王璐璐 史保中 孟曉峰

高血壓腦出血是一種高發(fā)于中老年人群的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，此病較高的致殘率及死亡率嚴(yán)重威脅老年患者生命健康，全球范圍內(nèi)逐年上升的患病率為心血管疾病治療帶來較大壓力[1]。高血壓腦出血后主要病理生理機(jī)制為：出血導(dǎo)致的血腫誘發(fā)中心神經(jīng)元急性損傷，持續(xù)血腫時(shí)血腫組織不斷釋放有害物質(zhì)，持續(xù)性損傷血腫周圍組織，最終誘發(fā)周圍水腫或組織缺血壞死等。持續(xù)存在的腦內(nèi)血腫是導(dǎo)致腦水腫持續(xù)進(jìn)展的主要誘因，理論上早期清除頗內(nèi)血腫是緩解血腫繼發(fā)性損傷、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的重要治療原則。目前內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療仍是高血壓腦出血的主要治療方向，但傳統(tǒng)的內(nèi)科治療難以滿足現(xiàn)代康復(fù)理念及患者對(duì)生存質(zhì)量的追求；開顱清除血腫在消除患者臨床癥狀之外可能造成患者預(yù)后不佳，近年來微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)逐漸開始應(yīng)用，該術(shù)式采用影像學(xué)方法精準(zhǔn)定位血腫，將體積較大的血腫溶解為小血腫，緩慢抽吸血腫，最后將全部血腫引流；該手術(shù)可有效清除患者顱內(nèi)血腫數(shù)量，且對(duì)周邊腦組織干擾少，較小的創(chuàng)傷有助于術(shù)后康復(fù)，從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[2，3]。本研究旨在探討微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)應(yīng)用于老年高血壓腦出血患者的效果，觀察患者神經(jīng)功能、TNF-α、IL-1β 水平變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016 年5 月～2019 年11 月我院重癥醫(yī)學(xué)外科收治的116 例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有原發(fā)性高血壓病史；符合《神經(jīng)病學(xué)》[4]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有相關(guān)手術(shù)治療指征；了解研究內(nèi)容并自愿加入研究；發(fā)病至接受治療時(shí)間≤48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有認(rèn)知障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者；血腫延伸至腦干或腦干出血者；并發(fā)顱腦外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤或重要臟器病變者；存在全身感染者；合并凝血功能障礙者。

將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各58例。對(duì)照組男34 例，女24 例；年齡56～80 歲，平均（68.38±6.22）歲；出血量30～88ml，平均（39.19 ±15.47）ml；血腫量21～80ml，平均（54.12±14.43）ml；出血部位：腦室23 例，基底核區(qū)16 例，腦葉14 例，丘腦5 例。觀察組男33 例，女25 例；年齡59～78 歲，平均（67.01±7.25）歲；出血量35～84ml，平均（37.53±16.75）ml；血腫量20～76ml，平均（56.05 ±14.59）ml；出血部位：腦葉12 例，丘腦6 例，腦室21 例，基底核區(qū)19 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)控制血糖及血壓，控制顱內(nèi)壓，預(yù)防感染，糾正酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，必要時(shí)給予吸氧。

對(duì)照組采用開顱骨窗血腫清除術(shù)：通過CT 定位血腫位置，對(duì)患者行全麻后氣管插管，常規(guī)消毒、鋪巾，仰臥位且保持患者頭顱偏向健側(cè)，在患者血腫對(duì)應(yīng)的額顳部作一個(gè)長5～6cm 的弧形切口，避開皮層重要血管及功能區(qū)，切開頭皮、帽狀腱膜，采用電鉆與銑刀造一個(gè)直徑約4cm 的骨窗，懸吊及固定硬腦膜，穿刺至血腫部位，抽取血腫組織，切開皮層分離直至血腫腔，生理鹽水反復(fù)清洗，雙極電凝處理出血點(diǎn)，止血后置引流管，復(fù)位顱骨并固定，逐層縫合。

