何珂帥，李 芝，徐海粟，潘 柯，魏 磊，孫浩亮

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是致死率極高的常見病和多發(fā)病，近年來發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人們的生命及健康，降低患者的生存質(zhì)量［1-2］。大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）因其解剖位置表淺，易于游離，方便取材，可用于多支血管搭橋等優(yōu)點(diǎn)，是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）不可替代的最主要移植血管材料［3-4］。常規(guī)切開法（open vein harvesting，OVH）采集大隱靜脈時(shí)，下肢切口較長(zhǎng)，切口有關(guān)的并發(fā)癥率較高［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，CABG 也逐步向著微創(chuàng)心臟外科發(fā)展，內(nèi)窺鏡輔助下大隱靜脈采集術(shù)（endoscopic vein harvesting，EVH）能最大限度地縮短切口長(zhǎng)度，并可以在保持手術(shù)視野清晰的同時(shí)很好地保護(hù)靜脈［6］。本研究回顧性分析CABG 患者獲取大隱靜脈的方法，比較EVH 組與OVH 組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討EVH 在CABG 中應(yīng)用的可行性及安全性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2020年7月—2021年7月80例CABG 患者，根據(jù)大隱靜脈獲取方式，將患者分為EVH組40例與OVH組40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心臟疾病均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，均擇期行CABG 術(shù)；②單純行不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（offpump coronary artery bypass grafting，OPCABG）；③首次手術(shù)；④無下肢靜脈曲張；⑤所有患者的CABG均由同一主刀醫(yī)師完成，EVH均由同一經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師完成；⑥所有患者均有自主行為能力，能理解并配合研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診行OPCABG 手術(shù)者；②合并心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病者；③合并肝、腎功能障礙，嚴(yán)重腦功能障礙等疾病者；④心梗后合并室間隔穿孔、室壁瘤者；⑤循環(huán)不穩(wěn)定或應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏者；⑥取材下肢有靜脈曲張、既往深靜脈血栓形成、既往下肢手術(shù)者；⑦患有精神或法律上的殘疾者；⑧合并惡性腫瘤等影響預(yù)后疾病者。記錄患者年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、心梗史、慢性阻塞性肺疾病史、慢性腎功能不全史、腦梗史、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心功能分級(jí)等術(shù)前基線資料。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 EVH手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估：術(shù)前常規(guī)行超聲多普勒評(píng)估外周血管（動(dòng)脈和靜脈），探查大隱靜脈的直徑、內(nèi)膜和管腔情況，在體表標(biāo)記其走行和大的分支，了解深靜脈瓣膜情況，大隱靜脈和深靜脈血管腔內(nèi)是否有血栓，了解是否有雙大隱靜脈系統(tǒng)等變異。

術(shù)前儀器設(shè)備的檢查和準(zhǔn)備：確保設(shè)備正常使用，預(yù)設(shè)定光源和白平衡，CO2壓力10～12 cmH2O。妥善安放好光源，防止?fàn)C傷。雙極電凝輸出設(shè)定為50 W（Valleylab高頻電刀Force FX-8C），或采用與內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng)匹配的電凝裝置。

具體步驟：①體位：膝關(guān)節(jié)下以軟枕墊高20～30 cm，大腿外旋外展，小腿和大腿成直角。②全身給予肝素1 mg/kg，目標(biāo)活化凝血時(shí)間（activated coagulation time，ACT）＞300 s。在膝關(guān)節(jié)下小腿脛骨后緣或者膝關(guān)節(jié)上方股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌之間的溝內(nèi)采用2～3 cm 的小切口，找到大隱靜脈后，用剪刀向近端和遠(yuǎn)端盡可能遠(yuǎn)地游離大隱靜脈。沿Trocar注入CO2（10～12 cmH2O）建立密閉隧道，以錐形剝離頭沿著靜脈的上下左右層面游離出靜脈主干，游離結(jié)束時(shí)靜脈主干應(yīng)該位于隧道的中央。處理周圍的分支（50 W，2～3 s）后，在靠近腹股溝近端大隱靜脈上方的皮膚上以尖刀切2～3 cm 的小口，用蚊鉗夾住大隱靜脈輕柔地牽出皮膚切口外并切斷。為防止術(shù)后隧道內(nèi)血腫和滲出，對(duì)＞3 mm 的分支，均在其上方切5 mm 小口，用蚊鉗夾住靜脈分支輕柔地牽出皮膚切口外夾閉切斷。然后從入口取出靜脈，根據(jù)需要可以向小腿方向繼續(xù)采集更長(zhǎng)的靜脈。取出血管后，立刻擠出隧道內(nèi)的血和氣體，如果出血比較多，則仔細(xì)止血，放置引流管減少血腫的產(chǎn)生。縫合皮下和皮膚。下肢全程使用彈力繃帶壓迫24 h 后解除，傷口換藥，觀察是否有隧道內(nèi)血腫等異常發(fā)生。

