張曉慧，王 玨，陸燕飛，夏文穎，倪 芳，張 偉，許雨喬

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇 南京 210029

血流感染（bloodstream infection，BSI）是嚴(yán)重的全身感染性疾病，常由細(xì)菌、真菌和病毒感染所致，因其較高的發(fā)病率和病死率而被廣泛關(guān)注。研究顯示我國每年有超過20 萬人發(fā)生不同程度BSI，病死率可達(dá)28.7%［1］。目前國內(nèi)有關(guān)BSI 的研究主要為醫(yī)院獲得性血流感染，社區(qū)獲得性血流感染（community-acquired bloodstream infection，CABSI）的研究尚少。因此本研究收集了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017 年1 月—2019 年12 月CABSI 患者病原菌及臨床資料，同時(shí)對可能影響28 d預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2017 年1 月—2019 年12 月CABSI 患者的臨床資料共307例，有292例納入本研究。去除同一患者分離的相同菌株，292例患者共分離323株病原菌（25例為2種菌混合感染，3例為3種菌混合感染）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)或者入院48 h內(nèi)發(fā)生血流感染患者；②采集血培養(yǎng)同時(shí)檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）患者；③BSI 的診斷參考相關(guān)文獻(xiàn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整患者；②單瓶血培養(yǎng)報(bào)警且為凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌等被認(rèn)為污染菌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

血培養(yǎng)采用FX400 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（Becton Dickinson 公司，美國）及配套的Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶和Bactec Lytic/10 含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶。細(xì)菌鑒定采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（BioMérieux 公司，法國）。細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)采用VITEK-2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀或紙片擴(kuò)散法（Oxiod 公司，英國）。藥敏結(jié)果按照美國CLSI M100-S29 標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853 和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。PCT采用IMMAGE800特定蛋白儀（Beckman 公司，美國）檢測，CRP 采用Cobase602（Roche公司，瑞士）檢測。

觀察患者病原菌分布，對常用抗菌藥物敏感性以及患者臨床資料包括性別、年齡、科室、PCT、CRP、基礎(chǔ)疾病及轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6 軟件和SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.1的變量用Logistic 二元回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2017年1月—2019年12月CABSI患者共分離病原菌323 株（去除同一患者分離的相同菌株），其中革蘭陰性菌192株，革蘭陽性菌118株，真菌9株，厭氧菌4株。CABSI患者病原菌分布情況見表1，前5位的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和銅綠假單胞菌。真菌以光滑假絲酵母為主。厭氧菌主要為脆弱擬桿菌。76.55%的病原菌分離自急診科，以大腸埃希菌為主。

表1 CABSI患者血培養(yǎng)主要病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 革蘭陰性菌藥物耐藥性分析

本研究共分離革蘭陰性菌192 株，大腸埃希菌對頭孢吡肟的耐藥率為27%，對頭孢替坦和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均在10%以下。肺炎克雷伯菌對三代和四代頭孢菌素耐藥率小于30%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均為4.9%（表2）。

表2 CABSI患者血培養(yǎng)革蘭陰性菌藥物耐藥性分析

2.3 革蘭陽性菌藥物耐藥性分析

本研究共分離革蘭陽性菌118株。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為88.1%，對慶大霉素和莫西沙星的耐藥率分別為9.5%和19.0%。鏈球菌屬對青霉素類耐藥率為6.7%，對莫西沙星、替加環(huán)素、利奈唑胺和萬古霉素均敏感（表3）。

表3 CABSI患者血培養(yǎng)革蘭陽性菌藥物耐藥性分析

2.4 CABSI患者預(yù)后影響單因素分析

292例CABSI患者中，男165例，女127例，中位年齡63歲?；颊叨啻嬖?種或2種以上原發(fā)基礎(chǔ)疾病，按原發(fā)疾病比例高低依次為糖尿?。?1 例，27.7%）、高血壓（81 例，27.7%）、惡性腫瘤（48 例，16.4%）、腦梗死（41例，14.0%）和心血管疾?。?6例，8.9%）。惡性腫瘤以消化系統(tǒng)腫瘤為主（33 例，68.8%），其中20.1%的患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，93.8%的患者接受過手術(shù)治療，接受放化療治療的患者分別為13 例和8 例。腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)治療、放療和化療與CABSI 患者預(yù)后均無關(guān)（P＞0.05）。心血管疾病主要為心臟瓣膜病和冠心病患者。74.3%的CABSI 患者首發(fā)癥狀為高熱和寒戰(zhàn)。

根據(jù)患者入院治療28d 后轉(zhuǎn)歸分為存活組（n=237）和死亡組（n=55），病死率為18.8%。單因素分析顯示腦梗死、感染性休克、肺炎克雷伯菌感染、α溶血鏈球菌和PCT 值與患者死亡相關(guān)（P＜0.05，表4）。多因素顯示腦梗死和感染性休克是與CABSI患者死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表5）。

表4 CABSI患者死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表5 CABSI患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

