袁茜寧 董怡晨 卿玲玲 趙瑾 楊曉萍

IgA 腎病（Immunoglobulin A nephropathy，IgAN）是指腎小球系膜區(qū)以IgA 或IgA 沉積為主，主要依靠腎活檢確診的腎小球疾病，在我國腎小球疾病中最為常見，是終末期腎臟?。‥nd stage kidney diseases，ESKD）的重要病因。相關(guān)研究表明，老年、男性、高水平蛋白尿、高血壓、高脂血癥、較低的腎 小球 濾 過 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）[1]以及嚴(yán)重的腎臟病理損害[2]等已成為IgAN 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)有了很大調(diào)整，故高尿酸血癥的發(fā)病率也不斷升高，也有研究證實(shí)，尿酸水平可能與IgAN 的進(jìn)展呈正相關(guān)[3]。IgAN 的重要標(biāo)志是24h 尿蛋白定量，本研究旨在對不同蛋白尿水平的IgAN 患者進(jìn)行臨床與病理資料的分析，進(jìn)而探討高尿酸血癥與IgAN 患者臨床、病理特征間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010 年1 月～2021 年12月腎活檢診斷為IgAN 的患者204 例為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤16 歲者；②腫瘤相關(guān)性腎?。虎垡腋蜗嚓P(guān)性腎炎患者；④其他繼發(fā)性IgAN（紫癜性腎炎、慢性肝病腎損害、狼瘡性腎炎等）；⑤臨床資料缺失較多患者。本研究已通過石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組方法根據(jù)血尿酸水平將腎活檢診斷為IgA腎病的204例患者分為尿酸正常組與高尿酸血癥組。分析兩組患者之間臨床、病理特征的差異。高尿酸血癥定義：男性空腹血尿酸水平>420μmol/L，女性空腹血尿酸水平>360μmol/L。依據(jù)24h 尿蛋白定量分為24h 尿蛋白定量<1g、24h 尿蛋白定量≥1g兩組。

1.3 觀察指標(biāo)①社會人口學(xué)相關(guān)資料：包括性別、年齡、民族、吸煙史、腎病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、血尿史、發(fā)病誘因（上呼吸道感染、腹瀉、腰痛等）等。②臨床資料: 收集患者腎活檢住院期間的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）等指標(biāo)，測定空腹血糖（GLU）、血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血清甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、血清尿酸（UA）、血清IgA、血清IgG、血清IgM、C3、24h 尿蛋白定量等指標(biāo)。采用CKD-EPI 公式估算eGFR。③腎臟病理資料：腎活檢組織標(biāo)本經(jīng)常規(guī)處理，行免疫熒光、光鏡和電鏡檢查，應(yīng)用直接免疫熒光法檢測免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。石蠟切片采用 HE Masson PASM 染色。光鏡標(biāo)本參考牛津分級進(jìn)行病理分級。IgAN 牛津分型標(biāo)準(zhǔn)：①系膜細(xì)胞增生（M0/1）：系膜增殖積分<0.5 為M0，系膜增殖積分>0.5 為M1；②內(nèi)皮細(xì)胞增生（E0/1）：E0 為無，E1為有；③節(jié)段性硬化或粘連（S0/1）：S0 為無，S1 為有；④腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化（T0/1/2）：≤25%為T0，26%～50%為T1，>50%為T2；⑤細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體（C0/1/2）：無新月體為C0，<25%為C1，>25%為C2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，多重比較采用Bonferroni 校正。采用 Pearson 法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較2010 年1 月1 日～2021年12 月30 日于我院行腎活檢患者共835 例，檢出原發(fā)性IgAN 患者249 例，占同期全體腎活檢的29.8%。本研究結(jié)合排除標(biāo)準(zhǔn)后共納入原發(fā)性IgAN患者204 例，占全體腎活檢人數(shù)的24.43%。其中男93 例，占45.6%，女111 例，占54.4%，男女比例為0.84:1，漢族195 例（95.59%）。其中高尿酸血癥組76 例（37.25%），尿酸正常組128 例（62.75%）。在IgAN 患者中，與尿酸正常組相比，高尿酸血癥組男性較多，SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC、血清IgG、尿蛋白定量均較高，有發(fā)病誘因者較少，eGFR 較低，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者腎臟病理情況比較兩組在系膜細(xì)胞增生和腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在內(nèi)皮細(xì)胞增生、節(jié)段性硬化或粘連、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組病理分型分布情況比較[n（%）]

