熊林杰 王旭耀 李文舉 付永娟

報道顯示，每年約500 萬人死于嚴(yán)重創(chuàng)傷，占全球總死亡人數(shù)的9%以上，且隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建筑事故、交通事故造成的嚴(yán)重多發(fā)傷后失血性休克（HS）發(fā)生率呈逐年攀升態(tài)勢，危及患者生命安全[1～3]。臨床針對嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者主要通過大量輸血治療，可有效補充機體損失血量，促進(jìn)組織灌注修復(fù)，穩(wěn)定機體血流動力學(xué)水平，但有研究指出，大量輸注紅細(xì)胞（Red blood cells，RBC）可致使機體凝血功能異常[4]，故需補充凝血因子、血小板、纖維蛋白原（FIB）等。冰凍血漿（Frozen plasma，F(xiàn)P）內(nèi)含原血漿全部成分，輸注一定比例的RBC、FP對嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者十分重要[5，6]，但應(yīng)用哪種比例（FP:RBC）輸血治療臨床效果更佳，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論?；诖?，本研究收集我院86 例嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者，旨在從血栓彈力圖（TEG）、凝血功能等方面對比不同F(xiàn)P、RBC 比例輸血的應(yīng)用情況，以期為臨床提供更全面的數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，收集我院2019年2 月～2022 年5 月收治的86 例嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者，按輸血方案不同分為A 組（n=43）和B 組（n=43）。其中A 組男26 例，女17 例；年齡24～53歲，平均（38.78±5.44）歲；創(chuàng)傷部位：11 例胸部，4 例骨盆，3 例四肢骨折，23 例腹部，2 例其他；失血量2 768～4 256ml，平 均（3 512.64±278.33）ml；病因：17 例交通傷，17 例高空墜落，7 例壓塌傷，2 例其他。B 組男24 例，女19 例；年齡23～51 歲，平均（37.40±5.56）歲；創(chuàng)傷部位：12 例胸部，4 例骨盆，4 例四肢骨折，22 例腹部，1 例其他；失血量2 724～4 279ml，平均（3 527.59±282.51）ml；病因：19 例交通傷，16 例高空墜落，5 例壓塌傷，3 例其他。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均為嚴(yán)重多發(fā)傷引發(fā)的HS；臨床資料完整；無血液病癥；患者家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：輸血前行相關(guān)治療者；嚴(yán)重惡性腫瘤者；嚴(yán)重感染性病癥者；凝血功能異常者；自身免疫性疾病及循環(huán)系統(tǒng)異常者；肺結(jié)核；過敏體質(zhì)者。

1.3 方法開放兩條靜脈通路，橈動脈穿刺置管，密切關(guān)注患者中心靜脈壓、心電圖等，依照損傷控制性復(fù)蘇原則，以復(fù)方氯化鈉溶液2 000ml（浙江茂源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021931）擴(kuò)容，維持收縮壓90mmHg，輸血前抽取靜脈血并檢測血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，并依照患者具體情況制定輸血對策，A 組接受FP:RBC 為1:1（1U RBC 匹 配100ml FP）輸 血，B 組 接 受FP:RBC 為1:2（2U RBC 匹配100ml FP）輸血，若患者PLT<50 ×109/L，則緊急申請10U 血小板輸注。

1.4 觀察指標(biāo)①兩組病死率；②兩組入住ICU 時長、住院時長；③兩組血液制品使用情況（FP、RBC、血小板）；④取靜脈血4ml 行TEG 檢查，并記錄兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標(biāo)[凝血因子反應(yīng)時間（R）、血凝塊最大強度（MA）、血細(xì)胞凝集塊形成時間（K）、血細(xì)胞凝集塊形成速率（α 角）]；⑤全自動血凝儀（日本，CA-1500）測定。兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標(biāo)[APTT、凝血酶時間（TT）、PT、FIB]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用表示，行t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病死率比較A 組死亡1 例，病死率為2.33%，B 組死亡3 例，病死率為6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.262，P=0.609）。

2.2 兩組入住ICU 時長、住院時長比較A 組入住ICU 時長、住院時長均較B 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組入住ICU 時長、住院時長比較（，d）

表1 兩組入住ICU 時長、住院時長比較（，d）

注：剔除死亡病例

2.3 兩組血液制品使用情況比較兩組RBC、血小板使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A組FP 使用量較B 組高（P<0.05），見表2。

