趙 恒，孫 強(qiáng)，濮義福，朱興旺，顏 磊

(1.山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院生殖，濟(jì)南 250021；2.棗莊市立醫(yī)院婦科，棗莊 277100)

不孕癥的重要治療方法是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)，其成功率不但與胚胎質(zhì)量有關(guān)，也與子宮內(nèi)膜的厚度有關(guān)[1]。子宮內(nèi)膜厚度是確保胚胎移植成功的關(guān)鍵。有研究顯示，胚胎移植時(shí)要求HCG日最低子宮內(nèi)膜厚度為7mm[2-3]。大量研究表明，子宮內(nèi)膜厚度是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素，且薄型子宮內(nèi)膜是妊娠結(jié)局的不良預(yù)后因素[4-5]。

子宮內(nèi)膜薄的傳統(tǒng)療法有很多，包括增加雌激素劑量、使用低劑量阿司匹林、維生素E、西地那非、神經(jīng)肌肉電刺激等[6]。一些新型療法包括宮腔灌注粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor,G-CSF)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)、干細(xì)胞治療等[7-8]。但仍有部分頑固性?xún)?nèi)膜菲薄患者的子宮內(nèi)膜對(duì)以上治療無(wú)反應(yīng)，難以達(dá)到種植需要的厚度。近些年關(guān)于富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)宮腔灌注治療薄型子宮內(nèi)膜的研究增加。來(lái)源自體血液中的全血，經(jīng)離心后去除紅細(xì)胞，提取PRP蛋白濃縮物的血漿，具有抗發(fā)炎和促再生的作用[9]。本研究通過(guò)檢索PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討了PRP對(duì)于促進(jìn)不孕女性薄型子宮內(nèi)膜增厚、改善IVF臨床妊娠結(jié)局的作用。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 嚴(yán)格遵循系統(tǒng)化的首選報(bào)告題目和meta分析的核對(duì)表協(xié)議，研究人員對(duì)4種數(shù)據(jù)庫(kù)(Pubmed、web of science、知網(wǎng)和萬(wàn)方)進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞:“Endometrium”[Mesh]OR Endometria AND “Platelet Rich Plasma”[Mesh]OR Plasma，Platelet-rich；中文關(guān)鍵詞：富血小板血漿、薄型子宮內(nèi)膜。檢索2020年12月以前發(fā)表的關(guān)于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的所有文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選 閱讀標(biāo)題和摘要,挑選出來(lái)符合題目要求的文獻(xiàn)。全文閱讀，排除非臨床試驗(yàn)、非對(duì)照試驗(yàn)及個(gè)案報(bào)告。如對(duì)于文獻(xiàn)的篩選有分歧，參與人員進(jìn)行討論直到達(dá)成共識(shí)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)前瞻性或回顧性研究；(2)HCG日子宮內(nèi)膜厚度≤7mm(在子宮縱軸線(xiàn)最厚部分測(cè)量，子宮內(nèi)膜厚度≤7mm時(shí)由同一位醫(yī)師反復(fù)測(cè)量2次)；(3)干預(yù):在胚胎移植周期第7～13天，宮腔灌注PRP；(4)主要結(jié)果:子宮內(nèi)膜厚度(定義為子宮縱軸線(xiàn)最厚部分)；(5)次要結(jié)果:臨床妊娠率(臨床妊娠定義為移植5周后超聲檢查發(fā)現(xiàn)有心跳的妊娠囊)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有盆腔癌、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、血液學(xué)、免疫學(xué)、激素紊亂和染色體異常的女性；(2)個(gè)案報(bào)告及檢討。研究者提取數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確記錄作者、出版年份、參與者數(shù)量、平均年齡和初始子宮內(nèi)膜厚度，治療后子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的隊(duì)列研究，采用Cochrane手冊(cè)5.0風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)納入的RCT研究，文獻(xiàn)中存在爭(zhēng)議的地方，經(jīng)組內(nèi)商討后決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用RevMan 5.3進(jìn)行分析，制作連續(xù)型變量子宮內(nèi)膜厚度和二分類(lèi)變量臨床妊娠率的森林圖，相對(duì)危險(xiǎn)程度(relative risk,RR)及均數(shù)差(mean difference,MD)用于評(píng)估連續(xù)型數(shù)據(jù)。通過(guò)森林圖及P值、I2進(jìn)行異質(zhì)性測(cè)量。固定效應(yīng)模型用于(I2<50%)，I2>50%使用隨機(jī)效應(yīng)模型。并進(jìn)一步行敏感性分析以分析異質(zhì)性的來(lái)源。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入和基本特征 初檢文獻(xiàn)68篇(Pubmed 25篇,web of science 38篇,知網(wǎng)2篇,萬(wàn)方3篇)，重復(fù)文獻(xiàn)29篇，14篇不符合題目要求，其余25篇通過(guò)閱讀全文，進(jìn)行資格標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后，排除19篇(2篇雌鼠試驗(yàn)、2篇個(gè)案報(bào)道、10篇研究數(shù)據(jù)不全、5篇其他原因排除)，最終納入6篇文獻(xiàn)，共416例患者。其中包括RCT 2篇，隊(duì)列研究3篇，臨床觀察性研究1篇。6篇文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的特征

