狄世豪，劉 沖，宋國新，孫浩然，張智弘

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理學(xué)部，江蘇 南京 210029

腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS）屬于一種分化尚不明確的惡性腫瘤，好發(fā)于青少年。該腫瘤于1951年首次報(bào)道［1］，組織學(xué)上呈現(xiàn)特征性的器官樣或腺泡狀排列，腺泡之間襯覆血竇樣毛細(xì)血管網(wǎng)，細(xì)胞質(zhì)含有過碘酸希夫反應(yīng)（periodic acid-Schiff stain，PAS）陽性的非淀粉樣物質(zhì)。ASPS 具有特征性的染色體易位t（X；17）（p11.2；q25），形成ASPL-TFE3 融合基因［2］。該病罕見具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷是治療的關(guān)鍵。本文總結(jié)25 例ASPS 并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理學(xué)部2011 年1 月—2020 年8 月明確診斷的25 例ASPS 病例。全部病理切片由高年資病理醫(yī)師重新閱片，總結(jié)臨床病史、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化、分子病理等檢查資料以及治療信息，并隨訪預(yù)后。

1.2 方法

1.2.1 HE染色

標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林溶液固定，全自動(dòng)脫水機(jī)處理、石蠟包埋、4 μm切片、全自動(dòng)染封一體機(jī)常規(guī)HE染色和中性樹膠封片。

1.2.2 免疫組織化學(xué)染色

采用EnVision 兩步法，并設(shè)立陰陽對(duì)照。所用一抗主要包括轉(zhuǎn)錄因子E3（transcription factor E3，TFE3）（MRQ-37）、肌調(diào)節(jié)蛋白1（myoblast determination protein 1，MyoD1）（MX049）、波形蛋白（vimentin，Vim）（MX034）、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）（LK2H10）、肌間線蛋白（desmin，DES）（D33）、分化抗原簇34（cluster of differentiation 34，CD34）（QBEnd/10）、突觸素（synaptophysin，Syn）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）（AE1/AE3）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（E27）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（E29）、人類黑色素瘤抗體（human melanoma black antibody 45，HMB45）、黑色素A（melan-A）（A103）、蛋白S-100（4C4.9）和Ki-67（MIB-1）等，操作步驟和抗原修復(fù)按照試劑盒說明書進(jìn)行。

結(jié)果判讀：不同抗體的顯色部位不同，細(xì)胞核陽性抗體包括TFE3、Ki-67、S-100；細(xì)胞質(zhì)和/或細(xì)胞膜陽性抗體包括MyoD1、Vim、CgA、DES、CD34、Syn、CK、NSE、EMA、HMB45、Melan-A。選取有代表性的區(qū)域（不小于5 個(gè)高倍視野），計(jì)數(shù)200 個(gè)細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)，以陽性細(xì)胞數(shù)占所計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞總數(shù)的百分比進(jìn)行評(píng)估，其中≤5%記為0分（陰性），5%～25%記為1分（弱陽性），25%～50%記為2分（中等陽性），＞50%記為3分（強(qiáng)陽性）。

1.2.3 組織化學(xué)染色（特殊染色）

使用PAS染色，主要的步驟包括：①石蠟切片脫蠟至水；②純凈水洗；③過碘酸酒清夜浸泡10 min；④自來水沖洗10 min；⑤希夫氏液浸泡10 min；⑥流水沖洗；⑦蘇木素溶液復(fù)染；⑧流水沖洗后透明、中性樹膠封片［3］。結(jié)果判讀：正常細(xì)胞質(zhì)呈紅色均質(zhì)或透明，腫瘤細(xì)胞質(zhì)存在紫紅色的針狀或棒狀結(jié)晶體即為陽性。

