陳深泉 吳保忠 楊帝寬 梁燦煌 林澤森 黃健 胡鳳勤

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，青壯年多發(fā)，具有結(jié)石量大且分布無規(guī)律的特點(diǎn)，取石較為困難，手術(shù)時(shí)若操作不當(dāng)容易加大感染風(fēng)險(xiǎn)而引起腎臟損害[1，2]。近年來，隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡及可視穿刺經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用有效地解決了該類患者的碎石取石難題。本研究回顧性分析我院采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料，以評(píng)估其安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年10 月～2022 年5 月我科收治的80 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，排除BMI 超過40kg/m2的重度肥胖、內(nèi)科疾病未控制及存在出血疾病的患者。按手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組采用可視穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石治療，對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）治療。觀察組男23 例，女17 例；年齡19～78 歲，平均（51.13±2.59）歲；其中鑄型結(jié)石10例，局限腎盞憩室結(jié)石18 例，無積水腎盞多發(fā)結(jié)石12 例；結(jié)石位于左側(cè)19 例，右側(cè)21 例；結(jié)石平均直徑（3.92±1.59）cm。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡20～80 歲，平均（50.17±2.54）歲；其中鑄型結(jié)石13 例，局限腎盞憩室結(jié)石16 例，無積水腎盞多發(fā)結(jié)石11 例；結(jié)石位于左側(cè)22 例，右側(cè)18 例；結(jié)石平均直徑（3.57±1.83）cm。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石類型、結(jié)石大小等基本特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 可視經(jīng)皮腎鏡穿刺系統(tǒng)（德國鉑立PD-PN-1008），一次性電子輸尿管軟鏡（安徽斑馬XFGC-FU-L），科醫(yī)人鈥激光（以色列YZB/USA429-24），醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)（江西醫(yī)維特IVTIS01-A），負(fù)壓微創(chuàng)擴(kuò)張引流套件（江蘇耀華YH30-205-16）。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組患者全麻后先予輸尿管逆行外支架置入，留置尿管固定外支架。改俯臥位，選取范圍約在肩胛線與腋后線之間第11 肋上緣呼氣末或第12 肋上緣、肋尖處，結(jié)合超聲定位選定穿刺部位，予4.8F 可視穿刺經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行穿刺，穿刺通道加壓注水，邊進(jìn)針邊通過顯示器觀察進(jìn)針路徑，直至見到腎結(jié)石或集合系統(tǒng)黏膜后退出針芯，連接好套件，置入200μm 鈥激光光纖粉末化碎石。如果結(jié)石負(fù)荷較大，可以選擇通過針鞘，留置擴(kuò)張導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至16F 負(fù)壓通道，換用腎鏡進(jìn)行碎石。鏡下尋找無結(jié)石殘留后行術(shù)中C 臂檢查，結(jié)石已清除則留置雙J 管及腎造瘺管；如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，穿刺通道難以取石，則根據(jù)具體情況改為截石斜仰臥位，選用輸尿管軟鏡結(jié)合醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)進(jìn)行碎石處理，必要時(shí)上下雙鏡聯(lián)合取石。取出結(jié)石常規(guī)行結(jié)石成分分析。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、腎功能，并拔除尿管，術(shù)后第3 天復(fù)查KUB，無腎造瘺管患者可出院，有留置腎造瘺管患者術(shù)后第7 天拔除，觀察1 天后出院。所有患者2～4 周后門診拔除雙J 管。

