郭玉潔 劉鳴

患者女,39 歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏1 個(gè)月”來(lái)我院就診。體格檢查:體溫36.2 ℃,心率68 次/min,血壓120/70 mmHg。神清,雙肺呼吸音清、未聞及啰音。心律不齊,可聞及早搏8 次/min,未聞及雜音。腹部平軟,無(wú)壓痛、反跳痛。建議進(jìn)一步行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,以明確診斷。

次日回顧患者動(dòng)態(tài)心電圖,檢出多種心律失常表現(xiàn):

(1) 部分時(shí)段聯(lián)律間期明顯不等(485～643 ms)、提前且形態(tài)正常的異位QRS 波,其前后無(wú)相關(guān)P 或P′波,其中及呈間插性無(wú)代償,由于存在室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而增寬變形,呈類右束支阻滯的圖形改變,異位R′R′間期呈等距離的整倍數(shù)關(guān)系(930 ms×2、930 ms×3),提示存在交界性并行心律(圖1)。

圖1 動(dòng)態(tài)心電圖顯示交界性并行心律

(2) 少數(shù)時(shí)段可見(jiàn)長(zhǎng)RR 間期,其間有逆行P波(P_),其形態(tài)與該時(shí)段P_形態(tài)相同,且對(duì)比前一次竇性QRS-P_間距,RP_均為600 ms,因此未下傳的P′波是交界性早搏逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生的P_波,但又因存在前傳阻滯未下傳心室,所以無(wú)QRS 波,極易誤診為房性早搏未下傳(圖2)。

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖顯示隱匿性交界性早搏表現(xiàn)為房性早搏未下傳

(3) 部分PR 間期延長(zhǎng),圖3 中箭頭所指處出現(xiàn)PR 間期跳躍性延長(zhǎng)(由150 ms 突然增至300 ms),其前后PR 間期均正常(約150 ms),結(jié)合該患者存在插入性交界性早搏后的PR 間期也有延長(zhǎng)的情況,基于一元論考慮,判斷該處存在交界性早搏伴雙向阻滯(即隱匿性交界性早搏)的情況(圖3)。

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖顯示隱匿性交界性早搏表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)

（4）P波后出現(xiàn)QRS波脫漏，存在2∶1房室傳導(dǎo)，考慮房室交界區(qū)早搏產(chǎn)生的激動(dòng)既未逆?zhèn)髦列姆恳鹦姆炕夭?，也未下傳激?dòng)心室產(chǎn)生QRS波，但重整了房室交界區(qū)不應(yīng)期，導(dǎo)致隨后的竇性P波下傳至房室交界區(qū)時(shí)遇到其有效不應(yīng)期，從而出現(xiàn)傳導(dǎo)中斷（圖4）。

圖4 動(dòng)態(tài)心電圖顯示隱匿性交界性早搏表現(xiàn)為2∶1房室阻滯

（5）該患者23：02—01：39的Lorenz散點(diǎn)圖呈多分布圖形，但仍可以明確分辨出并行心律的“倒Y字”形特征（圖5），隱匿性交界性早搏心電圖的各種表現(xiàn)形式亦可在散點(diǎn)圖中找到明確對(duì)應(yīng)的散點(diǎn)集。

圖5 患者23：02—01：39的Lorenz散點(diǎn)圖

討論典型交界性早搏的心電圖特征如下：①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波形態(tài)與竇律下傳的QRS波相同，或是因伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而出現(xiàn)不同程度的變形。②QRS波前后可有或無(wú)逆P波；如有逆P波，則P＿R間期＜0.12s或RP＿間期＜0.2s［1］。若存在交界性并行心律，雖心電圖仍表現(xiàn)出早搏的特點(diǎn)，但聯(lián)律間期不固定，異位心律間呈最小公倍數(shù)關(guān)系［2］，心電散點(diǎn)圖具有典型并行心律的“倒Y字”或“△”形特征［3］。因?yàn)榻唤缧栽绮瓤梢阅鎮(zhèn)餍姆慨a(chǎn)生P＿波，也可以下傳心室產(chǎn)生QRS波，所以，逆?zhèn)髯铚霈F(xiàn)時(shí)心電圖無(wú)P＿波；前傳阻滯出現(xiàn)時(shí)心電圖無(wú)QRS波；前向性和逆向性阻滯同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，心電圖上既無(wú)P波亦無(wú)QRS波，此時(shí)難以明確診斷［4］。如果交界區(qū)不應(yīng)期被重整，則會(huì)影響其后一次心搏，心電圖上出現(xiàn)PR間期或RR間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致誤診［5］。

本例患者隱匿性交界性早搏前傳阻滯而逆?zhèn)髡r(shí)，由于無(wú)下傳的QRS波，因此容易被認(rèn)為是房性早搏未下傳；診斷醫(yī)生可以通過(guò)對(duì)照交界性心搏后P＿波出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)、形態(tài)及與前次竇性心搏間的規(guī)律性進(jìn)行鑒別。隱匿性交界性早搏最常表現(xiàn)為長(zhǎng)RR間期，所以當(dāng)心電圖尤其是動(dòng)態(tài)心電圖記錄中出現(xiàn)偶發(fā)的房室阻滯時(shí)，需要進(jìn)行鑒別［6－7］；如果同時(shí)存在明確的交界性早搏，則可以通過(guò)測(cè)量和對(duì)比含異位心搏的竇性RR（PP）間期，排除存在隱匿性傳導(dǎo)的可能。本病例有極個(gè)別的PR間期突然延長(zhǎng),此時(shí)一般情況下首先會(huì)考慮是否有房室結(jié)雙徑路。但因?yàn)樵摬±呀?jīng)明確有交界性心搏,所以在此前提下一定要判斷是否存在隱匿性傳導(dǎo)。如果已經(jīng)有隱匿性傳導(dǎo)的證據(jù),則應(yīng)基于心電圖診斷的一元論原則,不考慮房室結(jié)雙徑路。

隱匿性傳導(dǎo)尤其是交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)可表現(xiàn)為多種形式,使心電圖復(fù)雜化,只有同時(shí)伴有顯性交界性早搏或應(yīng)用心內(nèi)電生理檢查才能明確診斷［8］。而動(dòng)態(tài)心電圖的長(zhǎng)時(shí)間記錄,能有更多的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)其規(guī)律,從而用無(wú)創(chuàng)性手段進(jìn)行診斷和鑒別。由于頻發(fā)早搏、房室阻滯、房室結(jié)雙徑路等在臨床治療上有極大的不同,所以應(yīng)充分了解該電生理現(xiàn)象的本質(zhì),對(duì)心電圖進(jìn)行完整分析,以免誤診和漏診。