1.2.4 TFE3斷裂-分離探針檢測法（FISH）

采用TFE3 斷裂-分離探針，通過熒光標(biāo)志的TFE3 探針與待測樣本核酸進(jìn)行原位雜交。在熒光顯微鏡下對(duì)熒光信號(hào)進(jìn)行辨別和計(jì)數(shù)，具體步驟按說明書進(jìn)行。結(jié)果判讀：正常細(xì)胞可見2 個(gè)黃色信號(hào)（紅綠融合信號(hào)），當(dāng)紅綠信號(hào)發(fā)生分離的距離大于2個(gè)融合信號(hào)寬度時(shí)即判讀為陽性。為了排除假陽性或假陰性的干擾，每個(gè)樣本計(jì)數(shù)200 細(xì)胞，當(dāng)10%以上腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)分離信號(hào)時(shí)即判斷該樣本為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

25例ASPS中，男10例，女15例，男女比為2∶3。發(fā)病年齡10～52 歲，平均年齡26.1 歲，中位年齡24 歲，其中男性平均發(fā)病年齡為28.9 歲，女性平均發(fā)病年齡為24.3 歲。腫瘤最大徑1.2～6.0 cm，平均3.7 cm。腫瘤發(fā)生部位四肢16 例（手掌1 例、大腿7 例、臀部1 例、脛骨1 例、小腿2 例、肩部1 例、肘部2 例、前臂1 例）、實(shí)質(zhì)內(nèi)臟3 例（腎臟2 例、肺部1例）、頭面部3例（咬肌1例、眼眶1例、顳部1例），軀干、外陰和腹膜后各1 例。影像學(xué)檢查結(jié)果均為有占位性腫塊，且周圍血供豐富。25例病例均以手術(shù)切除腫瘤組織為主要治療方式，未行相關(guān)放化療。

2.2 病理學(xué)特征

大體上，腫瘤呈圓形或卵圓形，表面附有包膜，切面呈暗紅色或灰白色，部分病例伴有出血、壞死，質(zhì)軟。組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞被纖維分隔成大小不等器官樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)（圖1A、B），與周圍組織具有明顯的分界并呈膨脹性生長。腫瘤細(xì)胞間隙具有薄壁血竇樣血管。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞空泡狀，大小一致，呈多角形或圓形，邊界清楚，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，富含糖原；細(xì)胞核圓形，居中，1～2 個(gè)核仁（圖1C）。PAS染色可見腫瘤細(xì)胞中有紫紅色的針狀或棒狀結(jié)晶體（圖1D）。其中2例可見血管內(nèi)瘤栓（圖1E）。

2.3 免疫組化結(jié)果

腫瘤細(xì)胞TFE3陽性率100%（25/25），陽性定位于細(xì)胞核（圖1F）。MyoD1陽性率84%（21/25），陽性定位于細(xì)胞核，Vim、CgA、DES的陽性率分別為80%（20/25）、20%（5/25）和12%（3/25）。CD34 表達(dá)于腫瘤細(xì)胞周圍血竇樣血管內(nèi)皮細(xì)胞，其余Syn、CK、NSE、EMA、HMB45、Melan-A 和S-100 均為陰性表達(dá)，Ki-67細(xì)胞增殖指數(shù)為5%～25%。

2.4 分子病理結(jié)果

FISH TFE3 斷裂分離探針檢測結(jié)果：20 例均可見腫瘤細(xì)胞內(nèi)信號(hào)呈一紅一綠一黃（正常一黃），提示TFE3基因異常斷裂（圖1G）。

圖1 ASPS的腫瘤病理學(xué)特征

2.5 預(yù)后

25 例ASPS 中12 例獲得隨訪資料，13 例失訪，隨訪時(shí)間為3～300個(gè)月，平均65.1個(gè)月。2例患者于術(shù)后2個(gè)月和20個(gè)月死亡。2例在本院首發(fā)癥狀是肺和腦室轉(zhuǎn)移，追溯腫瘤發(fā)病史，首次發(fā)病到轉(zhuǎn)移的時(shí)間分別為120 個(gè)月和276 個(gè)月。另有1 例首發(fā)于肺的病例，追溯既往，患者沒有任何腫瘤病史，暫考慮原發(fā)病例。其余7例無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