2.3 UA 水平與各臨床指標(biāo)相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，UA 水平與SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC、24h 尿蛋白定量呈正相關(guān)；與eGFR、血清IgG 水平呈負(fù)相關(guān)，與Hb、ALB、TP、血清IgM、血清IgA、血清C3 無相關(guān)性，見表3。

表3 UA 水平與不同臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 不同蛋白尿水平患者臨床資料的比較

2.4.1 24h 尿蛋白定量<1g 者共115 例，高尿酸血癥及尿酸正?；颊叻謩e為37 例（32.17%）、78 例（67.83%），與尿酸正常組相比，高尿酸血癥組男性居多，SBP、MAP、Scr、BUN、TG 均較高，eGFR 較低，系膜細(xì)胞增生MI 分型較多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 24h 尿蛋白定量<1g 患者的臨床資料比較

續(xù)表4

2.4.2 24h 尿蛋白定量≥1g 患者共89 例，高尿酸血癥及尿酸正?；颊叻謩e為39 例（43.82%）、50 例（56.18%），與尿酸正常患者相比，高尿酸血癥患者男性居多，SBP、DBP、MAP、GLU、Scr、BUN、TG、TC 均較高，eGFR 較低，腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化程度較重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 24h 尿蛋白定量≥1g 患者的臨床資料比較

續(xù)表5

3 討論

IgAN 是全球最常見的腎小球腎炎，臨床及病理表現(xiàn)多種多樣，各個(gè)地區(qū)受地理環(huán)境影響患病率有所不同，尤其以亞洲人群最為常見，我國IgAN占所有腎小球疾病的32%～54%，大約20%～40%的患者在疾病發(fā)生20 年之后進(jìn)展至終未期腎臟?。‥SKD）[4]。隨著人們經(jīng)濟(jì)狀況的改善、文化水平的提高以及生活方式的改變，近年來高尿酸血癥越來越引起人們的重視，也被認(rèn)為是IgAN 常見的并發(fā)癥。UA 由體內(nèi)嘌呤類物質(zhì)代謝產(chǎn)生，血液中的UA 水平是由UA 生成和排泄之間的平衡來維持，而腎臟是UA 排泄極為重要的器官，約2/3 的UA最終經(jīng)由腎臟排出體外[5]。我國高尿酸血癥的發(fā)病率約為13.3%[6]，呂天洋等[7]報(bào)道顯示IgAN 患者UA 升高的發(fā)生率為36.54%，與本研究的37.25%接近，均明顯高于普通人群。

本研究結(jié)果提示，高尿酸血癥患者中男性明顯居多（P<0.001），通過將尿蛋白定量進(jìn)行分層分析仍顯示男性多于女性（P<0.05），這可能與雌激素影響UA 代謝有關(guān)[5]，雌激素可抑制黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)、維持脂質(zhì)代謝穩(wěn)定以減少UA 的生成，還影響UA重吸收相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而導(dǎo)致尿酸的排泄增加[8]。

本研究中，高尿酸血癥組SBP、DBP、MAP 均高于尿酸正常組，且Pearson 相關(guān)分析提示上述指標(biāo)均與UA 水平呈正相關(guān)，因?yàn)閁A 可通過引起氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致動脈粥樣硬化，進(jìn)而引起高血壓[9]。UA 也可刺激多種促炎因子的合成，如血管緊張素Ⅱ、CRP、IL-6、IL-8 等，引起血管病理生理學(xué)改變導(dǎo)致高血壓。UA 還可通過抑制一氧化氮的生成、胰島素抵抗、激活RAAS 系統(tǒng)、影響腸道菌群引起高血壓[10]。由此可認(rèn)為UA 在一定程度上通過影響血壓從而影響IgAN 患者的預(yù)后。

