丁 炎，周鋒盛，朱巧英，吳鵬西

無(wú)錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214023

乳腺鈣化是超聲檢查的常見(jiàn)征象之一，是由于各種原因形成的礦物質(zhì)沉積，大多數(shù)超聲（ultrasound，US）可見(jiàn)的乳腺鈣化是良性的，但部分微鈣化、簇狀鈣化也可能是早期癌變或者部分癌變的征象之一，良惡性乳腺鈣化的超聲聲像圖特征存在重疊交叉［1］。近年來(lái)，隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)在乳腺疾病的廣泛開(kāi)展，學(xué)者們認(rèn)為CEUS 不僅能顯示出不同類(lèi)型乳腺病變的不同典型增強(qiáng)模式，還可實(shí)時(shí)觀(guān)察鈣化病灶周?chē)奈⒀h(huán)。是乳腺病變鑒別的可靠方法之一。文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)乳腺X 線(xiàn)攝影術(shù)難以判斷可疑鈣化的性質(zhì)時(shí)，往往需要行乳腺增強(qiáng)MRI檢查來(lái)評(píng)估病變區(qū)域的血供情況（是否有強(qiáng)化、強(qiáng)化的形態(tài)及強(qiáng)化方式）以做出進(jìn)一步的診斷［3］。目前比較CEUS和MRI 對(duì)乳腺鈣化性病變鑒別診斷效能的研究甚少。本研究分析了基于US、CEUS 和MRI 的BIRADS分類(lèi)在鑒別診斷乳腺良惡性鈣化性病變中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2016 年1 月—2020 年12 月于無(wú)錫市人民醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化的乳腺病變，并經(jīng)過(guò)手術(shù)病理確診良惡性的60 例患者，均為女性，年齡23～69 歲，平均年齡（43.4±9.8）歲。病灶范圍為6.1～42.6 mm，平均（21.6±5.3）mm。所有患者均接受了超聲、CEUS和增強(qiáng)MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整的超聲、CEUS、MRI和病理資料；②超聲顯示的鈣化均通過(guò)乳腺X 線(xiàn)攝影術(shù)證實(shí)；③未接受過(guò)乳腺手術(shù)；④均屬于BI-RADS 3～5類(lèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳患者；②病灶診斷為BI-RADS 6 類(lèi)；③轉(zhuǎn)移性乳腺癌；④曾行新輔助化療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲及CEUS檢查

使用Philips iU-22和Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3 寬頻線(xiàn)陣探頭，頻率5～12 MHz。CEUS 在同一超聲儀上執(zhí)行，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.06，造影劑使用SonoVue（Bracco 公司，意大利）。首先將超聲儀調(diào)制為檢查乳腺模式，標(biāo)準(zhǔn)化掃查腫塊的縱軸和橫軸的實(shí)時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像。根據(jù)2013 年版超聲BI-RADS分級(jí)指南［4］進(jìn)行采集典型聲像圖并存儲(chǔ)，由2位具有10年乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在未知病理結(jié)果下協(xié)商后對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行US-BIRADS分級(jí)。

調(diào)制CEUS 模式，選擇在乳腺病灶最佳切面固定探頭，靜脈彈丸式注射常規(guī)配置的超聲造影劑SonoVue 5 mL，隨后快速注射5 mL 生理鹽水沖管。造影過(guò)程觀(guān)察連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像3 min，全程圖像存于硬盤(pán)，以便進(jìn)一步分析。