ASPS 是一種比較少見的未能明確分類的軟組織肉瘤，好發(fā)于青少年和青年，高發(fā)年齡段為15～35歲，且女性發(fā)病率高于男性［4-6］。但隨著年齡的增長，男性發(fā)病率有所提高，本組25例ASPS中男女比為2∶3，平均發(fā)病年齡26.1 歲，中位年齡24 歲，與之前文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［7］。研究發(fā)現(xiàn)ASPS 發(fā)病部位遍及全身，但成人多發(fā)生于四肢及軀干，也有報(bào)道發(fā)生于腦膜、肺、乳腺等特殊部位［8-9］。本組25 例ASPS 中腫瘤發(fā)生部位多為大腿（7/25，28%）。腫瘤多位于深部肌肉組織內(nèi)，以緩慢無痛的膨脹性生長方式為主，常造成局部壓迫癥狀，早期不容易被發(fā)現(xiàn)，偶有轉(zhuǎn)移病灶為首發(fā)癥狀的病例，當(dāng)腫瘤發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器，一定要仔細(xì)追溯既往病史，排除轉(zhuǎn)移后方可考慮原發(fā)。

腫瘤大體肉眼觀通常呈暗紅色或灰白色、分葉狀結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，魚肉狀，體積較大的腫瘤常見出血、壞死灶及囊性變，因膨脹性生長周圍組織受壓，可有假包膜，部分腫瘤呈推擠式的浸潤性生長。低倍鏡下，細(xì)胞呈腺泡狀或器官樣生長方式，腫瘤細(xì)胞之間常以薄壁血竇樣血管將其分割。高倍鏡下腫瘤空泡狀，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或含嗜酸性顆粒，富含糖原，利用PAS染色呈現(xiàn)針狀或桿狀結(jié)晶體。腫瘤細(xì)胞核呈圓形，有1～2 個(gè)核仁，多形性也有報(bào)道，但核分裂少見。血管侵犯比較多見，形成血管內(nèi)瘤栓，是腫瘤早期發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要原因［10-14］。

ASPS 存在諸多抗體如MyoD1、S-100、NSE、Des不同程度的表達(dá)，但是對(duì)診斷的支持意義不大。臨床外檢中最具有診斷意義的是TFE3 蛋白的表達(dá)，本研究病例中25例（100%）腫瘤細(xì)胞核均出現(xiàn)TFE3多克隆抗體的表達(dá)，目前認(rèn)為該抗體對(duì)ASPS 的輔助診斷是一個(gè)非常有用的標(biāo)志物，其敏感性和特異性均在95%以上［15］。TFE3 蛋白的表達(dá)與其對(duì)應(yīng)的染色體易位密切相關(guān)，且二者具有高度的一致性。2001 年，Ladanyi 等［2］運(yùn)用RT-PCR 技術(shù)首次在組織中檢測到ASPL-TFE3融合基因mRNA的表達(dá)，ASPS中存在t（X；17）（p11.2；q25），導(dǎo)致位于Xp11.2 上的TFE3 基因與位于17q25 上的ASPL 基因融合，形成ASPL-TFE3融合基因［16］。ASPL基因，又稱ASPACR1（alveilar soft part sarcoma chromosome region，candidate 1）基因，編碼蛋白的功能不詳［2］。TFE3基因是轉(zhuǎn)錄因子螺旋-環(huán)-螺旋家族中的一員。ASPL-TFE3融合蛋白在ASPS 中可以起到一個(gè)異常轉(zhuǎn)錄因子的作用，從而導(dǎo)致TFE3 蛋白的過表達(dá)，因此通過RTPCR及FISH檢測TFE3基因異常斷裂可以作為較可靠的診斷方法。通常來說ASPS 不具備色素性標(biāo)志標(biāo)志物（HMB45、Melan-A）的表達(dá)，但最近研究發(fā)現(xiàn)惡性色素性Xp11易位性腫瘤表現(xiàn)出類似ASPS的臨床病理特征和基因表達(dá)譜［17］，即二者在臨床病理（好發(fā)于年輕人）、形態(tài)學(xué)（腺泡狀結(jié)構(gòu)、上皮樣細(xì)胞）、免疫表型［TFE3、組織蛋白酶K陽性，配對(duì)盒蛋白8（paired box protein pax-8，PAX8）陰性］、驅(qū)動(dòng)基因（TFE3 基因重排）以及預(yù)后等方面都有著顯著的相似性，應(yīng)該歸屬于同一譜系的腫瘤，這增加了對(duì)ASPS 的新認(rèn)識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)ASPL-TFE3 融合蛋白可以激活間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）信號(hào)通路促進(jìn)血管新生和細(xì)胞增殖［18］，可作為ASPS 的分子治療靶點(diǎn)，目前拮抗血管新生的藥物及MET 激酶拮抗劑（克挫替尼）正在臨床試驗(yàn)中［19］。

