蘇圣梅，龔 林，曾薇薇，董玉楠，李連珠，史紅梅

南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518000

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹直肌在腹白線處分別向兩側(cè)分開，腹直肌之間的距離增寬［1］。DRA 最常見于妊娠期間和妊娠后，其報(bào)告的發(fā)病率在妊娠最后3個(gè)月為66%～100%，產(chǎn)后（24 h內(nèi)）為53%，產(chǎn)后（12個(gè)月內(nèi)）為36%［2］。妊娠相關(guān)的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的發(fā)生率為20%～73%，產(chǎn)后為6%～31%［3］，是影響女性生活質(zhì)量的常見、多發(fā)疾病之一。

前瞻性隊(duì)列研究表明，盆底肌力級(jí)別降低與SUI 的發(fā)生具有明確關(guān)聯(lián)，并且通過(guò)盆底肌力測(cè)量可預(yù)測(cè)SUI的發(fā)生［4］。同時(shí)研究也報(bào)告了DRA與腰背痛、腰盆腔疼痛、盆底肌力下降等相關(guān)。但對(duì)于DRA與SUI的關(guān)系探討，尚未見研究報(bào)道，本研究通過(guò)建立流行病學(xué)模型，評(píng)估DRA與SUI、盆底肌肉肌力級(jí)別之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年5月—2020年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院建冊(cè)規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個(gè)月門診檢查，測(cè)量盆底肌力級(jí)別和腹直肌分離度，SUI 癥狀體征的隨訪終點(diǎn)為產(chǎn)后18個(gè)月。截至2020 年8 月，入組120 例，SUI 組和無(wú)SUI 組各60 例，按照相同排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除后，SUI組52例，無(wú)SUI組55例。本研究醫(yī)學(xué)倫理通過(guò)深圳市婦幼保健院倫理審查委員會(huì)審查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞45歲，既往曾經(jīng)有＞28周引產(chǎn)或分娩史；②本次多胎妊娠；③本次急產(chǎn)；④孕前有尿失禁史；⑤根據(jù)POP-Q 評(píng)分盆腔器官脫垂＞Ⅱ期，合并急迫性尿失禁、混合型尿失禁；⑥既往腹部手術(shù)如經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等，體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2，既往體重減輕＞10 kg，有腹壁疝。

1.2 方法

1.2.1 腹直肌分離的判定

由同一位B 超醫(yī)生使用超聲測(cè)量。體位：患者仰臥、頸部輕微彎曲、腿部完全伸展、處于放松姿勢(shì)、不收縮腹部肌肉和正常呼吸。根據(jù)Beer提出的標(biāo)準(zhǔn)確定有無(wú)DRA［5］；取臍上3 cm、臍水平和臍下3 cm 作為測(cè)量?jī)蓚?cè)腹直肌距離的測(cè)量點(diǎn)，使用高頻超聲（儀器型號(hào)GE LogiQE9，高頻超聲探頭型號(hào)ML6-15-D）雙高頻探頭，直接在二維圖像上測(cè)量?jī)蓚?cè)腹直肌在3 個(gè)測(cè)量點(diǎn)的分離距離并記錄，測(cè)量值的平均值大于未產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)值的第90 百分位（＞2.2 cm），則認(rèn)為有DRA。

1.2.2 盆底肌肉肌力測(cè)定

通過(guò)PHENIXU2 神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行測(cè)定，放置氣囊壓力探頭于陰道內(nèi)，通過(guò)壓力轉(zhuǎn)換器測(cè)得陰道最大收縮壓，單位cmH2O。

1.2.3 尿失禁判定［6］

根據(jù)其臨床癥狀、尿墊試驗(yàn)、棉簽試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)、尿常規(guī)檢查、殘余尿檢測(cè)等結(jié)果，并行尿動(dòng)力學(xué)檢查，進(jìn)行尿失禁診斷及鑒別診斷，判斷尿失禁的種類以及有無(wú)隱匿性尿失禁。脫垂分度判定：采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的POP-Q 分度法進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4 SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立

對(duì)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水準(zhǔn)的因素，采用變量組合，建立盆底肌力級(jí)別單因素預(yù)測(cè)模型（A）、腹直肌分離度單因素預(yù)測(cè)模型（B）、腹直肌分離度聯(lián)合盆底肌力級(jí)別雙因素預(yù)測(cè)模型（C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)分類變量數(shù)據(jù)分布差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分布差異進(jìn)行t檢驗(yàn)。對(duì)建模腹直肌分離度和盆底肌力級(jí)別分別進(jìn)行單因素分析（P＜0.5）并在共線性診斷的前提下采用Forward LR法建立Logistic回歸方程，優(yōu)選曲線下面積最優(yōu)的模型采用R軟件建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

