孫清超, 程 虎, 宗 亮, 張力為

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 胸外科, 2. 麻醉科, 新疆 烏魯木齊, 830054)

胸腔鏡食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但該手術(shù)方案對術(shù)中視野暴露要求極高，為了獲得較好的視野暴露效果，常采用雙腔支氣管插管行單肺通氣，使對側(cè)肺部塌陷而提高視野暴露[1-3]。研究[4-5]表明，通氣側(cè)會(huì)因重力或手術(shù)操作等因素發(fā)生機(jī)械性肺損傷，對側(cè)則因完全不通氣而影響呼吸等生理功能，加之雙腔氣管導(dǎo)管較粗，易對咽喉及氣管黏膜造成機(jī)械損傷，增加術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，通過單腔管行雙肺通氣聯(lián)合CO2氣胸可改善雙腔管插管的弊端，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較雙肺通氣聯(lián)合CO2氣胸與單肺通氣對胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2020年2月本院收治的行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者81例，依據(jù)術(shù)中通氣方式分為單肺通氣組(n=40)和雙肺通氣組(n=41)。單肺通氣組男26例，女14例; 年齡35～69歲，平均(52.07±8.64)歲; 體質(zhì)量51～69 kg, 平均(60.16±3.25) kg。雙肺通氣組男28例，女13例; 年齡36～70歲，平均(53.27±6.54)歲; 體質(zhì)量49～70 kg, 平均(59.09±4.06) kg。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 依據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)編制的《食管癌規(guī)范化診治指南》[8]，經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)分析確診為食管癌者; ② 行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)者; ③ 術(shù)前檢查無心肺功能異常者，對長時(shí)間單肺或雙肺通氣能夠耐受者; ④ 患者及家屬自愿簽署知情同意書，并積極配合手術(shù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前血?dú)庵笜?biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常者; ② 重大心腦血管疾病者; ③ 凝血功能異常者; ④ 合并肝腎功能疾病者。

1.2 治療方法

2組患者均完成術(shù)前常規(guī)檢查，并于手術(shù)開始前8 h禁食。患者進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，建立動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈通道，監(jiān)測術(shù)中心率、脈搏、血壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]、動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]等生命體征。面罩吸氧并連接麻醉機(jī)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，單肺通氣組患者進(jìn)行單肺通氣，經(jīng)口緩慢插入雙腔支氣管導(dǎo)管，并經(jīng)纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置后進(jìn)行單肺通氣，潮氣量設(shè)為6～8 mL/kg, 呼氣末正壓設(shè)為0 cmH2O, 呼吸頻率為15次/min, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度為100%。

雙肺通氣組行單腔管雙肺通氣聯(lián)合CO2氣胸，經(jīng)口緩慢插入單腔氣管導(dǎo)管，女性患者選擇7.0號(hào)導(dǎo)管，男性患者選擇7.5號(hào)導(dǎo)管，插管完畢后采用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管位置，并給予雙肺正壓間歇通氣，潮氣量為6～8 mL/kg, 呼氣末正壓設(shè)為0 cmH2O, 呼吸頻率為15次/min, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度為100%。進(jìn)胸氣道開放后持續(xù)注入CO2, 維持胸內(nèi)壓8 mmHg左右，待一側(cè)肺萎陷后連接呼吸機(jī)進(jìn)行雙肺通氣，吸入1%～2%七氟醚，并靜注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨0.12 mg/(kg·h)維持全身麻醉，于手術(shù)切皮開始前再追加注射舒芬太尼0.2 μg/kg, 術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉藥用量，維持患者平均動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)值±10 mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo); ② 記錄人工氣胸建立后20 min (T1)、40 min (T2)、60 min (T3)及術(shù)畢(T4)時(shí)2組患者pa(CO2)、pa(O2)等血?dú)庵笜?biāo)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo); ③ 記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、咽痛、聲音嘶啞、低氧血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 雙肺通氣組術(shù)后住院時(shí)間短于單肺通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2組患者T2、T3、T4時(shí)pa(CO2)均高于同組T1, 雙肺通氣組T2、T3時(shí)pa(CO2)高于單肺通氣組; 2組患者T2、T3、T4時(shí)pa(O2)均低于同組T1, 雙肺通氣組T2、T3、T4時(shí)pa(O2)均高于單肺通氣組; 上述組內(nèi)、組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。2組患者T2時(shí)MAP均高于同組T1時(shí)，但雙肺通氣組T2時(shí)MAP低于單肺通氣組; 2組患者T2、T3時(shí)HR均高于同組T1時(shí)，且雙肺通氣組T2、T3時(shí)HR高于單肺通氣組; 上述組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。雙肺通氣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%, 低于單肺通氣組的42.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 mmHg