本研究共從292 例患者中分離獲得323 株病原菌，主要為革蘭陰性菌，其次為革蘭陽性菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、α溶血鏈球菌和銅綠假單胞菌是CABSI 患者最常見病原菌，與住院患者病原菌分布基本一致［3］。真菌血流感染中光滑假絲酵母已上升至第1 位，主要感染惡性腫瘤及術(shù)后置管患者，可能與近年氟康唑作為防治性用藥有關(guān)［4］。分離的厭氧菌主要為脆弱擬桿菌。62.01%的CABSI 患者首診于急診科，多以高熱和寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀就診，急診患者來源廣且病種多樣，醫(yī)生用藥時(shí)多缺乏明確診斷依據(jù)。本研究結(jié)果顯示引起急診患者血流感染的主要病原菌仍是大腸埃希菌，臨床醫(yī)師可依據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

革蘭陰性菌是CABSI 患者的主要病原菌，藥敏結(jié)果顯示社區(qū)患者分離的大腸埃希菌耐藥率與2019 年全國耐藥水平［5］接近，而肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥物耐藥率均低于住院患者，尤其是亞胺培南和美羅培南，顯著低于全國的24.5%和25.9%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對慶大霉素和莫西沙星仍有較高的敏感性，鏈球菌屬對青霉素類耐藥率為6.7%，均可作為治療的首選藥物。本研究未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌。

292例CABSI患者中55例在入院治療28 d內(nèi)死亡，病死率為18.8%，高于全國CABSI總病死率［6］，可能因?yàn)楸驹簽榫C合性三級醫(yī)院，患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，導(dǎo)致病死率高。CABSI 患者平均年齡65 歲，多患有1種或2種以上基礎(chǔ)疾病，以高血壓和糖尿病多見。此外腦梗死作為腦血管疾病，在老年人群中發(fā)病率呈增加趨勢，且具有較高的發(fā)病率和病死率，是CABSI患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。已有研究表明高血壓和糖尿病是患者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素［8］，而高血壓和糖尿病也是CABSI 患者的主要基礎(chǔ)疾病，因此對于CABSI 合并糖尿病或高血壓患者，臨床醫(yī)師需預(yù)防腦梗死的發(fā)生，降低CABSI 患者病死率。機(jī)體感染病原體后，微生物及其毒素入血，對機(jī)體各個(gè)器官產(chǎn)生影響而引起感染性休克，是臨床重癥患者死亡的重要原因之一，病死率可達(dá)40%～50%［9］。選擇合適的抗菌藥物和早期復(fù)蘇組織灌注是改善患者預(yù)后的主要措施［10］。根據(jù)指南患者一旦明確診斷為感染性休克，應(yīng)在1 h 內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療［11］。此外，最新研究證實(shí)外周血小板也與感染性休克患者預(yù)后相關(guān)，其數(shù)量越低患者預(yù)后越差［12］。

大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是引起CABSI 患者感染的主要病原菌，其中前三者在死亡組和生存組中的感染率無明顯差異，但死亡組的肺炎克雷伯菌感染率顯著高于生存組（P＜0.05）。近十年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率持續(xù)上升，是導(dǎo)致患者死亡率上升最快的病原菌之一［13］。最新研究表明，相比經(jīng)典肺炎克雷伯菌，高毒力肺炎克雷伯菌更易出現(xiàn)在血流感染中［14］，這也是導(dǎo)致死亡組感染肺炎克雷伯菌患者顯著高于生存組的主要原因。此外，及時(shí)準(zhǔn)確使用抗菌藥物也能改善肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者預(yù)后，如治療不及時(shí)病死率可達(dá)20%～50%［15］。本研究中共28 例患者為混合菌感染，主要發(fā)生在惡性腫瘤和膽道結(jié)石患者，惡性腫瘤患者免疫低下，化療以及介入性診療操作等已成為混合菌感染的高危因素［16］，膽管結(jié)石所致的不同程度膽道梗阻增加了腸道菌群入血可能。18 例為耐藥菌感染，因CABSI 患者感染的病原菌對抗菌藥物的耐藥率較低，耐藥菌感染例數(shù)過少，導(dǎo)致其在死亡組和生存組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCT 水平能夠有效預(yù)測血流感染發(fā)生，PCT ＞2 ng/mL時(shí)患者很大可能出現(xiàn)膿毒血癥［17］。本研究結(jié)果證實(shí)PCT 值與患者預(yù)后也密切相關(guān)，PCT 水平升高患者預(yù)后較差。深靜脈置管患者絕大部分為慢性腎功能衰竭患者，需以中心靜脈置管作為維持性血液透析血管通路，分離的主要病原菌為金黃色葡萄球菌，與以往研究報(bào)道一致［18］。因本研究中靜脈置管患者病例數(shù)太少，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，CABSI 患者對臨床常用抗菌藥物耐藥率較低，合并腦梗死、感染性休克和PCT 水平升高能顯著增加患者死亡可能，臨床醫(yī)師應(yīng)采取相應(yīng)措施防治。