王美藏，鄧姍

(1.廊坊市人民醫(yī)院婦科，廊坊 065000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

病例資料

劉*，女，37歲，G1P0(2012年人工流產(chǎn)1次)，因“經(jīng)間期少量出血2年，發(fā)現(xiàn)宮腔占位3月”就診。

既往月經(jīng)規(guī)律，5 d/30 d，量較多，痛經(jīng)(-)。近2年通常在月經(jīng)干凈后7～10 d出現(xiàn)少量陰道出血，持續(xù)1～3 d，未予治療。2021年1月孕前檢查發(fā)現(xiàn)“子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤可能”，超聲提示宮腔內(nèi)稍高回聲(1.1 cm×1.1 cm×0.5 cm)，子宮肌瘤多發(fā)低回聲，最大位于后壁(1.3 cm×0.9 cm)，后壁貼近宮腔處可見大小約0.8 cm×1.1 cm×0.3 cm低回聲。盆腔常規(guī)磁共振成像(MRI)提示：子宮形態(tài)、大小未見明顯異常，內(nèi)膜無明顯增厚，結(jié)合帶完整，肌壁間及黏膜下多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍長T1、短T2信號，邊界清楚，DWI呈低信號，大者約1.5 cm×1.1 cm。既往史：患者自幼貧血，考慮缺鐵性貧血可能，2020年6月曾因頭暈查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白(Hb)低(具體不詳)，給予口服鐵劑治療。

根據(jù)子宮MRI影像特點(diǎn)，有一個肌瘤緊鄰黏膜下(3型)(圖1中箭頭所指)，有可能與經(jīng)量多、經(jīng)間期出血相關(guān)，且可能影響生育，建議行宮腔鏡檢查和治療?；颊咧橥夂髶衿谕瓿墒中g(shù)，術(shù)中探宮腔深度8 cm，宮腔形狀大致正常，子宮前壁多發(fā)息肉樣突起內(nèi)膜組織(圖2A中箭頭所指)，較大者直徑約1.0 cm。7號吸管無能量輕刮宮腔前后壁及兩側(cè)宮角，息肉狀內(nèi)膜突起大部分消失，僅殘余少許蒂部，以電切環(huán)切除。后壁中段可見區(qū)域性微突起，符合MRI所示肌瘤所在，電針切開內(nèi)膜，可見內(nèi)膜下層白色肌瘤結(jié)節(jié)，在假包膜內(nèi)鈍性分離使其顯露更充分，用攝普樂抓鉗擰除并完整取出。再次宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)好，無明顯突起。囑術(shù)后門診隨診病理，下次月經(jīng)后可試孕，觀察出血情況。

A：盆腔冠狀位，子宮呈橫斷面；B：盆腔矢狀位；箭頭示后壁3型子宮肌瘤，HAL/FPR示上/下端。圖1 盆腔MRI影像

A：子宮內(nèi)膜息肉(箭頭示)；B：3型子宮肌瘤；C：瘤腔圖2 宮腔鏡下影像

病例警示

一、3型子宮肌瘤的臨床意義

子宮肌瘤是起源于子宮肌層平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的單克隆非癌性腫瘤。其主要發(fā)生于育齡期女性，有癥狀時通常表現(xiàn)為異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)和/或盆腔疼痛/壓迫感。子宮肌瘤也可能影響患者的生殖功能，如造成不孕、不良妊娠結(jié)局等。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)關(guān)于子宮肌瘤位置的分類系統(tǒng)如圖3所示。其中0～2型是典型的黏膜下子宮肌瘤，而3型子宮肌瘤是指與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤，B超提示子宮肌瘤貼近宮腔，但子宮內(nèi)膜受壓變形不明顯，宮腔鏡檢查中可能忽略其對宮腔形態(tài)的影響，常需要減低宮腔灌注壓才能分辨。

