吳巖峰，丁桂兵，陳 亮，劉 梅，劉慶萍，吳 晉*

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210011；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬克州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 阿圖什845350

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）具有起病急驟、癥狀嚴(yán)重的特點，時間窗內(nèi)阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓（intravenous thrombolysis）的良好預(yù)后率約為20%［1］，隨著多模式影像技術(shù)和機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）技術(shù)的發(fā)展，治療時間窗的延長，急性大血管閉塞患者的良好預(yù)后率也大大提高。取栓技術(shù)使得大血管閉塞的血栓取出物的病理分析成為可能［2］。不同病因的大血管閉塞其血栓紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白等的比例不同，而不同成分的血栓也影響了靜脈溶栓的成功率，以及機械取栓的操作次數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率及臨床預(yù)后［3］。研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞富集血栓與心源性栓塞相關(guān)，行機械取栓的血管復(fù)流時間較纖維蛋白血栓的患者短，但在臨床預(yù)后上沒有差異［4］。也有發(fā)現(xiàn)急性腦梗死取栓患者心源性血栓中纖維蛋白/血小板的含量明顯高于大動脈粥樣硬化性血栓，而血栓成分中纖維蛋白/血小板含量較高的患者預(yù)后較差［5］。因此，本研究旨在通過分析大血管閉塞患者的血栓病理成分，以及不同的病理成分與病因、手術(shù)操作及臨床預(yù)后的關(guān)系，以期為AIS機械取栓的治療提供病理學(xué)及預(yù)后判斷依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象

前瞻性收集2018 年8 月—2019 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦卒中登記系統(tǒng)接受機械取栓的AIS 患者70 例。其中49 例患者獲得了血栓組織，49例患者中男28例，女21例；年齡42～86歲，平均（67.94±10.53）歲。參考Maekawa 等［4］的方法，根據(jù)血栓紅細(xì)胞含量將49例患者分為兩組，即紅細(xì)胞含量≥50%為紅細(xì)胞富集組，共30例；紅細(xì)胞含量＜50%，纖維蛋白、血小板等成分合計≥50%為纖維蛋白富集組，共19例。機械取栓的入組及排除標(biāo)準(zhǔn)參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》推薦意見執(zhí)行［6］。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；CT 排除腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；存在神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)檢查證實大血管閉塞；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥6 分；發(fā)病24 h 之內(nèi)；患者或者法定代理人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝、腎、心功能不全；活動性出血或已知有明確的出血傾向者；血糖≤2.7 mmol/L 或≥22.2 mmol/L；藥物難以控制的嚴(yán)重高血壓。收集的臨床資料包括性別、年齡、既往高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等病史以及吸煙、飲酒史等；入院時的病情及臨床治療特征評估包括NIHSS 評分、Alberta 卒中項目早期CT（Alberta stroke program early CT，ASPECT）評分、急性卒中Org10172 治療試驗（the trial of Org10172 in acute stroke treatment，TOAST）分類、隨機血糖、發(fā)病到入院時間、入院到靜脈溶栓時間、入院到股動脈穿刺時間、穿刺到復(fù)流時間、機械取栓次數(shù)、首次使用取栓技術(shù)（支架聯(lián)合抽吸、單支架取栓、抽吸取栓）等。所有入組患者或者家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：［2019］KY 第116 號）。

1.2 方法

1.2.1 機械取栓治療

機械取栓治療的流程按照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》血管內(nèi)治療方案執(zhí)行［6］。符合靜脈溶栓適應(yīng)證的行阿替普酶靜脈溶栓，同時橋接機械取栓治療。使用Solitaire 支架取栓裝置（Covidien 公司，美國）進(jìn)行機械取栓。當(dāng)位于頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1 段、M2段、基底動脈等位置急性閉塞時，聯(lián)合使用Navien 中間導(dǎo)管（Covidien公司，美國）行支架聯(lián)合抽吸取栓技術(shù)。當(dāng)機械取栓失敗，則采用補救措施，包括動靜脈使用替羅非班抗血小板聚集、顱內(nèi)球囊成形術(shù)、顱內(nèi)支架置入術(shù)等。取栓結(jié)束最后一次造影判斷腦血管復(fù)流等級，按照改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評估其復(fù)流等級。0 級為無灌注；1 級為僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注；2a 級為前向血流部分灌注小于下游一半缺血區(qū)；2b級前向血流部分灌注大于下游一半缺血區(qū)；3 級為前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。達(dá)2b/3 級為再灌注成功。采用改良Rankin 評分（modified Rankin scale，mRS）評估取栓治療90 d后的神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，評分0～2 分為功能預(yù)后良好，＞2分為功能預(yù)后不良。