表2 納入隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 子宮內(nèi)膜厚度 6項(xiàng)研究確定了子宮內(nèi)膜的厚度[10-13,14-15]，隨機(jī)效應(yīng)模型顯示干預(yù)后的子宮內(nèi)膜厚度PRP組明顯高于對(duì)照組(MD=1.32,95%CI為0.84～1.79，P<0.00001)(圖1)。

2.3.2 臨床妊娠率 Shahrzad等[13]文獻(xiàn)為自身對(duì)照且樣本量少，故僅對(duì)其余5篇[10-12,14-15]進(jìn)行研究。固定效應(yīng)模型中，PRP組的臨床妊娠率較高于對(duì)照組(RR=1.84，95%CI為1.35～2.53，P=0.0001)(圖1)。

2.4 敏感性分析 子宮內(nèi)膜厚度的研究結(jié)果具有明顯的異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)。Shahrzad等研究中樣本量為10，且子宮內(nèi)膜厚度為PRP治療前后的自身對(duì)照，可能為異質(zhì)性來(lái)源。去除此文獻(xiàn)后，行敏感性分析，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.07,95%CI為0.86～1.28,P<0.00001)(圖2)。

圖1 PRP組與對(duì)照組的宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率比較

圖2 行敏感性分析的PRP組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度的比較

3 討 論

薄型子宮內(nèi)膜對(duì)輔助生殖技術(shù)至今是一個(gè)難題。通常輔助生殖中子宮內(nèi)膜厚度<7mm或<8mm則定義為薄型子宮內(nèi)膜[16]。研究證實(shí),輔助生殖周期中，薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率約2.4%，與較低的移植率和妊娠率有關(guān)[17]。且近期一項(xiàng)回顧性研究表明，IVF或ICSI新鮮周期中子宮內(nèi)膜厚度≤7.5mm的女性發(fā)生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)是子宮內(nèi)膜厚度>12mm女性的2倍[18]。

PRP富含血小板源生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor，TGF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factor，IGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor,FGF)等[19-20]，可調(diào)節(jié)細(xì)胞間的遷移、擴(kuò)散、分化及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的積累[21-22]。PRP在眼科、整形外科、骨科等應(yīng)用廣泛，其能刺激脂肪、皮膚和黏膜這樣的軟組織以及肌腱、骨骼等硬組織的再生[19,23]。2015年，常亞杰第一次報(bào)告了宮腔灌注富血小板血漿對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的療效，研究表明患有薄型子宮內(nèi)膜的女性經(jīng)PRP灌注后子宮內(nèi)膜增厚且妊娠[19]。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道。2018年Maryam等在PRP對(duì)子宮內(nèi)膜增厚及臨床妊娠率影響的RCT研究中，發(fā)現(xiàn)PRP對(duì)于促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚及臨床妊娠率有一定的影響[12]。2019年7月在加拿大生育與男科學(xué)會(huì)發(fā)布的臨床指南中，將PRP列入輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜的管理[24]。2020年發(fā)表的關(guān)于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的protocol中，評(píng)估了PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的有效性和安全性，為薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療提供了醫(yī)學(xué)依據(jù)[25]。2020年Maleki-Hajiagha等發(fā)表的進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的女性宮腔灌注PRP的meta分析中，證實(shí)PRP宮腔灌注能提高IVF/ICSI凍胚移植周期的臨床妊娠率，表明PRP對(duì)于患有薄型子宮內(nèi)膜和反復(fù)種植失敗的女性而言，是一種可選擇的治療方案[26]。

本meta分析結(jié)果顯示，宮腔灌注PRP組與對(duì)照組相比，子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這為宮腔灌注PRP治療薄型子宮內(nèi)膜進(jìn)一步提供了有效證據(jù)。近些年P(guān)RP才開(kāi)始用于輔助生殖薄型子宮內(nèi)膜的治療，因此本文納入文獻(xiàn)相對(duì)較少。

本研究局限性：納入文獻(xiàn)較少，僅有2篇RCT；在子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比的研究中，其結(jié)果存在一定的異質(zhì)性。納入文獻(xiàn)對(duì)于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的灌注尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PRP灌注劑量在0.5～1mL之間,灌注時(shí)間在胚胎移植周期第7～13天之間，PRP的用藥劑量及時(shí)機(jī)均略有差別，這可能與PRP的制備及凍融胚胎移植周期方案的不同而有關(guān)。由于PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的研究對(duì)其沒(méi)有說(shuō)明，未能做進(jìn)一步分析。研究結(jié)局內(nèi)容較少，結(jié)局指標(biāo)為子宮內(nèi)膜厚度及臨床妊娠率，而周期取消率等由于數(shù)據(jù)有限未能做進(jìn)一步分析。

綜上所述，PRP宮腔灌注對(duì)促進(jìn)不孕女性薄型子宮內(nèi)膜增厚以及改善IVF助孕臨床妊娠結(jié)局有明顯的效果。