詹朝土 Gerald T.Boitshepo

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起的并具有很強傳染性的肺部疾病。盡管大多數(shù)患者感染2019-nCoV后癥狀輕微或無癥狀，預后良好，但有少部分患者可發(fā)展為嚴重疾病，包括重型肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭，甚至死亡。早期準確地確定危重患者是非常必要的，因為已經(jīng)證明，在臨床狀況惡化后延遲48 小時轉移到ICU 對預后有重大影響[1]。CT 成像可早期發(fā)現(xiàn)COVID -19 肺部異常，這是一種非常有價值的診斷工具。在臨床診療中，盡早了解重型/危重型COVID-19 患者的胸部CT 影像表現(xiàn)，對患者的治療具有重大的指導意義。本研究主要回顧性分析總結了46 例重型/危重型COVID-19 患者的胸部高分辨率CT（HRCT）的表現(xiàn),為臨床診療提供一定的參考價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料作者參加中國援助非洲國家博茨瓦納醫(yī)療隊期間，收集受援醫(yī)院瑪麗娜公主醫(yī)院（Princess Marina Hospital）2021 年6 月3 日～2022 年3 月8 日住院的46 例COVID-19 并臨床分型為重型/危重型患者的臨床及高分辨率CT（HRCT）肺部影像資料（其中28 例僅行平掃檢查，18 例行平掃加增強檢查）。納入標準：所有患者均采集鼻咽/口咽分泌物，或氣管吸取分泌物標本行PCR 檢測2019-nCoV 核苷酸呈陽性，并符合國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（第8 版）》中臨床分型為重型或危重型[2]，并排除可能干擾CT 圖像分析的原有肺部病變的病例，如廣泛肺部破壞的慢性肺結核、塵肺、嚴重的慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病等。本研究收集的均為臨床診斷重型/危重型患者的第一次HRCT 檢查的肺部影像資料。

1.2 方法收集患者的基本臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、臨床癥狀、病史等。重點收集整理患者肺部的HRCT 圖像進行分析評估。CT 檢查技術：使用64 層螺旋CT 掃描儀（西門子SOMATOM Definition AS）進行掃描，患者仰臥位，最大吸氣后屏氣。掃描整個肺部，采集參數(shù)為：管電壓120kV，管電流為自動毫安，重建矩陣512×512，層厚0.6mm，高空間分辨率算法?；贔leischner 學會推薦的肺部放射學術語對患者的胸部CT 進行分類[3]，主要分為磨玻璃陰影、實變、磨玻璃伴實變混合陰影、網(wǎng)格狀或細網(wǎng)格狀改變、結節(jié)灶、血管增粗、胸膜下曲線影、支氣管擴張、肺動脈分支栓塞等；縱隔或肺門淋巴結腫大（以短軸直徑大于1.0cm 為標準）、胸腔積液和心包積液；并對這些病灶進行評估統(tǒng)計分析。參考以往關于病毒性肺炎CT 損傷分度，以肺段為單位將雙肺近似分為20 等份（其中左肺上葉尖后段及下葉前內基底段各等同于2 等份，左肺上葉上、下舌段各視為1 等份），病變每累及1 個肺段按5%估算，按照病變范圍占全肺面積<30%、30%～50%、>50%，將COVID-19 肺損傷范圍分為輕、中及重度[4]。同時還對病灶的分布進行評估，周圍分布為病灶位于胸膜下和裂周3～4cm 的范圍內，相當于2 行或3 行的次級肺小葉組成，而中央分布則由其余肺組成[5]。

由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生評估COVID-19患者胸部CT 圖像上肺部損傷的類型和程度。兩名醫(yī)生獨立審閱圖像，并最終達成一致，當診斷意見不一致時，交由第三名高年資放射科醫(yī)生裁定。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。年齡為非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示。肺部影像表現(xiàn)及臨床特征等分類變量描述為n 或%。

2 結果

2.1 臨床特征46 例重型/危重型COVID -19 患者，年齡25～89 歲，中位年齡63 歲。其中男性（29例，63.04%）、年齡>60 歲（30 例，65.22%）、伴有基礎疾病（33 例，71.74%）者占比較高。2 例患者在CT掃描前氣管插管，11 例患者在CT 檢查后需要有創(chuàng)機械通氣?；颊呷朐簳r及住院期間最常見的癥狀是呼吸困難?；颊呋镜呐R床數(shù)據(jù)特征見表1。