1.2.2 OVH手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估同EVH。具體步驟：體位同EVH。在膝關(guān)節(jié)下小腿脛骨后緣或者膝關(guān)節(jié)上方股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌之間的溝內(nèi)采用2～3 cm 的小切口，找到大隱靜脈后，用剪刀向近端切開皮膚及皮下組織游離大隱靜脈至深靜脈。全身給予肝素1 mg/kg，ACT＞300 s。分離周圍分支，鈦架或者絲線結(jié)扎并切斷。獲取大隱靜脈后，切口止血，分層縫合，下肢全程使用彈力繃帶壓迫24 h 后解除，傷口換藥，觀察切口愈合情況。

記錄兩組患者術(shù)中大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、切口長(zhǎng)度及縫合時(shí)間，術(shù)后下肢切口疼痛、麻木、感染、皮緣壞死及脂肪液化等情況，圍術(shù)期死亡率、住院總費(fèi)用及術(shù)后主要心臟不良事件發(fā)生率。心臟不良事件包括術(shù)后低心排綜合征、心臟輔助裝置植入術(shù)、急性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、再次再血管化，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）或CABG。

1.2.3 術(shù)后切口疼痛評(píng)判方法

采用數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分：0 分為無痛；1～3 分為輕微疼痛，可以忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠；7～9分為重度疼痛，難以忍受；10分為劇痛。記錄中度以上疼痛患者例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

EVH 組及OVH 組患者的術(shù)前臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。EVH 組與OVH 組術(shù)中及術(shù)后觀察資料相比（表2），手術(shù)時(shí)間（P=0.370）、搭橋總數(shù)（P=0.819）、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)（P=0.474）、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（P=0.080）、術(shù)后住院時(shí)間（P=0.994）、二次開胸止血率（P=1.000）、圍術(shù)期死亡率（P=1.000）、住院總費(fèi)用（P=0.078）及不良事件發(fā)生率（P=1.000）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EVH 組中1 例患者因引流較多進(jìn)行二次開胸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為近端吻合口處出血。EVH組中1例患者于術(shù)中植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP），OVH組中1 例患者術(shù)中植入IABP，另1 例患者術(shù)后于監(jiān)護(hù)病房中植入IABP。EVH 組中1 例高齡患者死于肺部感染，OVH 組中1 例患者死于多臟器衰竭。其余患者均康復(fù)出院。與OVH組相比較，EVH組下肢切口長(zhǎng)度（P＜0.001）明顯縮短，術(shù)后下肢切口疼痛（P＜0.001）、麻木（P=0.025）及脂肪液化（P=0.005）發(fā)生率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EVH 組與OVH組典型術(shù)后切口情況見圖1。

圖1 EVH組與OVH組典型術(shù)后切口情況Figure 1 Representative incisions of EVH and OVH

表1 EVH組及OVH組患者的基線資料Table 1 Baseline data of EVH group and OVH group

表2 EVH組及OVH組患者的手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Surgical data and postoperative complications of EVH group and OVH group

3 討論

1996 年，Lumsden 等［7］首次將EVH 應(yīng)用于臨床。此后EVH 技術(shù)逐漸在國(guó)外廣泛開展并引入中國(guó)。2017 年，國(guó)際微創(chuàng)心胸外科協(xié)會(huì)專家共識(shí)：因創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛和門診傷口管理資源的消耗等方面的優(yōu)勢(shì)，推薦應(yīng)用EVH（Class I，Level B）［8］。2018 年歐洲指南對(duì)其推薦應(yīng)用級(jí)別已達(dá)Ⅱa級(jí)別［9］。目前國(guó)外EVH 的應(yīng)用趨于常規(guī)，臨床應(yīng)用率超過90%［10］，而國(guó)內(nèi)主要還是采用傳統(tǒng)OVH 方法，因此EVH方面臨床研究較少。我國(guó)冠脈搭橋年手術(shù)量逐步上升，其中合并下肢切口并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者越來越多，對(duì)EVH技術(shù)的需求也越來越強(qiáng)烈。EVH 技術(shù)最大限度縮短了切口長(zhǎng)度，并可以在保持手術(shù)視野清晰的同時(shí)很好地保護(hù)靜脈。EVH技術(shù)采用鈍性分離方式，不易造成伴行神經(jīng)和動(dòng)脈血管的損傷。由于CO2所提供的人工腔道，使得大隱靜脈和周圍組織可以明顯分離，即使在電剪切斷分支的操作過程中，也不容易將伴行神經(jīng)和小動(dòng)脈切斷。由于隧道的開口較小，一般長(zhǎng)約2 cm，只要在取出血管后擠出隧道腔的積血，及時(shí)加壓包扎，隧道腔并不容易形成血腫。EVH 技術(shù)小切口微創(chuàng)傷，對(duì)伴行神經(jīng)、小動(dòng)脈損傷少，使得患者術(shù)后下肢并發(fā)癥大大減少［11］。當(dāng)然，EVH的應(yīng)用也存在一些弊端。在鈍性分離血管的過程中，易造成小分支的撕裂，尤其是對(duì)于皮下脂肪少、大隱靜脈靠近皮膚的患者，鈍性分離容易造成大隱靜脈的損傷，尤其是操作不熟練者［12］。

