丁偉杰 楊平

食管癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在所有腫瘤死亡率中居第四位[1]。放療是非手術(shù)治療食管癌患者的首選治療方法，而調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）已經(jīng)成為目前主流的放療技術(shù)[2]。在放療過(guò)程中需要對(duì)腫瘤周邊正常組織進(jìn)行保護(hù)，所以腫瘤位置的高度準(zhǔn)確性和可重復(fù)性對(duì)患者的治療效果至關(guān)重要。如果治療靶區(qū)位置稍有偏差，則可能導(dǎo)致腫瘤區(qū)域劑量覆蓋不足或正常區(qū)域照射過(guò)量。目前食管癌主要依靠圖像引導(dǎo)來(lái)精準(zhǔn)定位并行放療[3]。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）已廣泛應(yīng)用于放療過(guò)程中，有研究報(bào)道CBCT 比電子平板成像設(shè)備（EPID）定位更準(zhǔn)確[4]，對(duì)患者體位移動(dòng)和體內(nèi)腫瘤運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)也更加方便[5，6]。此外，與傳統(tǒng)單純使用骨骼匹配相比，CBCT 在解剖標(biāo)志與腫瘤靶區(qū)匹配上具有更高的準(zhǔn)確性[7]。因此在IMRT 中，條件允許的情況下建議行CBCT 圖像引導(dǎo)后再對(duì)患者進(jìn)行放療[8]。以往的研究發(fā)現(xiàn)，患者不同的體位固定裝置會(huì)產(chǎn)生不同的擺位誤差[9，10]，適合的體位固定裝置也是確?；颊唧w位可重復(fù)性的重要保障。因此對(duì)于不同部位的食管癌患者采用不同的體位固定裝置，對(duì)于上段食管癌患者采用頭頸肩熱塑膜進(jìn)行體位固定，而對(duì)于中下段食管癌患者則采用發(fā)泡膠進(jìn)行體位固定。目前很少有研究分析不同因素條件影響下患者的擺位誤差大小是否存在差異。本研究探討中下段食管癌患者的擺位誤差大小，并評(píng)估不同因素對(duì)患者產(chǎn)生大誤差值潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，為以后患者模具制作提供指導(dǎo)及患者在治療時(shí)體位糾正提供參考。

1 材料與方法

1.1 患者及分組選取2020 年11 月～2021 年11 月在我院放療科接受IMRT 的中下段食管癌患者23例，其中男17 例，女6 例。年齡53～84 歲，中位年齡69 歲，期間共獲得174 組CBCT 圖像匹配數(shù)據(jù)。分組：將食管癌患者按性別分為男性組（17 例，129 組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）和女性組（6 例，45 組CBCT圖像數(shù)據(jù)）；將患者按年齡劃分為低齡組（≤65 歲，8 例，64 組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）、中齡組（66～75 歲，10例，73 組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）、高齡組（>75 歲，5 例，37組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）；按化療方式不同分為同步放化療組（8 例，59 組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）和非同步放化療組（15 例，115 組CBCT 圖像數(shù)據(jù)）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①中段或下段食管癌患者均使用發(fā)泡膠體模固定；②依從性良好，可以完成整個(gè)治療過(guò)程；③接受IMRT 治療前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能衰竭者；②精神障礙，無(wú)法配合治療者；③有吞咽困難或肺部感染者。

1.3 體位固定、模擬定位、計(jì)劃制作①CT 定位掃描前，主管醫(yī)生將治療流程及模具制作等注意事項(xiàng)向患者講解清楚，讓患者簽署知情同意書。根據(jù)患者身高情況，選擇長(zhǎng)度合適的發(fā)泡膠袋，并將發(fā)泡膠袋置于塑型木槽內(nèi)，囑患者脫去上衣及隨身金屬物品，雙手上舉以最放松的姿勢(shì)仰臥于發(fā)泡膠袋上，初步調(diào)整患者體位。在發(fā)泡膠袋中倒入發(fā)泡膠，使發(fā)泡膠通過(guò)患者自身形態(tài)進(jìn)行塑型。②定位掃描時(shí)，利用定位激光燈在患者體中線和腋中線投射下做好相應(yīng)的十字標(biāo)記。運(yùn)用3mm 掃描層厚對(duì)患者進(jìn)行CT 定位掃描。③所得掃描圖像經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳至Monaco 治療計(jì)劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)師進(jìn)行靶區(qū)勾畫、物理師制作治療計(jì)劃并驗(yàn)證。

