顧洪芝，翟志芳，張 戀

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038）

反應(yīng)性穿通性膠原病（Reactive penetrating collagenosis，RPC）是一種非常罕見的皮膚穿通性疾病，以變性膠原纖維被排出體外為特征。由Mehregan 在1967年首先報道。本病好發(fā)于雙下肢和軀干部，以下肢最常見。皮損表現(xiàn)為角化過度的丘疹，中央可見臍凹，其內(nèi)充滿角質(zhì)栓，成漏斗狀，質(zhì)地堅硬，常伴有劇烈瘙癢。由于該病皮損形態(tài)多樣，誤診率極高?，F(xiàn)將我科收集整理的16例RPC患者臨床資料歸納如下：

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年4月至2022年2月在我科就診，經(jīng)臨床和病理確診并有完整資料的16例反應(yīng)性穿通性膠原病患者。

1.2 研究方法 采取回顧性分析的研究方法，對16例患者的臨床及病理資料進行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 16例患者中男性2例，女性14例，男女比例為1∶7 ，就診年齡26～83歲，平均52.2±19.6歲；病程15天～2年，平均5.9±6.4月，16例患者均無本病家族史。

2.2 臨床表現(xiàn) 同一患者常有多個部位受累，但最常見于雙下肢（圖1a），本文16例患者中，有15例患者下肢受累，且僅有1例患者表現(xiàn)為右下肢皮損，其余患者皮損均表現(xiàn)為雙下肢對稱分布，皮疹往往呈多發(fā)，本文16例患者中，8例患者單表現(xiàn)為下肢受累（圖1a），余7例患者合并有其他部位的皮損（圖1b，圖1c），僅1例患者表現(xiàn)為軀干受累。皮損大多表現(xiàn)為在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，中央出現(xiàn)破潰、糜爛、壞死，繼而呈現(xiàn)出中央凹陷、邊緣堤狀隆起的外觀，且在凹陷處覆有不易脫落的角質(zhì)栓?；颊呔胁煌潭鹊酿W，部分患者（8例）覺有輕度疼痛。

圖1 （a～c）：雙下肢、手臂、臀部皮損表現(xiàn)為在紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，中央破潰、糜爛、壞死，繼而呈現(xiàn)出中央凹陷、邊緣堤狀隆起的外觀，且在凹陷處上覆有不易脫落的角質(zhì)栓

2.3 系統(tǒng)疾病 本文16例患者中11例患者（68.8%）合并一種或多種其他系統(tǒng)疾病，其中糖尿病（5例）、肝功異常（4例）、高血壓（2例）、尿毒癥（1例）、胃潰瘍、食管炎（1例）。1例患者同時伴有乙肝、糖尿病，1例患者同時伴有高血壓、糖尿病，見表1。

表1 16例反應(yīng)性穿通性膠原病患者臨床資料

2.4 組織病理 Masson染色可見藍色膠原纖維從表皮垂直穿出（圖2b）；Vangieson染色：可見紅色膠原纖維束垂直穿出表皮（圖2c）。

圖2 a：表皮呈杯狀凹陷，內(nèi)含角栓，真皮淺層血管周圍嚼蠟炎性細胞浸潤；2 b：可見藍色膠原纖維從表皮垂直穿出（masson染色，×100）；2c：可見紅色膠原纖維束垂直穿出表皮（VG染色，×100）

2.5 治療與預(yù)后 目前，該病尚無特效治療方法。16例患者經(jīng)病理結(jié)果確診后，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上予對癥治療，如口服抗組胺藥、反應(yīng)停、雷公藤，局部外用糖皮質(zhì)激素、抗生素軟膏、維甲酸等?；颊呓?jīng)過一段時間的治療后，皮損均有不同程度的緩解。