Chu 等[11]研究認(rèn)為高尿酸血癥與TG 的相關(guān)性高于TC，與本研究結(jié)果一致，高尿酸血癥組患者的TG、TC 均高于尿酸正常組，且與TG、TC 呈正相關(guān)，故尿酸與血脂代謝相關(guān)性較為密切，IgAN 患者應(yīng)控制尿酸及血脂水平。此外，本研究結(jié)果顯示高尿酸血癥組有較高的Scr、BUN、24h 尿蛋白定量，eGFR 降低，提示高尿酸血癥組患者的腎功能損害更為嚴(yán)重，故IgAN 患者更應(yīng)積極控制UA 水平。

另外，高尿酸血癥組患者GLU 高于尿酸正常組，有研究證實(shí)高尿酸血癥人群易伴發(fā)糖脂代謝紊亂，UA 水平升高是發(fā)生2 型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，本研究通過對不同蛋白尿水平的IgAN 患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)24h 尿蛋白定量≥1g 的高尿酸血癥患者GLU 血糖高于尿酸正常組，李蓉蓉等[13]研究發(fā)現(xiàn)隨著蛋白尿的增加，代謝綜合征的發(fā)病率呈上升趨勢，且餐后血糖升高是產(chǎn)生大量蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此我們認(rèn)為，UA 可通過影響血糖水平進(jìn)而對IgAN 患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，但本研究未收集餐后血糖水平，因此需要更全面的研究證實(shí)這一觀點(diǎn)。

有研究認(rèn)為血清IgG 較高的IgAN 患者的生存率顯著高于IgG 較低患者[14]，Liu 等[15]認(rèn)為低血清IgG 水平提示IgAN 的預(yù)后不良，本研究提示血清IgG 水平與UA 水平呈負(fù)相關(guān)，具體原因尚不清楚，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

大多相關(guān)研究顯示高尿酸血癥主要與腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化程度相關(guān)[16]，與本研究結(jié)論一致。另外，本研究結(jié)果提示高尿酸血癥組患者系膜細(xì)胞增生比例較尿酸正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與劉揚(yáng)等[17]的結(jié)論一致，但其納入人群為兒童，尚未發(fā)現(xiàn)成人高尿酸血癥與系膜細(xì)胞增生程度相關(guān)。

蛋白尿是影響IgAN 患者預(yù)后的重要因素之一，也是疾病進(jìn)展的最直接指標(biāo)。本研究將研究對象分為24h 尿蛋白定量<1g 和24h 尿蛋白定量≥1g 兩個(gè)亞組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)后者高尿酸血癥的發(fā)生率（43.82%）高于前者（32.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在24h 尿蛋白定量<1g 患者病理指標(biāo)中，系膜細(xì)胞增生較多，提示對于這部分患者UA主要參與系膜細(xì)胞增生；在24h 尿蛋白定量≥1g 組病理指標(biāo)方面，腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化程度較重，提示對于這部分患者而言，UA 主要參與腎小管萎縮或者腎間質(zhì)纖維化。

綜上，IgAN 患者的UA 水平與性別、血壓、糖脂代謝、腎功能以及腎臟病理改變等具有一定的相關(guān)性，高尿酸血癥組血壓、糖脂代謝、腎功能、腎臟病理方面均較尿酸正常組差，提示高尿酸血癥可能與IgAN 疾病進(jìn)展、不良預(yù)后相關(guān)，因此，高度重視高尿酸血癥帶來的危害是非常必要的，以及積極控制患者血糖、血脂、血壓，在某種程度上或許能夠減少蛋白尿，延緩IgAN 的進(jìn)展，從而有助于改善其預(yù)后。