1.4 患者體位糾正及誤差獲取治療前，使用治療機(jī)房?jī)?nèi)激光線和患者治療區(qū)域皮膚上十字參考標(biāo)記進(jìn)行初步體位糾正?；颊叩? 周進(jìn)行3 次或以上的CBCT 圖像引導(dǎo)掃描，之后每周至少進(jìn)行1 次CBCT 圖像引導(dǎo)掃描?；颊邎D像以CBCT 機(jī)架旋轉(zhuǎn)220°及連續(xù)曝光后在XVI 圖像后處理服務(wù)器上得到。在圖像配準(zhǔn)時(shí)，用CBCT 圖像與治療計(jì)劃CT圖像進(jìn)行骨組織灰度匹配，對(duì)患者治療靶區(qū)內(nèi)及腫瘤周邊的軟組織進(jìn)行手工調(diào)整，以避免器官（OAR）受到高劑量照射。最終得出患者治療體位與原定位CT 掃描體位的相對(duì)位移，即患者治療時(shí)的擺位誤差值。定義患者三維治療方向擺位誤差值，X 軸（左右，左為負(fù)值、右為正值）、Y 軸（前后，前為負(fù)值、后為正值）、Z 軸（上下，上為負(fù)值、下為正值），擺位誤差絕對(duì)值大于5mm 為大擺位誤差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所有患者擺位誤差值進(jìn)行分析。運(yùn)用正態(tài)分布shapira-Wilk檢驗(yàn)得出各擺位誤差參數(shù)均呈正態(tài)分布，數(shù)值可以使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量單位為mm。組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多元邏輯回歸分析對(duì)各因素產(chǎn)生擺位誤差大誤差值的影響。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別的擺位誤差比較不同性別患者在X軸、Y 軸、Z 軸三維治療方向上擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同性別分組下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

表1 不同性別分組下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

2.2 不同化療方式的擺位誤差比較同步放化療組與非同步放化療組在X 軸、Y 軸、Z 軸三維治療方向上的擺位誤差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 不同化療方式下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

表2 不同化療方式下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

2.3 不同年齡分組的擺位誤差比較在X 軸與Z 軸上，不同年齡分組的擺位誤差值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在Y 軸上，不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023），且低齡組和中齡組的擺位誤差值之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），見表3。

表3 不同年齡分組下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

表3 不同年齡分組下174 組CBCT 擺位誤差值比較（，mm）

注:與低齡組比較，#P=0.006

2.4 同年齡組不同性別的擺位誤差比較不同性別患者在低齡組、中齡組、高齡組的X 軸、Y 軸、Z 軸三維治療方向上的擺位誤差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 同年齡分組下不同性別的擺位誤差比較（，mm）

表4 同年齡分組下不同性別的擺位誤差比較（，mm）

2.5 同年齡組不同化療方式的擺位誤差比較低齡組和高齡組中同步放化療患者與非同步放化療患者在X 軸、Y 軸、Z 軸三維治療方向上的擺位誤差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；中齡組中同步放化療患者與非同步放化療患者在Y 軸、Z 軸的擺位誤差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在X 軸上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），見表5。

表5 同年齡分組下不同化療方式的擺位誤差比較（，mm）

表5 同年齡分組下不同化療方式的擺位誤差比較（，mm）

2.6 不同因素對(duì)大擺位誤差值的影響分析多元邏輯回歸分析顯示，性別（P=0.020）和化療方式（P=0.034）對(duì)患者產(chǎn)生大擺位誤差值有顯著影響。其他因素對(duì)大擺位誤差值的產(chǎn)生暫無(wú)影響，見表6。

表6 不同因素產(chǎn)生大誤差值的多元邏輯回歸分析

3 討論

在IMRT 中，食管癌的治療靶區(qū)勾畫與照射劑量分布范圍完全依靠定位CT 掃描得到，而在腫瘤治療過(guò)程中由于患者可能存在心理緊張或者不經(jīng)意的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致治療體位的改變，從而增加治療靶區(qū)劑量降低及鄰近正常組織劑量過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)[11]。當(dāng)較大的擺位誤差長(zhǎng)期存在時(shí)，由于治療靶區(qū)劑量梯度變化較大，即使是非常小的劑量變化也可能導(dǎo)致腫瘤照射劑量顯著減少或使周邊正常組織的劑量急劇增加[12]，當(dāng)靶區(qū)照射劑量不足，將導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)，而正常組織也會(huì)因?yàn)檎丈溥^(guò)量出現(xiàn)明顯的治療并發(fā)癥[13]。由于每位患者的性別、年齡、所受化療方式干預(yù)程度不同，都會(huì)直接影響實(shí)際的照射劑量分布，因此加強(qiáng)其監(jiān)測(cè)力度，及時(shí)了解其變化范圍和變化規(guī)律，根據(jù)所得結(jié)果指導(dǎo)放療計(jì)劃實(shí)施可以更加有效地確保放療的準(zhǔn)確執(zhí)行。