表1 46 例重型/危重型COVID-19 患者臨床特征

續(xù)表1

2.2 HRCT 肺部影像特征根據(jù)病毒性肺炎CT 肺損傷分度，46 例患者中輕度僅2 例，其余均為中、重度。肺部病變形態(tài)以實變加磨玻璃密度病灶混雜存在為主。病灶分布為雙肺、外周+中央受累，無單純外周或中央分布或僅單側分布。肺外受累主要為縱膈淋巴結腫大、一側或雙側胸腔積液、心包積液（均為少量）。46 例患者中18 例行平掃加增強檢查，發(fā)現(xiàn)肺動脈分支栓塞2 例。患者的HRCT 肺部影像特征見表2，HRCT 肺部影像見圖1～6。

表2 46 例重型/危重型COVID-19 患者肺部影像特征

圖1 重型/危重型COVID -19 患者肺部常見的實變伴磨玻璃密度病灶；其中B 圖還伴有結節(jié)灶（白箭頭處）及支氣管擴張（黑箭頭處）

圖2 網(wǎng)格狀改變（A圖方框處）；細網(wǎng)格狀改變（B圖圓圈處）

圖3 重型/危重型COVID -19 患者肺部血管擴張增粗（A、B圖箭頭處）

圖4 胸膜下曲線（A、B 圖箭頭處）

圖5 輕度支氣管擴張（A、B 圖箭頭處）

圖6 肺動脈分支栓塞（A、B 圖箭頭處）

3 討論

COVID-19 為急性呼吸道傳染病，與輕型/普通型COVID-19 患者相比，重型/危重型患者預后差，死亡率高[6，7]。已經(jīng)證明，在臨床狀況惡化后延遲48h 轉移到ICU 對預后有重大影響[1]，本研究觀察COVID-19 臨床和影像學特征，有助于加深對重癥/危重癥發(fā)病機制的認識，促進對其的臨床診斷和及時采取相應的治療。

本次回顧性總結分析中我們觀察到重型/危重型患者男性多于女性，這種差別可以通過先天的兩性差異來解釋，男性對感染的易感性更高[8]。46例中大部分為老年患者，大于60 歲為30 例，占比65.22%?；颊叽蠖喟橛谢A疾病，有33 例，占比71.7%，最常見的為糖尿病、高血壓、艾滋病、慢性腎衰等。艾滋病作為重型/危重型COVID-19 患者常見伴發(fā)的基礎病在其他文獻中尚未見到，可能與當?shù)匕滩「吒腥韭视嘘P，博茨瓦納有1/3 的成年人感染了HIV 病毒[9]。年齡較大或伴有基礎疾病等健康狀況較差的人群容易發(fā)展為重型/危重型，這可能與其免疫功能低下有關。呼吸困難是最常見的癥狀，有39 例，占比84.8%，這可能與重癥患者肺炎范圍較廣，導致呼吸交換量的明顯減少有關，其次是發(fā)熱，再者是咳嗽、乏力、胸悶、咽痛、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛等非特異性癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型/危重型COVID-19 患者肺損傷絕大部分為中、重度，這可能有助于我們早期識別重型/危重型患者。Ruch 等[10]報道，CT 肺部病變累及程度與入住ICU 有關，尤其是肺部體積累及程度>50%的患者。值得注意的是本組有2 例肺部損傷分度為輕度，但是臨床分型為重型，正如Gattinoni 等[11]報道，在COVID-19 中，肺損傷輕度的患者也可能發(fā)生嚴重的低氧血癥。重型/危重型患者中可能存在肺部損傷程度較低者。

磨玻璃樣密度陰影和實變是兩種常見的由肺泡異常引起的肺部疾病的表現(xiàn)形式。磨玻璃樣密度陰影為肺部模糊的陰影，無支氣管和血管被掩蓋，其形成是由于肺泡腔不完全被充填，間質輕度增厚；實變?yōu)榉闻菘諝獗灰后w樣物質完全取代。這兩種表現(xiàn)形式在所有的COVID-19 患者中均出現(xiàn)，可能與不同程度的肺泡損傷有關。單獨的磨玻璃樣陰影描述了肺泡不完全充盈，通常出現(xiàn)在疾病的早期和較輕階段，而實變則通常表示更嚴重的彌漫性肺泡損傷，導致肺泡腔被滲出物完全充填。實變和磨玻璃樣陰影聯(lián)合存在是不同階段肺泡損傷的標志[12]。

