馬 龍，韓 樂(lè)，馬 翔，刁飛揚(yáng)，蔡令波，劉嘉茵

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210029

肥胖一直是世界性的難題。近年來(lái)，中國(guó)人口肥胖率也一直居高不下。肥胖對(duì)患者的身心健康都有重要影響。盡管不同種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景人群的肥胖率存在明顯差異，但受影響最大的群體仍是育齡期婦女。一項(xiàng)研究顯示，孕前肥胖率從1993年的13%增加到2003 年的22%，肥胖率最高的女性是20～29 歲的人群［1］。肥胖除了與冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓和糖尿病等相關(guān)外，還會(huì)對(duì)女性的生殖功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肥胖是月經(jīng)功能障礙的一個(gè)原因，經(jīng)常導(dǎo)致月經(jīng)稀少、無(wú)排卵和功能失調(diào)的子宮出血。即使在月經(jīng)周期正常的女性中，超重和肥胖人群的生育能力也有所降低［2］。此外，較高的孕前肥胖率與妊娠并發(fā)癥的增加有關(guān)，包括妊娠期高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病、產(chǎn)后出血和巨大胎兒的發(fā)病率增加，肥胖女性的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率也有所提高［3-5］。

目前的研究數(shù)據(jù)表明，自然妊娠率隨著肥胖率的增加而降低，但肥胖對(duì)于體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（in vitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）患者的影響仍存在較大爭(zhēng)論。已有研究表明，與正常體重指數(shù)（body mass index，BMI）患者相比，肥胖患者需要更高劑量的促性腺激素，臨床妊娠率更低［6-7］。一項(xiàng)Meta 分析表明，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的肥胖患者需要更高劑量的促性腺激素，每個(gè)周期獲卵數(shù)減少，自發(fā)性流產(chǎn)率更高，且臨床妊娠率更低［8］。本研究的目的是調(diào)查肥胖和IVF/ICSI臨床結(jié)局之間的關(guān)系，特別是對(duì)種植率和活產(chǎn)率的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2016 年6 月—2018 年6 月在本中心首次IVF/ICSI治療并行單個(gè)day3卵裂期鮮胚移植的患者，共1 784個(gè)周期。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：非高評(píng)分鮮胚移植周期、移植胚胎數(shù)目≥2 個(gè)周期、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)周期、供卵周期、自然周期。本研究已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)審批（倫審號(hào)：2018-SR-063）。

1.2 方法

1.2.1 分組

所有符合條件的患者按照BMI值（中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）［9］分為4 組：偏瘦組150 例（BMI ＜18.5 kg/m2）、正常組1 098 例（18.5 kg/m2≤BMI ＜24.0 kg/m2）、超重組437例（24.0 kg/m2≤BMI ＜28.0 kg/m2）、肥 胖 組99 例（BMI≥28.0 kg/m2），并以不同受精方式分為IVF亞組和ICSI亞組。

1.2.2 取卵受精

對(duì)IVF/ICSI 周期患者B 超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，卵泡成熟后注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonaditropin，hCG），36～38 h后在B超引導(dǎo)下，使用18G 取卵針（Cook 公司，澳大利亞）在110 mm 壓力下經(jīng)陰道穿刺取卵。卵母細(xì)胞培養(yǎng)2～3 h 即hCG后39～40 h行IVF/ICSI。

1.2.3 胚胎移植

胚胎發(fā)育至第3天在B超引導(dǎo)下使用專用移植管（Cook公司，澳大利亞）行宮腔內(nèi)移植。

1.2.4 臨床隨訪

移植后第14天檢查血清hCG，第35天B超檢查確認(rèn)孕囊和胎心，發(fā)現(xiàn)孕囊者視為臨床妊娠。妊娠不足28周，胎兒體重小于1 000 g而終止妊娠者視為流產(chǎn)。孕滿28周且至少有1個(gè)存活新生兒分娩定義為活產(chǎn)，活產(chǎn)率為活產(chǎn)周期數(shù)與移植周期數(shù)的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均來(lái)自臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)（CCRM），采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料與基礎(chǔ)情況

4組患者的平均年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)膜厚度、竇卵泡數(shù)等基本資料見(jiàn)表1。超重組和肥胖組的平均年齡、不孕年限相較于正常組和偏瘦組升高，超重組基礎(chǔ)FSH 較正常組和偏瘦組降低（P＜0.05）；4 組患者的子宮內(nèi)膜厚度、竇卵泡數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics among four groups