表2 兩組血液制品使用情況比較（）

表2 兩組血液制品使用情況比較（）

注：剔除死亡病例

2.4 兩組TEG 指標(biāo)比較兩組輸血后6h、24h 的R、K 均較輸血前延長，α 角、MA 均較輸血前上升，且A 組R、K 較B 組長，α 角、MA 較B 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標(biāo)比較（）

表3 兩組輸血前、輸血后6h、24h TEG 指標(biāo)比較（）

注：剔除死亡病例；與同組輸血前比較，aP<0.05

2.5 兩組凝血指標(biāo)比較兩組輸血后6h、24h PT、APTT、TT 均較輸血前縮短，F(xiàn)IB 較輸血前上升，A組PT、APTT、TT 較B 組短，F(xiàn)IB 較B 組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標(biāo)比較（）

表4 兩組輸血前、輸血后6h、24h 凝血指標(biāo)比較（）

續(xù)表4

3 討論

當(dāng)機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織器官延續(xù)性、完整性被破壞，導(dǎo)致短期內(nèi)大量失血，加之外部創(chuàng)傷、內(nèi)部組織、器官出血，可引發(fā)HS，而患者遭受嚴(yán)重多發(fā)傷后難以及時獲得輸血、止血等治療，在運輸時，患者HS 可進(jìn)一步加重，故治療難度較大[8，9]。

及時補充機體損失血量是治療HS 的重要手段，既往有研究指出，創(chuàng)傷后HS 患者丟失血液成分為全血，初期需補充的血制品應(yīng)為全血[10]。短時間內(nèi)大量補充全血，亦存在一定風(fēng)險，可引發(fā)多種不良反應(yīng)，同時可導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫功能遭受抑制，不利于預(yù)后[11]。成分輸血的血制品各成分利用度高，且輸血相關(guān)感染性疾病傳播風(fēng)險低，在上世紀(jì)80 年代后期，其憑借多方面優(yōu)勢，已逐漸取代全血輸注，但臨床實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，部分成分輸血亦存在一定缺陷，多適用于擇期手術(shù)者。由于HS 患者本身凝血功能多已出現(xiàn)異常，在輸血過程中，大量輸注晶體液、人工膠體液易致稀釋性低凝，可進(jìn)一步加重機體凝血功能障礙，增加出血量及病死率。研究指出，F(xiàn)P 與RBC 等比例輸血是提高HS 患者生存率的獨立因素，補充新鮮FP 有助于改善機體膠體滲透壓，穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，糾正HS[12]。本研究中，A組入住ICU 時長、住院時長均較B 組短（P<0.05），可見，應(yīng)用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者更有助于縮短入住ICU 時長、住院時長。另外A 組病死率2.33%，與B 組6.98%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A 組僅1 例死亡，B 組3 例死亡，無差異原因可能與本研究病例較少有關(guān)。

機體凝血功能與出血間具有緊密關(guān)系，維持凝血功能正常為輸血治療的前提[13]。故準(zhǔn)確、及時評估嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者凝血功能，并制訂合理輸血方式，對成功搶救、改善患者預(yù)后十分重要。PT、APTT、TT、FIB 是臨床評估機體凝血功能及狀態(tài)常用指標(biāo)，測定其水平可反映機體凝血功能及狀態(tài)；TEG 是臨床評估機體血液凝集狀態(tài)的重要方式，其水平與常規(guī)凝血指標(biāo)關(guān)聯(lián)密切，聯(lián)合檢測具有互補作用[14]。本研究中，A 組輸血后R、K 較B 組長，α 角、MA、FIB 較B 組高，PT、APTT、TT 較B組短，F(xiàn)P 使用量較B 組高（P<0.05），說明雖然應(yīng)用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者會增加FP 使用量，但更有助于改善機體凝血功能，抑制血栓形成。作者分析認(rèn)為，這可能與FP 使用量增加、凝血因子補充充足有關(guān)。

綜上，應(yīng)用FP:RBC 為1:1 方案輸血治療嚴(yán)重多發(fā)傷后HS 患者可進(jìn)一步改善機體凝血功能，抑制血栓形成，縮短患者入住ICU 時長、住院時長，改善預(yù)后，值得臨床參考應(yīng)用。