小葉間隔增厚及小葉內間質增厚也較常見，HRCT 上表現(xiàn)為網(wǎng)格狀或細網(wǎng)格狀[13，14]。有文獻報道，重型/危重型COVID-19 患者肺部的臨床病理學改變有肺水腫、肺泡透明膜形成、炎癥細胞浸潤的間質性肺炎、廣泛肺間質纖維化等[15]，CT 上網(wǎng)格狀或細網(wǎng)格狀可能反映了上述的病理改變。結節(jié)灶為直徑小于3cm 的局灶性、輪廓規(guī)則或不規(guī)則的實性或亞實性的肺部陰影。一般來說，結節(jié)灶是病毒性肺炎的一個特征[16]。有學者認為CT 上結節(jié)灶的出現(xiàn)是影像學上病程進展的一個標志[17]。這種結節(jié)灶病理上可能是局灶性機化性肺炎[18]。有學者認為亞段血管增粗擴張是2019-nCoV 引起的血管擴張充血，增加血供導致的，可能是促炎因子釋放的結果[19]。然而，目前還沒有明確的證據(jù)表明這一影像特征的實際作用。胸膜下曲線為距離胸膜下約1cm，與胸膜面大致平行的、細的曲線結構[3]。推測是一種伴有肺泡扁平和萎陷的早期纖維化，是可逆性早期病變。部分患者伴有不同程度的支氣管擴張、迂曲，推測可能是肺間質纖維化引起的牽拉性支氣管擴張。也有學者認為支氣管擴張伴有支氣管結構扭曲和胸腔積液，反映了疾病的嚴重程度以及病毒載量和毒力[20]。

本研究的46 例重型/危重型患者中18 例進行了CT 平掃加增強檢查，發(fā)現(xiàn)2 例患者有肺動脈分支栓塞，可以從幾個方面解釋肺動脈栓塞的形成：組織病理學上小血管嚴重充血，血管壁增厚、管腔狹窄和閉塞，管腔中存在微血栓形成[15]，這可能與嚴重的炎癥反應有關，血管受累導致血栓形成；從生物化學角度來看，多項研究表明，新型冠狀病毒肺炎患者往往具有較高的D-二聚體、纖維蛋白原和纖維蛋白降解產物水平[21，22]；另外重癥患者往往需要臥床休息，也增加了血栓形成的風險。因此在臨床診療中需要注意有肺動脈栓塞形成的風險。

文獻報道，早期、輕型的COVID-19 患者胸部病灶主要以肺外周分布為主[23]，而本次46 例重型/危重型患者基本是雙肺分布，并且都是以外周+中央分布為主，這些發(fā)現(xiàn)可能與隨著炎癥程度的加重，肺部受累程度逐漸增加有關，并可被視為疾病進展的標志。

重型/危重型胸部肺外受累包括縱隔淋巴結為輕中度腫大，胸腔積液、心包積液均為少量積液，這些肺外病變可能提示炎癥的進展。Sardanelli 等[24]報道，淋巴結腫大被認為可能是預后更差的一種預測因子。

本研究的局限性：本次研究初步總結重型/危重型COVID-19 重癥期的肺部HRCT 表現(xiàn)。這些患者處于重癥期，本身免疫力較弱，可伴有細菌性肺炎等重疊感染性肺炎的可能性，從而影響了對COVID-19 的肺部表現(xiàn)的分析；另外也未總結治療后隨訪影像學轉歸的表現(xiàn)；亦未與輕型患者行對照分析總結。需要對更多患者進行進一步研究，尤其是重型/危重型患者。

總之，在這項研究中，我們發(fā)現(xiàn)重型/危重型COVID-19 患者大都伴有基礎病，以老年人為主。呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀較常見。肺部CT 表現(xiàn)為實變及磨玻璃密度陰影混合存在為主，可伴有網(wǎng)格狀或細網(wǎng)格狀改變、結節(jié)灶、血管增粗、胸膜下曲線影、支氣管擴張、肺動脈分支栓塞。絕大部分患者肺損傷程度達到中、重度，需注意有少量患者肺損傷可為輕度。胸部肺外受累包括縱隔淋巴結腫大、胸腔積液以及心包積液相對不是特別常見。胸部CT 在該病的診斷和疾病嚴重程度評估中起著重要作用。