黃旭明 鄭康杰 紀(jì)斌 溫文川 陳楚昂

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是世界范圍內(nèi)常見的消化系惡性腫瘤之一，全球每年有近60 萬患者死于該病，嚴(yán)重威脅人類的生命安全[1]。我國HCC 發(fā)病率高于世界平均水平，有報道指出[2]，全世界每年HCC 發(fā)病約130 萬例，其中我國患者占53.5%。由于HCC 預(yù)后較差，早期診斷和治療對提高臨床治療效果、延長患者生存時間至關(guān)重要。然而，臨床中大部分HCC 患者確診時已處于中、晚期，這也是HCC 死亡率高的重要原因。甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）是診斷HCC 的首選血清標(biāo)志物，HCC 患者血清AFP 濃度可達(dá)正常人的數(shù)十倍。但臨床研究顯示，實驗室檢測AFP 診斷HCC 的敏感度和特異性不理想，有30%～40%的HCC 患者顯示AFP 陰性[3]。近年來，異常凝血酶原復(fù)合物（Protein induced by vitamin K antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）在HCC 患者中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，被認(rèn)為可彌補(bǔ)AFP 在臨床診治中的不足[4]。本研究選擇我院收治的120 例HCC 患者為研究對象，探討PIVKA-Ⅱ?qū)FP 陰性HCC 患者的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1 月～2021 年6 月我院連續(xù)收治的120 例HCC 患者為研究對象，其中男91 例，女29 例；年齡37～81 歲，平均（59.93±11.62）歲；巴塞羅那分期（Barcelona clinic liver cancer staging classification，BCLC）：A 期42 例，B 期60 例，C期18 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 等影像學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查確診為HCC；②符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[5]；③臨床資料齊全；④對治療方式、注意事項知情同意；⑤依從性良好，可配合門診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②近期服用維生素K 或維生素K 拮抗劑者；③因病情變化、出現(xiàn)強(qiáng)烈抵抗情緒等原因脫落者；④合并全身性急、慢性感染者；⑤存在凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重不全等手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5ml，以促凝管收集。在3 500r/min 的條件下離心處理5min，用另一個微型離心管留取血清，于-80℃冰箱內(nèi)保存待測。采用化學(xué)發(fā)光法檢測PIVKA-Ⅱ，檢測儀器為日本富士瑞必歐株式會社的Lumipulse G1200 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套PIVKA-Ⅱ檢測試劑盒，定標(biāo)、質(zhì)控以及檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求操作。AFP 的檢測采用瑞士羅氏公司的Roche Cobas e601 電化學(xué)發(fā)光儀及其配套AFP 檢測試劑盒，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，且檢測過程嚴(yán)格按照實驗室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 治療方法 所有患者均接受肝動脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療。進(jìn)行術(shù)前常規(guī)評估和準(zhǔn)備，采用Seldingers法經(jīng)股動脈穿刺插管造影，觀察腫瘤情況及門靜脈充盈程度。將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血靶動脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣染徛⑷?-氟尿嘧啶0.5～1.0g、表柔比星20～40mg/m2、奧沙利鉑50～150mg/m2、超液態(tài)碘化油乳劑5～25ml。藥物用量由腫瘤大小決定，必要時可應(yīng)用吸收性明膠海綿顆?；蛭⑶蛩ㄈ[瘤供血血管。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)AFP 檢測結(jié)果，將AFP ≤20ng/ml 的HCC 患者設(shè)為AFP 陰性組，AFP>20 ng/ml 的HCC 患者設(shè)為AFP 陽性組。比較兩組患者年齡、性別、Child-Pugh 分級、BCLC 分期、分化程度、腫瘤大小以及腫瘤數(shù)目等基本臨床特征。②比較兩組患者治療前、治療后3 個月血清AFP、PIVKA-Ⅱ的表達(dá)水平，并分析AFP 和PIVKA-Ⅱ表達(dá)的相關(guān)性。③治療后3 個月，分析AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)山M患者近期療效的評估價值。采用WHO 改良的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者近期療效進(jìn)行判定[6]：應(yīng)用動態(tài)MRI 增強(qiáng)掃描進(jìn)行復(fù)查，所有目標(biāo)病灶均消失判定為完全緩解（CR）；目標(biāo)病灶直徑縮小幅度超過30%判定為部分緩解（PR）；目標(biāo)病灶直徑增加超過20%或出現(xiàn)新病灶判定為進(jìn)展（PD）；療效處于PR 和PD 之間為穩(wěn)定（SD）。治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布者以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；AFP 和PIVKA-Ⅱ表達(dá)的相關(guān)性采用Pearson檢驗；繪制AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)山M患者近期療效的受試者工作特性曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC）；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HCC 患者基本臨床特征比較根據(jù)AFP檢測結(jié)果，AFP 陰性組42 例，AFP 陽性組78 例。兩組患者年齡、性別、Child-Pugh 分級、BCLC 分期、分化程度、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目及PIVKA-Ⅱ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組HCC 患者基本臨床特征比較