圖3 FIGO子宮肌瘤分型

子宮肌瘤是否導(dǎo)致臨床癥狀主要取決于肌瘤的位置，其次是肌瘤的大小。3型子宮肌瘤的臨床意義遠(yuǎn)沒有0～2型黏膜下肌瘤明確。子宮肌瘤導(dǎo)致AUB的具體機(jī)制尚不明確，可能包括宏觀和微觀上的子宮血管異常、子宮內(nèi)膜止血功能受損，或者血管生成因子在分子水平上的失調(diào)。一項(xiàng)子宮內(nèi)膜組織學(xué)研究表明即便在遠(yuǎn)離肌瘤的子宮內(nèi)膜位置也發(fā)生了顯著改變，提示肌壁間肌瘤也可以引起AUB[1]。此外，一項(xiàng)關(guān)于子宮蠕動的研究表明，黏膜下肌瘤附近的子宮收縮性發(fā)生了改變[2]。

子宮肌瘤也常引起不孕或反復(fù)妊娠丟失等生殖障礙。一般認(rèn)為影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤(FIGO 0～2型)對生育力的影響更大，增加不孕和/或自然流產(chǎn)的風(fēng)險，而手術(shù)可有效逆轉(zhuǎn)這種損害[3]。至于3型子宮肌瘤對生育的影響，目前臨床證據(jù)并不多。一項(xiàng)回顧性分析3型子宮肌瘤對IVF/ICSI結(jié)局影響的研究[4]顯示，經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查確診的151例3型子宮肌瘤患者與453例無子宮平滑肌瘤的患者作為對照組進(jìn)行比較，胚胎著床率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率均有顯著下降，其中以直徑>2.0 cm的3型子宮肌瘤更為顯著，但臨床妊娠流產(chǎn)率并無顯著增加。

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)是治療0～2型黏膜下子宮肌瘤及部分3型子宮肌瘤的首選手術(shù)方法，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡下切除3型子宮肌瘤，具有較高可行性，安全、有效且患者術(shù)后恢復(fù)快，對患者生殖預(yù)后有利[5-10]。其中一項(xiàng)研究[7]選取100例3型子宮肌瘤，肌瘤直徑3～5 cm，平均直徑(4.02±0.12)cm；與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比，宮腔鏡下手術(shù)出血量更少、手術(shù)時間更短；并且術(shù)前兩組子宮肌層厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而行宮腔鏡手術(shù)者術(shù)后子宮肌層厚度顯著高于行傳統(tǒng)開腹手術(shù)者，所以宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)對于術(shù)后子宮肌層厚度改善效果更好，可提高術(shù)后妊娠率。但宮腔鏡下3型子宮肌瘤的切除，手術(shù)難度相對更大，需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來完成，也是一種挑戰(zhàn)。有研究回顧性分析了13例有癥狀的3型子宮肌瘤接受宮腔鏡治療的術(shù)后效果[11]，13例患者中再次出血者3例(23.1%)，接受二次手術(shù)者4例(30.8%)，術(shù)后有8例接受了2次宮腔鏡檢查(其中4例一期同時行子宮內(nèi)膜切除，無需再次宮腔鏡檢查；另有1例拒絕再次宮腔鏡檢查)，宮腔粘連3例(37.5%)。再次手術(shù)的可能性與子宮肌瘤的大小呈正相關(guān)，具體手術(shù)入路要視子宮肌瘤大小和患者情況決定。

對于3型子宮肌瘤建議在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡手術(shù)，且瘤體直徑不宜超過2 cm。對于子宮肌瘤較大合并貧血的患者，可給予促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)類藥物2～4個周期預(yù)處理，有利于改善貧血并縮小子宮肌瘤體積、減少手術(shù)的難度、總體縮短手術(shù)時間、降低水中毒的風(fēng)險，也能更好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，增加一期手術(shù)完成率。對于3型子宮肌瘤，建議用經(jīng)陰道超聲和/或盆腔MRI進(jìn)行術(shù)前評估，以便選擇合適的手術(shù)入路，同時也有利于鑒別子宮肌瘤與子宮腺肌瘤。根據(jù)MRI定位可預(yù)知子宮肌瘤與宮腔最接近處的大致位置，術(shù)中則可通過環(huán)狀電極觸診感知子宮肌瘤的位置，在超聲監(jiān)測下定位手術(shù)則更安全。