ASPS與多種腫瘤具有極大的相似性，外檢工作中需要鑒別診斷，如①副神經(jīng)節(jié)瘤：ASPS 最早的描述為惡性非嗜鉻細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤，因此二者形態(tài)學(xué)具有極大的相似性。但副神經(jīng)節(jié)瘤屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要表達(dá)Syn、CgA、CD56、NSE 等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志，其中的支持細(xì)胞表達(dá)S-100，而TFE3 和MyoD1 均為陰性，也不存在TFE3 或ASPL 的基因異位。②橫紋肌瘤：該腫瘤是橫紋肌細(xì)胞發(fā)生的腫瘤由片狀的圓形或呈多邊形大細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)透亮、空泡狀，部分呈蜘蛛狀。免疫標(biāo)志表達(dá)肌源性標(biāo)志物如MyoD1、Des、肌漿蛋白，但是不表達(dá)TFE3，此外ASPL 也不表達(dá)肌漿蛋白，借助免疫標(biāo)志二者不難鑒別。③轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌：癌細(xì)胞可呈腺泡狀、乳頭狀及管狀排列，間質(zhì)血竇豐富，但胞質(zhì)透明、核小，PAS 染色胞質(zhì)中無棒狀結(jié)晶體，表達(dá)上皮性標(biāo)志CK、EMA、CD10 及RCC 以及碳酸酐酶9（cabonic anhydrase 9，CA9），特別說明的是MiT家族易位的腎細(xì)胞癌也存在TFE3 的表達(dá)，二者的鑒別需要慎重。④血管周圍上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）：是一種具有血管周上皮樣細(xì)胞分化的腫瘤，瘤細(xì)胞也可呈現(xiàn)器官樣排列，顯示出與血管壁（通常是厚壁血管）有局部相關(guān)性并表達(dá)色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的標(biāo)志物，如HMB-45、Melan-A、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）等。最近研究發(fā)現(xiàn)23%的PEcoma 中存在TFE3 基因的重排，包括形成SFPQ/PSF-TFE3 和DVL2-TFE3 等融合基因。準(zhǔn)確識(shí)別這一特征非常重要，因?yàn)榘橛蠺FE3重排PEcoma與經(jīng)典的PEcoma具有完全不同腫瘤臨床病理譜和基因表達(dá)譜，與ASPS 則更為接近，因此已有學(xué)者建議不再使用TFE3易位性PEComa的命名方式，而以色素性Xp11腫瘤命名更為合適［16］。

ASPS生長比較緩慢，局限性腫瘤切除后很少復(fù)發(fā)，但易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移［11］，甚至先于原發(fā)病灶出現(xiàn)，腫瘤轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移為主，最常見的是肺轉(zhuǎn)移，其次是腦、骨和肝臟轉(zhuǎn)移等，而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見［20-21］，早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行根治性手術(shù)是治療的關(guān)鍵，而術(shù)后標(biāo)本脈管內(nèi)瘤栓的評(píng)價(jià)是判斷預(yù)后的重要證據(jù)。該病具有特征性的TFE3 蛋白和基因表達(dá)，病理檢查是診斷該腫瘤最為可靠的證據(jù)，隨著對(duì)該腫瘤分子機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，未來靶向治療可能具有極大的潛力。