中下段食管的解剖位置比較特殊，距膈肌和心臟較近，活動(dòng)度受呼吸作用及心臟跳動(dòng)影響較大[14]，有研究指出不同呼吸方式下食管癌在放療中的位置移動(dòng)度不同[15]。由于男女呼吸方式有差異，女性以胸式呼吸為主，男性以腹式呼吸為主。我們考慮不同性別的患者可能會(huì)由于呼吸方式不同引起放療擺位誤差的不同，但是本研究結(jié)果顯示性別差異與患者的擺位誤差之間未見明顯不同，而不同年齡段的男性患者和女性患者的擺位誤差也并未出現(xiàn)顯著的差異?；熥鳛橐环N殺滅全身癌細(xì)胞的方法，主要通過(guò)血液循環(huán)使化療藥物遍布全身的絕大部分器官和組織進(jìn)而對(duì)癌癥進(jìn)行治療。有研究顯示，化療可能會(huì)導(dǎo)致患者增加一定的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而造成如嘔吐、惡心、體重下降等一些副反應(yīng)[16]。然而根據(jù)我們的研究結(jié)果顯示，不同的治療方式不會(huì)影響患者在放療時(shí)的擺位誤差。不過(guò)由于年齡不同，患者的擺位誤差也有所差異，其中低齡組的擺位誤差優(yōu)于中齡組。這可能與老年患者體質(zhì)偏弱，對(duì)化療導(dǎo)致的全身副反應(yīng)耐受度不強(qiáng)及皮膚彈性不佳有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為皮膚的彈性與年齡的增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)[17]，也有研究提示，對(duì)于部分老年食管癌患者需采取更為優(yōu)化的體位固定方式以減少治療時(shí)的擺位誤差[18]。

本研究采用多元邏輯回歸分析不同因素對(duì)中下段食管癌患者產(chǎn)生大誤差值的影響，結(jié)果顯示性別及化療方式對(duì)患者產(chǎn)生大誤差值有顯著影響。放療時(shí)放射治療師主要依據(jù)患者體表標(biāo)記線對(duì)患者的治療部位進(jìn)行初步糾正，但體表標(biāo)記線的不確定性直接影響患者體內(nèi)治療靶區(qū)的精確度。對(duì)于放療時(shí)不同性別患者產(chǎn)生大誤差值的形成原因，我們分析可能主要由于患者對(duì)體表標(biāo)記線的自我保護(hù)程度不同造成的。由于男性患者性格較隨意，不太注重自身身體清潔，較易引起體表標(biāo)記線的變形或缺失。而女性患者通常較為謹(jǐn)慎，自身皮膚光潔，不易出汗，加之自身對(duì)標(biāo)記線的有效保護(hù)，所以體表標(biāo)記線在治療時(shí)大多清晰完整。而化療引起患者大誤差值的原因可能是接受同步放化療的患者在治療不同時(shí)期體重急劇改變所致，體重變化較大的患者更容易發(fā)生體表標(biāo)記線的變形與移動(dòng)。我們認(rèn)為接受同步放化療的患者可能會(huì)有以下幾個(gè)原因?qū)е麓笳`差值的發(fā)生:①化療期間出現(xiàn)明顯的食欲減退，體重減輕；②治療區(qū)域淋巴結(jié)明顯縮??；③癌性疼痛或者治療副反應(yīng)造成患者局部疼痛或不適，難以保持同一體位。由此我們認(rèn)為患者自身對(duì)體表標(biāo)記線的有效保護(hù)程度及化療因素可能是影響中下段食管癌患者產(chǎn)生較大誤差值的主要原因。

綜上所述，在本研究中我們共使用了23 例中下段食管癌患者的174 組CBCT 圖像匹配數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。將CBCT 引導(dǎo)圖像覆蓋到原計(jì)劃CT 圖像上以確定患者三維治療軸上的擺位誤差差異，然后分別將性別、年齡、所受化療方式干預(yù)程度這三個(gè)不同因素進(jìn)行了多重比較。從匹配數(shù)據(jù)中，我們還進(jìn)一步分析了在三維治療方向軸上產(chǎn)生大于5mm的大誤差值的影響因素。Hoffmann 等[19]指出，食管癌患者在放療中有較多的擺位誤差不確定性。而CBCT 圖像引導(dǎo)技術(shù)無(wú)疑是食管癌放療中患者體位驗(yàn)證應(yīng)用最為成熟廣泛的技術(shù)之一，對(duì)糾正患者治療時(shí)的擺位誤差和提高放療精確度也是非常有效的，因此，我們建議條件允許情況下可適當(dāng)增加CBCT 圖像引導(dǎo)驗(yàn)證擺位誤差的次數(shù)，這不僅可以盡早發(fā)現(xiàn)患者在治療時(shí)出現(xiàn)的擺位誤差，而且還能及時(shí)地糾正超出治療范圍內(nèi)的擺位誤差。

隨著年齡不同，患者的擺位誤差會(huì)有所差異，不同化療方式也可能會(huì)增加患者放療時(shí)擺位誤差，而性別和化療更是影響患者產(chǎn)生大誤差值的主要因素。所以我們建議對(duì)于男性患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身體表標(biāo)記線的保護(hù)意識(shí)，對(duì)于接受同步放化療的患者應(yīng)更多關(guān)注體位舒適度的調(diào)整，以保證患者的體位固定性，進(jìn)而提高治療時(shí)治療體位的精準(zhǔn)度 。