1.2.2 血栓病理學(xué)處理與分析

所有取出血栓拍照后立即放入10%的中性緩沖福爾馬林中，固定24～48 h，石蠟包埋。切成5 μm厚度的切片。全部栓子進(jìn)行HE染色。然后切片使用顯微鏡200、400 倍放大觀察拍照。采用Image pro plus 軟件對紅細(xì)胞、纖維蛋白、血小板以及白細(xì)胞的面積進(jìn)行半定量分析。由兩位不了解患者臨床特征及影像特征的病理科醫(yī)生進(jìn)行組織病理學(xué)評價。紅細(xì)胞含量≥50%為紅細(xì)胞富集組，即為紅色血栓；紅細(xì)胞含量＜50%，纖維蛋白、血小板等成分合計≥50%為纖維蛋白富集組，即為白色血栓（圖1、2）。

圖1 急性大血管閉塞性腦梗死患者的血栓病理結(jié)果Figure 1 Histopathological analysis of a retrieved thrombi in acute cerebral infarction patients with large vessel occlusion

圖2 49例血栓病理樣本紅細(xì)胞和纖維蛋白、血小板比例圖Figure 2 Ratio of erythrocytes，fibrin and platelets in 49 thrombotic pathology samples

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，單變量分析包括兩組間比較符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；對計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組一般臨床資料比較

由表1 可知，紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組在年齡、性別、入院NIHSS評分、既往史、閉塞部位、隨機血糖、ASPECT 評分、靜脈溶栓比例、發(fā)病到入院時間、入院到靜脈溶栓時間、入院到股動脈穿刺時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TOAST 分型顯示兩組間心源性栓塞的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組一般臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of patients in erythrocyte-rich group and fibrin-rich group

2.2 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組機械取栓治療比較

由表2 可知，纖維蛋白富集組穿刺到復(fù)流時間［（68.42±29.99）minvs.（87.07±37.29）min，t=1.68，P=0.04］、取栓次數(shù)（1.63 次vs.2.20 次，Z=1.67，P=0.04）均低于紅細(xì)胞富集組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。纖維蛋白富集組首次使用抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)16 例，占84.21%，高于紅細(xì)胞富集組17例，占56.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.86，P=0.03）。

表2 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組機械取栓操作比較Table 2 Procedures of mechanical thrombectomy in erythrocyte-rich and fibrin-rich group

2.3 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組臨床預(yù)后比較

由表3可知，取栓術(shù)后mTICI≥2b 紅細(xì)胞富集組為29 例，占96.67%，纖維蛋白富集組17 例，占89.47%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。90 d mRS≤2 紅細(xì)胞富集組為17 例，占56.67%，纖維蛋白富集組10 例，占52.63%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 紅細(xì)胞富集組與纖維蛋白富集組臨床預(yù)后比較Table 3 Clinical prognosis in erythrocyte-rich and fibrin-rich group ［n（%）］

3 討論

隨著2015年AIS“五大隨機對照試驗”結(jié)果的發(fā)表，機械取栓已經(jīng)成為急性前循環(huán)大血管閉塞一線的治療方法，顯著改善了患者的預(yù)后，也使得血栓病理標(biāo)本的獲得成為可能［3］。本研究連續(xù)登記70例大血管閉塞患者，49例獲得了血栓組織。Maekawa等［4］連續(xù)入組79例機械取栓患者，其中43例獲得了血栓組織。Sporns 等［7］納入242 例行機械取栓的大血管閉塞患者，其中187 例取得了血栓組織。因此，雖然機械取栓技術(shù)能獲得大部分血栓組織，但仍有20%左右的患者不能取得血栓成分，其原因包括機械取栓操作過程中血栓自溶或者機械破碎流向遠(yuǎn)端血管，以及機械取栓失敗，導(dǎo)致血栓組織不能取出［8］。