3 討論

反應(yīng)性穿通性膠原病（Reactive perforating collagenosis，RPC）是一種以變性的膠原被排出體外為特征的穿通性皮膚病［1］，該病于1967年被Mehregan首先報道，病因及機制仍不十分明確。有科學(xué)家研究認(rèn)為兒童時期的發(fā)病與常染色體顯性或者隱性遺傳有關(guān)，創(chuàng)傷可能是本病發(fā)病的另一個重要因素，在成人期發(fā)病的患者常合并有嚴(yán)重的慢性糖尿病、慢性腎病或肝?。?］。本病好發(fā)于下肢和軀干，以下肢最常見，皮損一般表現(xiàn)為角化過度的丘疹，中央有臍凹并充滿角質(zhì)栓，質(zhì)地較硬，患者常因劇烈瘙癢而反復(fù)搔抓［3］。本文報道總結(jié)的16例患者中有11例伴發(fā)有其他系統(tǒng)性疾病，如糖尿?。?例）、肝功異常（4例）、高血壓等，與國內(nèi)外研究報道基本一致［3～4］，提示在臨床上考慮RPC時應(yīng)進行糖尿病和肝功能的檢查，以便早發(fā)現(xiàn)和治療慢性病，從而緩解該病的皮損。Kochen［5］，Escudero-Góngora［6］等學(xué)者相繼報道了創(chuàng)傷可導(dǎo)致或者加重獲得性反應(yīng)性穿通性膠原?。ˋRPC）疾病的發(fā)生和發(fā)展，因此創(chuàng)傷可能是ARPC發(fā)病的重要因素。大多數(shù)患者前期的皮膚劇烈瘙癢—抓撓引起的皮膚微創(chuàng)傷是主要誘因之一，為藥物止癢治療可改善臨床癥狀提供支持。本病的典型皮膚病理表現(xiàn)為表皮可見局部缺損，缺損內(nèi)含大量角質(zhì)栓，可見變性的膠原纖維從表皮垂直穿出（圖2a），Masson染色可見藍色膠原纖維從表皮垂直穿出（圖2b），VG染色可見紅色膠原纖維穿出表皮（圖2c）。

臨床上本病需要與其他幾種原發(fā)性穿通性皮膚病鑒別，匍行性穿通性彈力纖維病臨床初發(fā)疹為淡紅色或者正常膚色角化性丘疹，大小2～5mm，排列成環(huán)狀、匐行狀、馬蹄狀，成群分布，四周可見衛(wèi)星狀分布的皮疹［7］。本病還需與穿通性毛囊炎鑒別，該病皮損為直徑2～8mm的紅色毛囊性丘疹，中心有白色角栓，好發(fā)于四肢近端伸側(cè)和臀部，無自覺癥狀。本病在臨床上還需與克爾里?。↘yrle's disease）相區(qū)別，該病多發(fā)于成人，直徑可達15mm或者更大，色澤漸變黑、變暗成棕色，中央可有角質(zhì)栓塞，角栓可貫通表皮全層到達真皮。皮膚組織病理是幫助鑒別上述3種原發(fā)性穿通性皮膚病的重要手段，RPC病理中常?？梢娮冃缘哪z原纖維經(jīng)表皮穿出（圖2a），匍行性穿通性彈力纖維病穿出的是彈性纖維，穿通性毛囊炎和克爾里病穿出的是角蛋白［8］。

RPC目前發(fā)病機制尚不清楚，且大多數(shù)病例是有一定自限性的，不需要特殊治療，但是常反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量。本病的治療主要包括局部外用糖皮質(zhì)激素、維甲酸，口服抗組胺藥物等；也可以系統(tǒng)性應(yīng)用抗組胺藥聯(lián)合光療、局部應(yīng)用維甲酸、角質(zhì)層剝脫劑等綜合治療［9］。大多數(shù)臨床實踐中，臨床醫(yī)師會建議患者不要摩擦皮損，給予紗布或者繃帶包扎，注意防曬以減輕患者皮損嚴(yán)重程度［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人同時患有糖尿病、肝功異常和高血壓等慢性病，因此對于有明顯創(chuàng)傷或者慢性病等系統(tǒng)性疾病的患者，積極治療原發(fā)病如控制血糖、保護肝功能等，在臨床上有一定效果［11］。

RPC在臨床上比較少見，漏診誤診率較高，且常常伴發(fā)其他系統(tǒng)性疾病。本研究中共16例患者，第一診斷考慮反應(yīng)性穿通性膠原病的僅6例。因此總結(jié)分析其臨床特點有助于臨床診斷和治療，幫助篩查其他系統(tǒng)疾病并給予治療，提高對于本病的診療水平。