觀察組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)：同樣利用CT定位血腫位置，將血腫最大層面的中心點(diǎn)設(shè)置為手術(shù)靶點(diǎn)，依據(jù)CT 結(jié)果測(cè)算穿刺深度并確定最佳穿刺路徑，標(biāo)記穿刺部位，局麻后切開穿刺部位頭皮2～3cm，采用錐顱裝置錐開顱骨及硬腦膜，引流管達(dá)到預(yù)定深度后進(jìn)行抽吸，若出現(xiàn)陳舊性血液表示穿刺成功，拔出針芯后以生理鹽水沖洗至灌洗液呈淡紅色，抽取30%～40%的血腫量，殘余血腫量>10ml時(shí)向引流管內(nèi)注入3 萬U 尿激酶與生理鹽水的等體積混合溶液，循環(huán)清洗病灶，固定引流管，包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后根據(jù)CT 復(fù)查結(jié)果決定是否再經(jīng)引流管注入尿激酶及沖洗次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)前及術(shù)后1 周抽取兩組患者空腹靜脈血5ml，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平；③根據(jù)患者的頭顱CT 檢查結(jié)果、神經(jīng)功能及生活自理能力綜合評(píng)價(jià)兩組患者治療效果：神經(jīng)功能恢復(fù)良好，CT 檢查結(jié)果顯示血腫完全清除，生活完全可自理為顯效；神經(jīng)功能基本恢復(fù)，CT 檢查結(jié)果顯示有少量血腫殘留，生活基本可自理為有效；嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，CT 檢查結(jié)果顯示血腫未清除，生活完全無法自理為無效；總有效率=有效率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（）

表1 兩組臨床療效比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6 水平比較與術(shù)前相比，術(shù)后1 周兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均顯著下降，且研究組術(shù)后1 周上述指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6 水平比較（）

2.3 兩組治療效果比較對(duì)照組患者顯效16 例，有效28 例，無效14 例，總有效率為75.86%；研究組患者顯效25 例，有效27 例，無效6 例，總有效率為89.66%。研究組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.866，P=0.049）。

3 討論

長期高血壓狀態(tài)可誘發(fā)高血壓腦出血，發(fā)病后的局部血腫可對(duì)原發(fā)性神經(jīng)造成壓迫損傷，嚴(yán)重時(shí)對(duì)患者重要臟器功能也會(huì)造成一定負(fù)面影響。美國心臟病及卒中協(xié)會(huì)指出血腫清除是挽救高血壓腦出血患者生命的一種重要方法，其中去骨瓣減壓術(shù)在降低昏迷、血腫量較大方面效果顯著；中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范則指出腦出血患者同側(cè)的腦溝、腦池模糊或消失，影像學(xué)檢查中線結(jié)構(gòu)偏移超過5mm，出現(xiàn)顳葉鉤回疝，或同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過一半可考慮緊急手術(shù)。目前權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)腦出血手術(shù)方式的選擇并不十分明確，但臨床已逐步開展微創(chuàng)手術(shù)，因此對(duì)微創(chuàng)抽洗術(shù)進(jìn)行研究勢(shì)在必行。

現(xiàn)階段高血壓腦出血的治療方式呈現(xiàn)多樣化，初期臨床推薦內(nèi)科保守治療，尤其是血腫較小、血腫比較穩(wěn)定的高齡患者通常選用保守支持治療方式，臨床主要治療重點(diǎn)在保持患者氣道通暢，控制血糖、血壓，平衡液體出入量，防止腦疝形成，但由于保守治療無法清除血腫，因此在降低顱內(nèi)壓、解除局部占位效應(yīng)方面意義不大。但對(duì)于急性期高血壓腦出血患者而言，手術(shù)仍是最佳選擇。手術(shù)方式的選擇主要取決于腦出血特點(diǎn)及患者個(gè)體化差異，幕上腦出血超過30ml 或幕下出血>10ml、血腫量大、血腫形態(tài)不規(guī)則的患者更加適用外科手術(shù)治療。臨床資料顯示，手術(shù)迅速緩解血腫所致占位效應(yīng)及毒素引發(fā)的腦水腫，且清除血腫可減少血腫降解產(chǎn)物帶來的二次損害，提升腦出血患者的存活率[5]。高血壓腦出血患者隨著年齡増長，其對(duì)手術(shù)打擊的承受力也越發(fā)下降。一項(xiàng)臨床研究顯示微創(chuàng)組與開顱手術(shù)組的結(jié)果比較中，小于45 歲的患者住院期間死亡率、術(shù)后再出血率、術(shù)后感染率及術(shù)后3月GOS 評(píng)分無顯著型差異，兩種手術(shù)在45 歲及以下人群中的安全性與有效性相當(dāng)；45～59歲患者中微創(chuàng)組術(shù)后再出血率及術(shù)后死亡率均高于開顱手術(shù)組，表明開顱手術(shù)可能對(duì)這部分人群更有益，而微創(chuàng)手術(shù)可能増加住院期間風(fēng)險(xiǎn)。年齡為60 歲及以上的患者中，不同手術(shù)方式下術(shù)后再出血率、感染率、住院期間死亡率無顯著性差異[2]。