二、經(jīng)間期出血的鑒別診斷思路

經(jīng)間期出血(intermenstrual bleeding，IMB)指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。IMB在AUB中較常見。常見的病因包括內(nèi)分泌因素、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜炎、醫(yī)源性及全身性疾病等。具體診斷流程見圖4。治療需要根據(jù)患者的年齡、癥狀和生育要求以及病因制定個體化的治療方案。

注：BBT：基礎(chǔ)體溫測定；AUB-I：醫(yī)源性AUB；AUB-O：排卵障礙相關(guān)的AUB；AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUB-A：子宮腺肌病所致AUB；AUB-L：子宮平滑肌瘤所致AUB圖4 經(jīng)間期出血(IMB)的診斷流程圖[12]

鑒別診斷包括以下幾點(diǎn)：

1.排卵期出血：通常出血量少，一般持續(xù)1～3 d，部分患者可能持續(xù)5～7 d，可能與排卵期雌激素波動有關(guān)；首先要超聲篩查有無息肉等器質(zhì)性病變。藥物治療可根據(jù)有無生育要求做相應(yīng)處理，如有生育要求可給予促排卵治療，若無生育要求可給予雌激素補(bǔ)充或短效口服避孕藥治療。

2.黃體功能不全或黃體萎縮不全：黃體功能不全通常表現(xiàn)為正常月經(jīng)前少量出血，持續(xù)至月經(jīng)來潮，可采用后半周期黃體酮支持治療；而黃體萎縮不全與卵泡發(fā)育不全導(dǎo)致雌激素不足，引起內(nèi)膜修復(fù)障礙的出血，多表現(xiàn)為經(jīng)期過后淋漓出血的“拖尾”現(xiàn)象，可適量補(bǔ)充雌激素或采用短效口服避孕藥治療。

3.黏膜下子宮肌瘤或息肉：黏膜下子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉常可表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、淋漓不盡或不規(guī)則出血，超聲檢查對宮內(nèi)占位性病變有很高的敏感性，有時較大的黏膜下肌瘤或息肉可脫出宮頸外口。70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉可并發(fā)IMB或月經(jīng)過多，宜行宮腔鏡切除。對于伴有AUB的3型子宮肌瘤患者需要結(jié)合患者年齡、有無生育要求及子宮肌瘤大小、部位等做出個體化的治療策略。

4.剖宮產(chǎn)瘢痕憩室：患者有明確的剖宮產(chǎn)史，恢復(fù)月經(jīng)后不同時期出現(xiàn)常態(tài)的經(jīng)期延長，且隨著病程延長，出血時間有逐漸延長的趨勢。盆腔超聲和MRI結(jié)合病史是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的有效手段，必要時可行宮腔鏡檢查加治療，甚至瘢痕切除修補(bǔ)手術(shù)。

5.凝血功能障礙：也可表現(xiàn)為經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，通過詢問病史、查體、血常規(guī)及凝血功能檢查可以診斷或排除。

經(jīng)間期出血在門診十分常見，但由于不伴有周期紊亂，且通常出血量不大，往往醫(yī)生和患者均不是十分重視。然而在生殖領(lǐng)域，經(jīng)間期出血可以作為激素不平衡和/或子宮器質(zhì)性病變的信號，需要醫(yī)生們細(xì)心深入地檢查和鑒別診斷。

子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤的存在，不僅在解剖上影響了子宮內(nèi)膜的形態(tài)，在內(nèi)膜容受性的分子病理學(xué)水平也存在異常，而且這種異常并不局限于息肉或肌瘤所在局部的內(nèi)膜，故對生育力的影響更加難以解釋。這也就是為什么3型子宮肌瘤的臨床意義也越來越受到關(guān)注的原因。有癥狀的3型子宮肌瘤(月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血、不孕、反復(fù)移植失敗等)是需要處理的，具體手術(shù)路徑和方法需要結(jié)合醫(yī)患雙方的因素個體化評估，核心的原則是最大程度地保護(hù)和改善子宮的結(jié)構(gòu)完整及功能正常。