2.2 治療前后兩組患者AFP、PIVKA-Ⅱ水平比較組內(nèi)治療前后比較結(jié)果顯示，AFP 陰性組治療3個月后AFP 水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而PIVKA-Ⅱ水平明顯降低（P<0.05）；AFP 陽性組治療3 個月后與治療前比較，AFP、PIVKA-Ⅱ水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

治療后兩組間比較結(jié)果顯示，AFP 陽性組AFP水平顯著高于AFP 陰性組（P<0.05），而兩組PIVKA -Ⅱ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 治療后兩組患者AFP、PIVKA-Ⅱ水平比較

2.3 AFP 和PIVKA-Ⅱ表達(dá)的相關(guān)性分析Pearson分析顯示，治療前、治療后3 個月AFP 與PIVKA -Ⅱ表達(dá)均無明顯相關(guān)性（r=-0.133、-0.104，P>0.05）。

2.4 兩組患者療效比較治療后3 個月，AFP 陰性組中CR 0 例，PR 17 例，SD 16 例，PD 9 例，治療有效率為40.5%（17/42），疾病控制率為78.6%（33/42）；AFP 陽性組中CR 0 例，PR 27 例，SD 31 例，PD 20例，治療有效率為34.6%（27/78），疾病控制率為74.4%（58/78）；兩組患者治療有效率、疾病控制率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)山M患者近期療效的評估價值繪制兩組患者近期療效為CR+PR 的AFP、PIVKA-ⅡROC 曲線（見圖1、2）。結(jié)果顯示，AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)FP 陽性組近期療效具有顯著的評估價值（P<0.05）；AFP 對AFP 陰性組近期療效無顯著的評估價值（P>0.05），但PIVKA-Ⅱ?qū)FP 陰性組近期療效具有較高的評估價值（P<0.05）。見表3。

表3 AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)山M患者近期療效的評估價值

圖1 AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)FP 陰性組近期療效評估價值的ROC 曲線

圖2 AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)FP 陽性組近期療效評估價值的ROC 曲線

3 討論

AFP 是一種主要由胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊合成的糖蛋白，通常在胎兒血液循環(huán)中濃度較高，在出生后2 周～3 個月時AFP 幾乎被白蛋白代替，因此在健康人群血清中難以檢出。原發(fā)性肝癌細(xì)胞屬于未分化的肝細(xì)胞，可分泌大量AFP，可以保護(hù)癌細(xì)胞逃避免疫系統(tǒng)，該特征為臨床診斷肝癌提供了有利條件。自上世紀(jì)70 年代開始，AFP 被用于肝癌的臨床診斷，被認(rèn)為是最早的、應(yīng)用最廣泛的肝癌血清腫瘤標(biāo)志物，也是目前HCC 最常用的腫瘤標(biāo)志物之一[7]。有研究指出[8]，在肝癌出現(xiàn)相關(guān)癥狀之前8 個月，患者血清AFP 水平已明顯升高，可以作為肝癌的早期預(yù)警指標(biāo)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分HCC 患者由于AFP 基因失活導(dǎo)致AFP 分泌較少，造成最終檢查結(jié)果呈AFP 陰性[9，10]。付彪等[11]研究指出，單一應(yīng)用AFP 診斷原發(fā)性肝癌的敏感度為85.10%，特異性為63.89%，認(rèn)為血清AFP 低表達(dá)是導(dǎo)致診斷結(jié)果假陰性率高的主要原因。