術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助是否增加了對(duì)大隱靜脈的損傷是人們關(guān)注的另一個(gè)問題，相關(guān)臨床研究主要從大隱靜脈組織學(xué)和血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞功能兩個(gè)方面評(píng)價(jià)內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)對(duì)大隱靜脈的損傷情況。2009年，Rousou等［13］對(duì)10例患者的大隱靜脈進(jìn)行分析，小腿部分用OVH，大腿部分用EVH，靜脈橋材料進(jìn)行免疫組化分析、光子熒光成像、多光子投射成像，發(fā)現(xiàn)EVH 組有明顯的損傷差異，但未強(qiáng)調(diào)操作者的經(jīng)驗(yàn)值。2020 年，Ran 等［14］對(duì)OVH 組及EVH 組各50 例患者大隱靜脈病理檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的損傷差異。2009 年Lopes 等［15］的臨床研究表明，術(shù)后3年EVH組有更高的死亡率、心梗發(fā)生率及再次手術(shù)率，與OVH組比較不良心血管事件及死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2019 年，Zenati 等［10］對(duì)EVH和OVH兩組患者CABG術(shù)后中期結(jié)果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示OVH 組和EVH 組在再發(fā)心絞痛率、再住院率和全因死亡率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)馬露等［16］臨床研究表明，EVH 和OVH 兩組患者CABG手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血比率、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ran 等［14］的臨床隨訪亦表明，EVH 在減低術(shù)后下肢傷口并發(fā)癥上具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后早、中期的死亡率，主要心臟不良事件發(fā)生率及血管移植物的通暢率同傳統(tǒng)方法組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)內(nèi)及國(guó)際上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與OVH相比，EVH技術(shù)在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、中期血管移植物的閉塞率、患者死亡率、心肌梗死率及再次血運(yùn)重建率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，EVH 組與OVH 組相比，手術(shù)時(shí)間、搭橋總數(shù)、大隱靜脈修補(bǔ)次數(shù)、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、二次開胸止血率、圍術(shù)期死亡率、總住院費(fèi)用及不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與OVH組相比較，EVH組下肢切口長(zhǎng)度明顯縮短，術(shù)后下肢切口疼痛、麻木及脂肪液化等切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)本中心臨床中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)［17］，EVH推薦的適應(yīng)證為：①合并有較多高危因素，如高齡、肥胖、糖尿病等；②術(shù)前預(yù)計(jì)需要1 根以上的靜脈橋血管；③下肢靜脈結(jié)構(gòu)及功能正常，無靜脈曲張及硬化；④為追求美觀及防止切口感染而要求腔鏡小切口取靜脈。絕對(duì)禁忌證：靜脈管腔直徑過小、曲張或結(jié)構(gòu)異常。相對(duì)禁忌證：①急診手術(shù)；②所需靜脈橋血管較短；③血管貼皮、壁薄、分支極多三者同時(shí)存在。術(shù)前可以通過超聲檢查確定大隱靜脈走行，并評(píng)估大隱靜脈直徑、質(zhì)量及距皮膚距離，以決定獲取方案。同時(shí)本研究顯示EVH 組平均住院費(fèi)用略高于OVH 組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)際報(bào)道相符［18］。

綜上，EVH可顯著降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者CABG 術(shù)后的下肢并發(fā)癥，術(shù)后下肢的疼痛、麻木感及切口愈合不良的發(fā)生率大大降低，患者能早日下地活動(dòng)，有利于患者的康復(fù)，建議在臨床中推廣應(yīng)用該技術(shù)。