表3 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%, 其病死率僅次于胃癌，目前手術(shù)切除是臨床最有效的治療手段，但選擇何種手術(shù)方式仍存在較大爭議。胸腔鏡食管癌根治術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方案，具有創(chuàng)傷小、對胸部生理結(jié)構(gòu)及功能破壞度小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但胸腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于手術(shù)視野的充分暴露[9-10]。臨床上傳統(tǒng)的手段是以雙腔支氣管插管行單肺通氣，但研究[11]證明該插管方式不僅操作繁瑣，而且易造成機(jī)械損傷，導(dǎo)致患者pa(O2)下降，從而引發(fā)低氧血癥。鄭昊等[12]對胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者行雙肺通氣聯(lián)合人工氣胸，并與單肺通氣比較，結(jié)果顯示雙肺通氣聯(lián)合人工氣胸對患者呼吸生理影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少。趙紅霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，雙肺通氣輔助CO2氣胸較單肺通氣具有明顯的優(yōu)勢，能顯著減小術(shù)中血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

本研究結(jié)果顯示，雙肺通氣組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與單肺通氣組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但雙肺通氣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單肺通氣組，住院時(shí)間短于單肺通氣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是雙肺通氣輔助CO2氣胸采用單腔氣管通氣，對咽喉、氣管黏膜等部位損傷較小，動(dòng)脈血氧分壓變化小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)[14]。本研究還顯示, 2組患者T2、T3、T4時(shí)pa(CO2)均高于T1, 雙肺通氣組T2、T3時(shí)pa(CO2)高于單肺通氣組, 2組患者T2、T3、T4時(shí)pa(O2)均低于T1, 雙肺通氣組T2、T3、T4時(shí)pa(O2)均高于單肺通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)殡p肺通氣時(shí)部分CO2會(huì)被食管創(chuàng)面所吸收，加之手術(shù)側(cè)肺也未完全萎陷，導(dǎo)致pa(CO2)顯著升高，但并未超過高碳酸血癥的最大值，仍在患者接受范圍內(nèi)[15]。

pa(O2)是評估低氧血癥的有效指標(biāo),pa(O2)受吸入氧濃度的影響，早期肺功能受損時(shí)，吸入氧濃度較高,pa(O2)并未明顯下降，在潮氣量相同條件下，雙肺通氣術(shù)的術(shù)側(cè)部分血流有氧供吸收，可大大降低低氧血癥的發(fā)生，故雙肺通氣組pa(O2)會(huì)高于單肺通氣組[16]。本研究結(jié)果還顯示, 2組MAP在T2時(shí)升高，但雙肺通氣組低于單肺通氣組，且后期均降低至T1時(shí)水平; 2組HR在T2、T3時(shí)升高，且雙肺通氣組高于單肺通氣組，后期又恢復(fù)至T1時(shí)水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示2組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)短暫性波動(dòng)，但并未引起循環(huán)障礙。波動(dòng)原因可能為通氣時(shí)胸內(nèi)壓增高會(huì)對心臟產(chǎn)生明顯的壓迫作用，影響心臟舒張功能，導(dǎo)致心率代償性增快。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者行雙肺通氣聯(lián)合CO2氣胸較單肺通氣具有明顯的優(yōu)勢，對術(shù)中呼吸、循環(huán)影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。