近年來，關(guān)于AFP 陰性肝癌的相關(guān)研究較多。有報道指出[12]，AFP 陰性HCC 患者腫瘤直徑較小，且多為單發(fā)結(jié)節(jié)，與AFP 陽性HCC 患者相比，高分化患者占比較高。也有學(xué)者認(rèn)為AFP 陰性HCC 患者和AFP 陽性患者相比具有病灶直徑小、分化程度高、預(yù)后更佳等特點[13]。但本研究結(jié)果顯示，AFP陰性組和AFP 陽性組年齡、性別、Child-Pugh 分級、BCLC 分期、分化程度、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能是由于病例樣本納入不同導(dǎo)致。很顯然，血清AFP 水平對于AFP陰性HCC 患者的診斷無明顯意義，因此探索AFP陰性HCC 的腫瘤標(biāo)記物成為研究熱點。目前，高爾基體蛋白73[14]、血清鐵蛋白[15]、腺苷酸環(huán)化酶相關(guān)蛋白2[16]等物質(zhì)被證實對AFP 陰性HCC 具有良好的診斷效能。PIVKA-Ⅱ為HCC 診斷的重要分子標(biāo)志物，已有諸多研究證實PIVKA-Ⅱ與AFP 聯(lián)合檢測可以顯著提高HCC 診斷準(zhǔn)確度，減少假陰性的發(fā)生[17，18]。臨床研究證明[19]，HCC 患者經(jīng)腫瘤切除或者放化療消退后血清PIVKA-Ⅱ顯著下降，甚至降至正常范圍，說明PIVKA-Ⅱ是HCC 細(xì)胞自身產(chǎn)物。

在本研究中，治療前和治療后3 個月，兩組患者PIVKA-Ⅱ水平組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且PIVKA-Ⅱ表達(dá)水平與AFP 無明顯相關(guān)性（P>0.05）。這是因為PIVKA-Ⅱ與AFP 產(chǎn)生的機(jī)制不同，同時也說明無論是AFP 陰性或AFP 陽性HCC 患者，PIVKA-Ⅱ均具有高表達(dá)，這一結(jié)論提示PIVKA-Ⅱ可以作為AFP 陰性HCC 的有效診斷指標(biāo)。另外，通過繪制AFP、PIVKA-Ⅱ?qū)山M患者近期療效的ROC 曲線分析顯示，二者對AFP 陽性HCC 近期療效的評估價值顯著（P<0.05），而AFP陰性組中，僅PIVKA-Ⅱ?qū)颊呓诏熜гu估價值較高（P<0.05）。上述研究結(jié)果說明PIVKA-Ⅱ在AFP 陰性HCC 患者的診斷和預(yù)后評估方面具有良好的應(yīng)用價值。

但本研究存在一定的不足：病例納入量較少，且為單中心研究，該結(jié)論可能存在地域性差異和統(tǒng)計學(xué)誤差；其次，AFP 具有潛在的生物學(xué)活性，關(guān)于AFP 陰性和AFP 陽性HCC 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后需要繼續(xù)深入研究；再次，未深入比較不同臨床特征（年齡、性別、病理分期、腫瘤大小等）AFP 陰性HCC 患者之間的PIVKA-Ⅱ水平。因此，在本研究基礎(chǔ)上，后續(xù)將進(jìn)一步深入研究。