對(duì)照組采用超聲定位下微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，取石通道選擇16F 或18F 負(fù)壓通道，術(shù)中應(yīng)將腎鏡/輸尿管鏡探查的結(jié)石全部清除后留置腎造瘺管及雙J 管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2 天、第3 天及其余處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）及血肌酐（Scr）水平，結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后Hb、血Scr 及住院天數(shù)分別采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較觀察組患者均一期成功建立經(jīng)皮通道并聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后復(fù)查3 例患者有較大結(jié)石殘留，行體外碎石輔助治療，并結(jié)合排石藥物、多喝水等方式自然排石，回院拔管時(shí)復(fù)查，2 例結(jié)石已排凈，1 例小結(jié)石殘留，無梗阻，未予進(jìn)一步處理。對(duì)照組患者中31 例一期順利行mPCNL，9 例由于術(shù)中出血明顯中止手術(shù)，7 例保守治療后出血停止，2 例行介入栓塞后止血。復(fù)查9 例有較大結(jié)石殘留，4 例術(shù)后7 天行二期mPCNL，5 例出院前行體外碎石治療，回院拔管時(shí)發(fā)現(xiàn)仍有4 例患者結(jié)石殘留，考慮無明顯梗阻風(fēng)險(xiǎn)未予進(jìn)一步處理。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中出血量、住院時(shí)間、一期清石率及結(jié)石總清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（）

表1 兩組患者手術(shù)效果比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)前后Hb、Scr 水平比較手術(shù)前后觀察組Hb、Scr 及對(duì)照組Scr 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組手術(shù)前后Hb 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)前Hb、Scr及術(shù)后Scr 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后Hb 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Hb、Scr 水平比較（）

表2 兩組患者手術(shù)前后Hb、Scr 水平比較（）

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較對(duì)照組2 例患者由于高位穿刺入路，引起胸膜損傷，胸腔抽氣后愈合；1 例腎后結(jié)腸損傷，留置腎造瘺管兩周后逐漸退管至愈合；高熱2 例；術(shù)后復(fù)查Hb 下降明顯需要輸血患者4 例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）。觀察組所有患者無胸腹腔臟器損傷、出血性休克及感染休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后出現(xiàn)高熱5 例，予加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.157，P=0.031）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石常指腎盞憩室結(jié)石、無積水局限腎盞結(jié)石、功能性獨(dú)腎、畸形結(jié)構(gòu)腎盞結(jié)石等。由于復(fù)雜性腎結(jié)石解剖的特殊性，臨床治療較為棘手，目前治療方法以微創(chuàng)為主，如體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但常規(guī)單一的取石方式治療復(fù)雜性腎結(jié)石有一定難度，如體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后結(jié)石碎片不易排出，往往會(huì)增加術(shù)后感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡處理腎結(jié)石存在創(chuàng)傷大、失血量多及手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)[3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是目前治療腎盂腎盞結(jié)石、無積水腎盞結(jié)石的主要方法之一，理論上可處理各個(gè)位置的腎盞憩室結(jié)石，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷明顯小于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，尤其對(duì)于腹側(cè)憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[4]。但過于復(fù)雜的下盞結(jié)石和難以尋找的腎盞憩室是導(dǎo)致輸尿管軟鏡碎石手術(shù)失敗的主要原因，相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，輸尿管軟鏡取石和碎石效率低，有報(bào)道其清石率為17%～73%[5]，且結(jié)石負(fù)荷>2cm、手術(shù)時(shí)間加長、腎盂內(nèi)壓增高、出血影響術(shù)野等原因均大大降低取石效率。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，但穿刺及擴(kuò)張過程可能損傷鄰近器官，或者導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟出血，尤其是對(duì)于腎上盞憩室結(jié)石，肺、胸膜、肝脾臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療復(fù)雜性腎結(jié)石多采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、針狀腎鏡經(jīng)皮腎碎石術(shù)或多鏡聯(lián)合碎石術(shù)等，成功率64.3%～89.0%[7，8]。術(shù)中當(dāng)逆行輸尿管軟鏡無法處理的結(jié)石可結(jié)合可視經(jīng)皮腎穿刺微通道碎石處理，達(dá)到更好的碎石清石效果[9]?？梢暯?jīng)皮腎穿刺系統(tǒng)由于穿刺針連接光纖，穿刺針尖處置有超微攝像頭以及光源聚合點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下通過監(jiān)視系統(tǒng)可直接觀察到穿刺針?biāo)?jīng)過解剖層面，進(jìn)行了可視化操作，能有效避開可能導(dǎo)致出血的高危區(qū)域，選擇合適的角度和路徑進(jìn)入腎臟憩室，理論上有助于降低穿刺誤差帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，減少出血及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的幾率[10]，而且這種穿刺系統(tǒng)支持采用4.8F 工作通道碎石，相較于目前主流的超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（10-14F），通道更細(xì)，創(chuàng)傷更小[11]。且輸尿管軟鏡碎石結(jié)合醫(yī)維特智能可控性腎盂內(nèi)壓及負(fù)壓清石系統(tǒng)時(shí)，可大大降低因長時(shí)間腎盂高壓引起尿源性膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并減少取石網(wǎng)籃操作次數(shù)，加快清石效率[12]。