1.2.2 MRI檢查

使用西門(mén)子Verio 3.0 T 磁共振掃描儀，造影劑使用釓噴酸葡胺注射液（拜耳公司，德國(guó)）?；颊吒┡P于掃描床，雙側(cè)乳腺垂于乳腺線(xiàn)圈凹形孔內(nèi)。常規(guī)掃描冠狀位、軸位及矢狀位，平掃序列有T1WI和T2WI，脂肪抑制序列壓脂T1WI 和T2WI，平掃后注入造影劑，劑量為0.2 mmol/kg，開(kāi)始行MRI 增強(qiáng)掃描。以患乳內(nèi)強(qiáng)化最明確部位及對(duì)側(cè)乳腺對(duì)稱(chēng)部位為感興趣區(qū)，自動(dòng)測(cè)定信號(hào)強(qiáng)度。在坐標(biāo)圖中，時(shí)間為橫坐標(biāo)，信號(hào)強(qiáng)度為縱坐標(biāo)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成坐標(biāo)曲線(xiàn)。由2 位具有乳腺M(fèi)RI 診斷10 年以上的放射科醫(yī)生在未知病理結(jié)果下共同讀片，經(jīng)商議后給出病灶MRI-BI-RADS分級(jí)，分級(jí)依據(jù)為磁共振成像乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（第5版，2013年）［5］。

1.2.3 圖像分析及判別

CEUS評(píng)分參考Xiao等［6］使用的評(píng)分系統(tǒng)，詳細(xì)內(nèi)容如下：得分1表示病灶未增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶與周?chē)M織邊界清晰。得分2表示病灶與周?chē)M織表現(xiàn)出同等和同步增強(qiáng)，增強(qiáng)圖像中沒(méi)有清晰的邊界。得分3 表示與周?chē)M織相比，病灶表現(xiàn)出較早的增強(qiáng)，均勻或不均勻增強(qiáng)，邊緣清晰（有時(shí)呈環(huán)狀增強(qiáng)）。病灶增強(qiáng)范圍幾乎與二維圖像中顯示的相同，病變的形狀是規(guī)則的，呈圓形或橢圓形。得分4表示病變顯示出比周?chē)M織更早的增強(qiáng)，多為不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后病灶的增強(qiáng)范圍大于相應(yīng)的二維圖像，但病灶仍可顯示出清晰的邊緣，病變中有/無(wú)充盈缺損，并且沒(méi)有蟹爪樣增強(qiáng)，病灶增強(qiáng)的形狀不規(guī)則。得分5 表示病變不均勻增強(qiáng)，與病灶二維相比，增強(qiáng)后范圍更大，增強(qiáng)快于正常組織，病變中有或無(wú)充盈缺損，存在典型的蟹爪狀增強(qiáng)和邊緣不清，增強(qiáng)后病灶的形狀總是不規(guī)則。以病灶US-BIRADS 分類(lèi)聯(lián)合CEUS 評(píng)分得出CEUS-BI-RADS 分類(lèi)，其具體規(guī)則見(jiàn)表1。本研究將BI-RADS 3 及4A類(lèi)病變判定為可能良性，BI-RADS 4B類(lèi)及以上病變判定為可疑惡性。

表1 通過(guò)病灶US-BI-RADS分類(lèi)和CEUS得分得到CEUSBI-RADS分類(lèi)的規(guī)則Table 1 Rules of classification of CEUS-BI-RADS obtained through US-BI-RADS classification and CEUS score of lesions

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，利用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)計(jì)算US-BI-RADS、MRI-US-RADS和CEUS-BI-RADS診斷乳腺腫塊的靈敏度、特異度、約登指數(shù)及曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC），采用Z檢驗(yàn)對(duì)AUC進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺鈣化性病變的組織病理學(xué)診斷

本研究中超聲發(fā)現(xiàn)的60例乳腺鈣化性病變，組織病理學(xué)最終確診，其中惡性23 例，分別為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15 例，導(dǎo)管原位癌5 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例，浸潤(rùn)性小葉癌1例；良性37例，分別為纖維腺瘤9例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例，乳腺硬化性腺病8例，纖維囊性乳腺病7例，漿細(xì)胞性乳腺炎2例，異物性肉芽腫2例，糖尿病性乳腺病1例。