2.2 患者的臨床結(jié)局比較

4 組患者的獲卵數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，偏瘦組獲卵數(shù)高于正常組、超重組和肥胖組，肥胖組獲卵數(shù)低于偏瘦組、正常組、超重組（P＜0.01）；4 組的臨床妊娠率、種植率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2），正常組的臨床妊娠率顯著高于超重組，正常組的種植率顯著高于超重組和肥胖組（P＜0.05）；4 組的活產(chǎn)率、流產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；4組患者中，IVF亞組和ICSI亞組的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表2 4組患者的臨床結(jié)局比較Table 2 Comparison of clinical outcomes among four groups

表3 IVF和ICSI亞組的臨床結(jié)局比較Table 3 Comparison of clinical outcomes between IVF and ICSI subgroups

3 討論

本研究結(jié)果表明，在接受第1 次IVF/ICSI 周期的患者中，每周期獲卵數(shù)隨著B(niǎo)MI 的增加而顯著降低，超重和肥胖患者種植率顯著降低，活產(chǎn)率隨著B(niǎo)MI 的增加有降低趨勢(shì)，流產(chǎn)率隨著B(niǎo)MI 的增加有升高趨勢(shì)，同時(shí)IVF 周期和ICSI 周期受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率未見(jiàn)顯著差異。

BMI 與ART 臨床結(jié)局具有一定相關(guān)性，目前研究結(jié)果并不一致。最近幾項(xiàng)對(duì)IVF/ICSI周期的研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖患者的妊娠率、種植率以及活產(chǎn)率均顯著降低，同時(shí)流產(chǎn)率增加［10-12］。輔助生殖協(xié)會(huì)對(duì)45 163個(gè)胚胎移植周期的研究表明，在調(diào)整年齡、種族、不孕診斷以及胚胎移植數(shù)目后，超重和肥胖患者流產(chǎn)或死產(chǎn)的概率均顯著增加［13］。相反，也有部分研究表明，正常體重和肥胖患者的妊娠率、活產(chǎn)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［14-16］，分析發(fā)現(xiàn)這些研究樣本量均較小，其中一個(gè)研究的樣本量?jī)H208例，并且依據(jù)BMI 值僅將患者分為兩大類［14］，另有一項(xiàng)研究?jī)H分析38 歲以下患者數(shù)據(jù)［15］，因此具有一定局限性。本研究?jī)H分析了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的第1次行單個(gè)鮮胚移植IVF/ICSI 周期，以最大限度地減少因反復(fù)種植失敗或凍胚周期移植引起的額外影響。本研究結(jié)果與最近已發(fā)表的研究結(jié)果基本一致。

目前，肥胖對(duì)ART臨床結(jié)局潛在負(fù)面影響的具體機(jī)制仍不清楚。有研究表明肥胖患者的卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，嚴(yán)重肥胖患者的卵母細(xì)胞顯示紡錘體異?；蚺帕绣e(cuò)亂［2］，其原因可能是肥胖患者的卵泡液成分發(fā)生變化、卵母細(xì)胞代謝的微環(huán)境改變等［17-18］。此外，肥胖還可能影響子宮內(nèi)膜容受性，Bellver等［19］對(duì)供卵周期研究顯示隨著受卵患者的BMI 升高，臨床妊娠率、胚胎種植率和活產(chǎn)率均明顯下降。

本研究?jī)H包括第1 次IVF/ICSI 周期患者，這使我們能夠準(zhǔn)確評(píng)估取消率并最大限度地減少多次失敗周期或長(zhǎng)期治療造成的誤差，但也有潛在的局限性。研究表明，相對(duì)于正常體重患者，肥胖患者需要更高劑量的促性腺激素和更多的ART 周期治療以達(dá)到最佳的用藥方案［20-22］。因此，本研究中肥胖患者較低的獲卵數(shù)和妊娠率可能與其第1次ART周期保守治療劑量相關(guān)，同時(shí)，肥胖組患者年齡相對(duì)較大，也可能是潛在原因之一，需要進(jìn)一步研究分析。

總之，本研究結(jié)果表明肥胖降低了第1 次IVF/ICSI 周期患者的鮮胚種植率，活產(chǎn)率有降低的趨勢(shì)，同時(shí)流產(chǎn)率也有增加趨勢(shì)。本研究結(jié)果有助于臨床上對(duì)超重患者的咨詢和教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行有益的生活方式并減輕體重以達(dá)到理想的ART治療結(jié)局。