既往研究發(fā)現(xiàn)，血栓的病理成分可能和AIS 的發(fā)病機制相關(guān)。TOAST 是缺血性腦卒中病因分析最常用的分類方法之一。本研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞富集組患者中，心源性栓塞的比例高于纖維蛋白富集組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c研究的樣本量小有關(guān)。Sporns等［7］分析了187例患者的血栓組織，其中心源性栓塞型77例，非心源性卒中46例，隱源性卒中64例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心源性栓塞型患者的血栓纖維蛋白/血小板比例更高，紅細(xì)胞更少，白細(xì)胞更多。此外還發(fā)現(xiàn)隱源性卒中與心源性卒中的血栓成分有很高的相似性，這就進(jìn)一步驗證了隱源性卒中多數(shù)為心源性卒中。進(jìn)一步的免疫組化分析并未發(fā)現(xiàn)CD3、CD20 以及CD68/KiM1P 等因子在不同發(fā)病機制卒中間的區(qū)別。由于CD3 是一種白細(xì)胞分化抗原，CD20是B細(xì)胞分化抗原，CD68是細(xì)胞漿糖蛋白，與溶酶體顆粒有關(guān)，是巨噬細(xì)胞最可靠的標(biāo)志，表達(dá)于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等細(xì)胞中。Dargazanli 等［9］研究發(fā)現(xiàn)血栓CD3+的表達(dá)與動脈粥樣硬化性腦卒中相關(guān)。由于HE染色法主要用于觀察血栓的大體結(jié)構(gòu)及成分的初步判斷，而免疫組化的方法可以更為精確地判定血栓具體成分，除了上述CD3、CD20、CD68 外，還可通過馬休猩紅藍(lán)（Martius scarlet blue，MSB）染色判斷血栓的纖維蛋白、紅細(xì)胞成分，血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）多克隆抗體檢測血栓中的vWF，CD45單克隆抗體檢測血栓的白細(xì)胞水平，以及掃描電子顯微鏡對血栓的血纖維蛋白超微網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行可視化分析等［3，10］。因此，通過不同的病理學(xué)技術(shù)綜合分析血栓的成分，可以更為精準(zhǔn)地判斷AIS 的病因，為后續(xù)的抗栓治療策略提供依據(jù)。

在機械取栓治療策略、技術(shù)指標(biāo)以及臨床預(yù)后的比較中，本研究未發(fā)現(xiàn)不同血栓成分組間取栓術(shù)后mTICI≥2b 比例、90 d mRS≤2 比例的差異。但在機械取栓操作過程中，纖維蛋白富集組首次使用抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)的比例高于紅細(xì)胞富集組，并且其復(fù)流時間更短，取栓次數(shù)更少。但在Maekawa等［4］研究中卻發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞富集組中取栓次數(shù)更少，復(fù)流時間更短。其所在的中心多采用單支架取栓技術(shù)，對于紅細(xì)胞富集血栓可能有更好的開通率，但對于纖維蛋白血栓其開通率更低，操作時間更長或者需要增加取栓次數(shù)。而本研究中，對于白細(xì)胞富集組患者，更多采用支架聯(lián)合中間導(dǎo)管的取栓技術(shù)，對于纖維蛋白富集血栓，大大提高了開通效率，尤其是一次再通效率［11］。Hafeez等［12］比較了直接抽吸（a direct first-pass aspiration，ADAPT）、支架聯(lián)合抽吸（stent retriever with aspiration，SrADAPT）、支架聯(lián)合球囊導(dǎo)引導(dǎo)管（stent retriever with balloon guide catheter，SRBG）以及支架-抽吸聯(lián)合近段阻斷（stent retriever-aspiration and proximal flow arrest，STRAP）4種機械取栓策略對于首次復(fù)流的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4種機械取栓方式對首次復(fù)流無影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是進(jìn)一步與預(yù)后的相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn)，STRAP技術(shù)的患者預(yù)后更好。

本研究也有一些不足之處：第一，作為1 項前瞻性研究，病理結(jié)果的判斷是在機械取栓治療之后，未來需要聯(lián)合治療之前的非對比計算機斷層掃描（non-contrast computed tomography，NCCT）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)技術(shù)，根據(jù)血栓的影像學(xué)特征來判斷血栓的成分，有利于治療方案的快速選擇［13］。第二，由于4.5 h時間窗內(nèi)的大血管內(nèi)閉塞患者是用了阿替普酶靜脈溶栓，對于那些阿替普酶敏感而溶解的血栓，我們不能獲得其血栓組織，對于這一部分血栓成分的病理學(xué)研究未納入。第三，本研究只采用了HE 染色的方法判斷血栓的大體結(jié)構(gòu)，未來需要綜合運用免疫組化、電子顯微鏡等技術(shù)，更加精準(zhǔn)地判斷血栓的成分。此外，需聯(lián)合AIS 其他臨床特征，建立腦卒中功能恢復(fù)預(yù)測模型，指導(dǎo)AIS的綜合治療［14］。

總之，血栓成分可能影響取栓策略，纖維蛋白富集血栓與首次使用支架聯(lián)合中間導(dǎo)管取栓有關(guān)，并且與穿刺到復(fù)流時間、操作次數(shù)減少相關(guān)。但這一結(jié)論需要更大樣本的前瞻性隊列研究來進(jìn)一步驗證。