2.2 乳腺鈣化性病變超聲、CEUS 和MRI 的診斷效能比較

乳腺鈣化性病變?cè)糢S-BI-RADS 分類(lèi)和CEUS-BI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果的比較見(jiàn)表2，典型圖片見(jiàn)圖1。

圖1 乳腺鈣化性病變US、CEUS及MRI圖像Figure 1 US，CEUS and MRI images of breast calcified lesions

表2 原始US-BI-RADS 分類(lèi)和CEUS-BI-RADS 分類(lèi)與病理結(jié)果的比較Table 2 Comparison of original US-BI-RADS classification and CEUS-BI-RADS classification with pathological findings （n）

乳腺鈣化性病變的3種BI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果的比較見(jiàn)表3。在60個(gè)乳腺病變中，US-BI-RADS誤診11 個(gè)（18.3%，11/60），MRI-BI-RADS 誤診9 個(gè)（15.0%，9/60），而CEUS-BI-RADS 僅 誤 診5 個(gè)（8.3%，5/60）。CEUS-BI-RADS對(duì)4A和4B病變的診斷準(zhǔn)確性高于US-BI-RADS和MRI-BI-RADS。

表3 3種BI-RADS分類(lèi)與病理結(jié)果的比較Table 3 Comparison of BI-RADS classification and pathological results among the three methods

構(gòu)建ROC 曲線(xiàn)以反映US-BI-RADS、CEUS-BIRADS 和MRI-BI-RADS 在鈣化乳腺病變良惡性鑒別診斷中的診斷效能。上述3 種方法的相應(yīng)靈敏度、特異度、約登指數(shù)和AUC 見(jiàn)表4。CEUS-BIRADS 在鑒別乳腺良惡性鈣化性病變的診斷性能方面的靈敏度和AUC 高于US-BI-RADS 和MRI-BIRADS，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。CEUSBI-RADS 的特異度和約登指數(shù)高于US-BI-RADS 和MRI-BI-RADS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表4 3種方式鑒別乳腺良惡性鈣化性病變的診斷性能比較Table 4 Comparison of diagnostic performance of three methods in differentiating benign and malignant calcified breastlesions

3 討論

US 可用于評(píng)估病變的外觀(guān)，如形狀、大小、邊界、回聲和鈣化情況。鈣化是提示良性或惡性乳腺病變的標(biāo)志之一。由于乳腺腫瘤的發(fā)生不能完全預(yù)防，因此早期發(fā)現(xiàn)具有重要意義。在乳腺組織中，微鈣化的存在對(duì)早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌起重要作用。US能顯示大部分的微鈣化，微鈣化是乳腺癌極為重要且明顯的征象，但許多研究也指出無(wú)論乳腺病變是良性還是惡性，微鈣化均存在［7］。在乳腺癌篩查中，為了進(jìn)一步明確乳腺X 線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)的不明確病變，超聲是乳腺癌的初篩工具，但由于其自身的多種局限性，如乳腺良惡性病變?cè)赨S灰階圖像上特征有重疊；早期腫瘤微血管的檢出靈敏度較低，且乳腺內(nèi)微血管血流速度慢易受到患者呼吸和心跳的影響，彩色多普勒超聲很難鑒別診斷病變［8］。CEUS是近年來(lái)使用微泡造影劑的超聲技術(shù)，已廣泛運(yùn)用于乳腺疾病的診斷。CEUS 不僅可以顯示靶器官的微觀(guān)和宏觀(guān)周期性改變情況，而且能克服US對(duì)微血管靈敏度差等缺點(diǎn)。CEUS 能夠顯示典型的良惡性增強(qiáng)模式，是可靠的鑒別診斷方法［2］。CEUS有助于顯示鈣化周?chē)奈⒀h(huán)情況。增強(qiáng)MRI 不僅能夠評(píng)價(jià)乳腺病變的形態(tài)，還能夠評(píng)價(jià)正常血管和腫瘤血管床。乳腺M(fèi)RI 在區(qū)分不同類(lèi)型的乳腺病變方面具有較高的靈敏度（94%～99%），但特異度（50%～80%）相對(duì)低，本研究中MRI 的靈敏度和特異度為87.0%和83.8%，與既往報(bào)道［3］一致。