本研究中對(duì)照組使用的為臨床較為廣泛應(yīng)用的開顱骨窗血腫清除術(shù)，該手術(shù)雖能有效清除血腫，但創(chuàng)傷較大，這主要是因?yàn)槭中g(shù)中的手術(shù)切口及骨窗較大，從而延長了手術(shù)時(shí)間，患者腦組織暴露時(shí)間、手術(shù)暴露面積相應(yīng)增加，整個(gè)手術(shù)操作及電凝止血等過程可能損傷更多的正常腦組織，術(shù)中平均出血量也隨之升高，這將意味著患者腦神經(jīng)和腦血管發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后康復(fù)效果受到影響。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)在清除血腫的同時(shí)可有效保護(hù)神經(jīng)功能，術(shù)中采用穿刺方式可有效減少人為創(chuàng)傷，及時(shí)解除血腫及壞死組織的壓迫，減少術(shù)中出血量，從而減少炎性因子的釋放，且局部麻醉下的操作有助于縮短手術(shù)時(shí)間，較短的手術(shù)時(shí)間可避免腦組織長時(shí)間、大面積暴露[6]；經(jīng)比較顯示，研究組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，提示微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)用時(shí)更短，患者術(shù)后恢復(fù)更快。臨床發(fā)現(xiàn)部分患者行血腫抽吸術(shù)后出現(xiàn)“腦減壓性損害”的癥狀。隨后關(guān)于血腫抽吸速度及容量方面臨床也進(jìn)行了相關(guān)研究，有學(xué)者認(rèn)為，過多、過快的抽除血腫不利于患者腦部健康，首次血腫抽吸達(dá)60%～70%時(shí)腦組織受壓可達(dá)到最有效的緩解[5]；血腫清除速度過快將會(huì)使得患者顱內(nèi)壓快速下降，局部腦組織發(fā)生牽拉、塌陷，隨后引起繼發(fā)性血腫，同時(shí)過多的抽出血腫可能導(dǎo)致血腫腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，誘發(fā)氣顱。故臨床在首次抽吸血腫時(shí)應(yīng)遵循適量、循序漸進(jìn)的原則，盡量溶解大血腫為小血腫后再行抽吸，由此可知，手術(shù)前準(zhǔn)確計(jì)算血腫量對(duì)治療方案的制定十分重要，術(shù)者根據(jù)制定好的方案在術(shù)中直接抽吸液態(tài)的血腫，對(duì)于半固態(tài)及固態(tài)的血腫，液化劑溶解半固態(tài)及固態(tài)血腫后再引流，井然有序的操作有助于保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1 周兩組患者血清TNF-α、IL-6 水平均顯著下降，且研究組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組；研究組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，分析其原因：微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)手術(shù)操作過程中可根據(jù)血腫性質(zhì)確定抽吸壓力，負(fù)壓范圍低于31.7kPa，安全性可靠；出血后數(shù)小時(shí)，液態(tài)出血相對(duì)較少，膠凍狀血凝僅靠單純抽取效果較差，可采取措施使血腫破碎之后予以吸除；手術(shù)期間初次穿刺吸除血腫量60%～70%，緩解腦受壓與顱內(nèi)壓更為迅速，剩余血腫可分次處理，從而防止顱內(nèi)壓波動(dòng)過大，中線復(fù)位過快發(fā)生意外。提示微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)應(yīng)用于老年高血壓腦出血患者后誘發(fā)的炎性反應(yīng)較輕，術(shù)后患者恢復(fù)的整體效果較好。