SUI 組與無(wú)SUI 組產(chǎn)婦的孕周、年齡、孕前BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SUI 組的孕期增重較無(wú)SUI組明顯，巨大兒、經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)率較無(wú)SUI組升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 SUI組及無(wú)SUI組產(chǎn)婦的一般資料

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素比較結(jié)果

采用盆底肌力（pelvic floor muscle strength，PFMS）定量，腹直肌分離程度采用腹直股（recti abdominis，RA）距離定量，結(jié)果表明，SUI組及無(wú)SUI組PFMS、RA距離和DRA人數(shù)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 SUI組及無(wú)SUI組患者PFMS和腹直肌分離情況

2.3 3種預(yù)測(cè)模型比較結(jié)果

模型預(yù)測(cè)參數(shù)見表3。3 種模型的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線見圖1。經(jīng)過(guò)比較，C 模型達(dá)到了最優(yōu)曲線下面積（area under curve，AUC），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到0.85 以上，顯示了良好的預(yù)測(cè)效力。C 模型AUC達(dá)0.876，為最佳聯(lián)合預(yù)測(cè)模型。

表3 3種模型對(duì)SUI預(yù)測(cè)效力參數(shù)

圖1 3種預(yù)測(cè)模型ROC曲線

2.4 Logistic回歸分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

將PFMS、RA 距離進(jìn)行單因素分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5）。將以上變量納入多因素Logistic回歸模型，在共線性診斷的前提下，建立Logistic回歸方程，參數(shù)見表4。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)值所對(duì)應(yīng)的得分值累計(jì)相加可計(jì)算出該產(chǎn)婦SUI發(fā)病概率（圖2）。

圖2 盆底肌力級(jí)別和RA距離對(duì)SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

DRA 對(duì)產(chǎn)后SUI 的發(fā)生一直具有爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)認(rèn)為腹直肌分離度對(duì)產(chǎn)后SUI 預(yù)測(cè)性較差［7］，本研究通過(guò)對(duì)RA 距離單因素建模獲得的AUC 為0.65，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)（通常認(rèn)為AUC 在0.7 以下預(yù)測(cè)性較差）。

目前，對(duì)產(chǎn)后SUI 的研究主要集中于盆底肌肌力下降方面，這也被認(rèn)為是SUI 發(fā)生的最主要機(jī)制。通過(guò)陰道分娩，尤其是初次分娩，可能對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成潛在的損傷，這一損傷可導(dǎo)致30%～40%的患者在產(chǎn)后一定時(shí)間內(nèi)罹患SUI［8］。

然而，根據(jù)骨盆動(dòng)力學(xué)理論，腹部肌肉與盆底肌肉間存在協(xié)同作用，腹肌變薄弱會(huì)影響胸、腹、盆腔的動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致胸腹部膈肌的力作用于盆底肌肉而不僅僅是骶尾部，而這種協(xié)同作用改變有可能導(dǎo)致SUI的發(fā)生。故本研究將腹直肌分離度引入預(yù)測(cè)模型，將盆底肌力分級(jí)單因素預(yù)測(cè)的AUC由0.79提高至0.88，同時(shí)盆底肌力分級(jí)+腹直肌分離度雙因素模型的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均可達(dá)0.85 以上，顯示出良好的預(yù)測(cè)效能。根據(jù)雙因素模型納入的Logisitc回歸方程并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖，將相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)值所對(duì)應(yīng)的得分值累計(jì)相加計(jì)算出該產(chǎn)婦SUI 發(fā)病概率，可為臨床預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI 發(fā)生提供參考。

目前，我國(guó)在產(chǎn)后康復(fù)方面更注重于盆底功能的恢復(fù)，對(duì)DRA 尚不夠重視。DRA 的治療方法分為保守治療及手術(shù)治療，前者一般包括神經(jīng)肌肉電刺激、腹式呼吸、核心肌群訓(xùn)練、推拿針灸；后者主要針對(duì)嚴(yán)重DRA 所導(dǎo)致的腹壁疝［9-10］。

本研究雖從發(fā)病因素方面證實(shí)DRA 與SUI 相關(guān)，但尚無(wú)法證實(shí)應(yīng)用腹直肌康復(fù)治療能否逆轉(zhuǎn)SUI。這需要依靠高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定是否可以通過(guò)腹部核心肌群鍛煉降低SUI的發(fā)生。