我們通過對(duì)40 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石聯(lián)合可視穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石，發(fā)現(xiàn)：①結(jié)石負(fù)荷小、積水少的盞內(nèi)結(jié)石，結(jié)合術(shù)中超聲定位可直接可視穿刺結(jié)石所在位置，在4.8F 工作通道下直接粉末化碎石，無特殊情況可不留置腎造瘺管和內(nèi)支架管，術(shù)后自然排石即可[13]。②無明顯積液的鑄型結(jié)石，可視穿刺成功后建議予鈥激光擊碎部分結(jié)石，建立通道空間，然后再擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)的16F 或18F 通道下碎石取石，可減少通道脫落丟失、通道出血及腎周水腫的風(fēng)險(xiǎn)。③多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石是一種有效方法，術(shù)前可根據(jù)CT 三維信息評(píng)估采用軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石[14]；且術(shù)中C 臂發(fā)現(xiàn)的部分中、下盞，與通道平行的殘留結(jié)石，也可結(jié)合輸尿管軟鏡處理。但腎盂腎下盞漏斗夾角<90°時(shí)軟鏡進(jìn)鏡受限，<30°時(shí)難度更大，且置入鈥激光光纖后，更是進(jìn)一步減弱了軟鏡彎曲角度，局限腎盞內(nèi)結(jié)石即使擊碎，也難以取出，且網(wǎng)籃取石時(shí)退出彎度較大的盞頸容易刮蹭出血，影響視野，可嘗試把軟鏡伸至結(jié)石遠(yuǎn)端上方，讓水沖形成漩渦，邊沖邊退鏡，引導(dǎo)結(jié)石碎塊進(jìn)入內(nèi)鞘，結(jié)合負(fù)壓清石系統(tǒng)吸出碎石；采用可測(cè)量壓力的輸尿管軟鏡吸引鞘和醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓的醫(yī)維特系統(tǒng)，一定程度上可有效替代傳統(tǒng)的人工注水和網(wǎng)籃取石，縮短手術(shù)時(shí)間[12，15]。較多的殘留結(jié)石也可軟鏡直視下精準(zhǔn)穿刺取石[16]。因此軟鏡碎石與經(jīng)皮腎穿刺取石在一定程度上可達(dá)到技術(shù)互補(bǔ)。④先行軟鏡碎石時(shí)，則盡量保持視野清晰，減少腎盞內(nèi)出血對(duì)直視穿刺的影響。若穿刺過程中受血管出血影響視野，可注水水下觀察或改變穿刺路徑；對(duì)不確定是否進(jìn)入腎盞時(shí)可經(jīng)輸尿管外支架注入美藍(lán)以進(jìn)一步確認(rèn)。如反復(fù)嘗試可視經(jīng)皮腎穿刺仍未成功者，則單純采用軟鏡碎石后結(jié)束手術(shù)，必要時(shí)留待二期處理。

總之，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，可視穿刺經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在結(jié)石清除效果、并發(fā)癥發(fā)生率上較常規(guī)mPCNL 取石術(shù)有優(yōu)勢(shì)，碎石效果確切，且住院時(shí)間短，創(chuàng)傷出血少，安全性高，但大規(guī)模推廣應(yīng)用仍需更多的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。