Xiao等［6］制定的乳腺CEUS 5分制評(píng)分系統(tǒng)，主要關(guān)注乳腺病變內(nèi)部微血管及實(shí)性成分，而沒(méi)有考慮鈣化的情況。值得指出的是微血管、鈣化的大小和分布在乳腺病變的鑒別診斷中都至關(guān)重要。本研究應(yīng)用乳腺CEUS 5 分制評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合US-BIRADS分類(lèi)從而重新分類(lèi)得到CEUS-BI-RADS，以評(píng)估最初由US 檢測(cè)到的乳腺鈣化性病變，CEUS-BIRADS 分類(lèi)可兼顧多方面考慮。研究結(jié)果表明，CEUS-BI-RADS 的診斷效能要優(yōu)于US-BI-RADS 和MRI-BI-RADS。表2 中，10 例乳腺鈣化性病變最初被歸為US-BI-RADS 4A 類(lèi)，其中有2 個(gè)惡性病變被誤診為良性，經(jīng)過(guò)CEUS 再評(píng)估，這2 個(gè)誤診的病變被重新歸為CEUS-BI-RADS 4B。12 例US-BI-RADS 4B類(lèi)病變中，有5例被過(guò)度診斷為惡性，經(jīng)過(guò)CEUS再評(píng)估，有3例被降為CEUS-BI-RADS 4A或3級(jí)，從而避免誤診。表3中，CEUS-BI-RADS對(duì)4A類(lèi)和4B類(lèi)的診斷準(zhǔn)確率均高于US-BI-RADS 和MRI-BIRADS，說(shuō)明CEUS的診斷價(jià)值高于US和MRI。CEUS-BI-RADS的特異度和準(zhǔn)確性均顯著高于超聲和MRI，特別是對(duì)4A 和4B 病變的診斷。此外，CEUS-BI-RADS具有更高的靈敏度（91.3%），與既往研究報(bào)道［2］一致（96.9%）。本研究中，CEUS-BI-RADS誤診5例，其中2例良性被高估，病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和纖維腺瘤，病變被高估可能是因?yàn)椴≡顑?nèi)散在大鈣化及CEUS 顯示病灶內(nèi)畸形新生血管［9］。3例惡性被低估，病理為導(dǎo)管內(nèi)原位癌2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1 例。被低估的導(dǎo)管內(nèi)原位癌在CEUS 顯示不均勻的低增強(qiáng)，未見(jiàn)典型惡性征象。從組織學(xué)上分析此類(lèi)病灶缺少實(shí)質(zhì)性血管生成支持，僅存在周?chē)?xì)血管網(wǎng)絡(luò)，但同樣能夠滋養(yǎng)導(dǎo)管內(nèi)原位癌生長(zhǎng)［10］。

本研究存在一些局限性。首先，由于檢查經(jīng)濟(jì)成本的考慮，很難說(shuō)服所有乳腺鈣化性病變患者都同時(shí)接受MRI和CEUS檢查。因此本研究的病例數(shù)和病理類(lèi)型受到一定限制。其次，本研究中僅考慮病灶增強(qiáng)模式和增強(qiáng)范圍，未將CEUS 的相關(guān)造影參數(shù)（如達(dá)峰時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等）用于CEUS-BIRADS 分類(lèi)考慮中。最后，超聲醫(yī)師和MRI 醫(yī)師在進(jìn)行分類(lèi)時(shí)可能存在觀(guān)察者間誤差。

總之，CEUS 和MRI 對(duì)乳腺良惡性鈣化性病變的鑒別診斷均有重要價(jià)值，CEUS 診斷效能要優(yōu)于MRI。