王麗燕，符曉倩，羅宇迪，李華，楊一華*

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西生殖醫(yī)學(xué)研究中心，南寧 530000；2.廣西玉林市婦幼保健院，玉林 530400)

在人類輔助生殖技術(shù)(ART)中，子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠結(jié)局的兩大關(guān)鍵性因素。隨著控制性促排卵(COH)及體外培養(yǎng)技術(shù)的日益成熟，高質(zhì)量的胚胎已不難獲得，子宮內(nèi)膜容受性成為胚胎能否成功植入并最終獲得妊娠的主要因素。目前，子宮內(nèi)膜容受性的理想標(biāo)志物仍不確定。子宮內(nèi)膜容受性的生化和組織學(xué)標(biāo)志物因獲取方式具有侵襲性和結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性及預(yù)測性，使其臨床適用性受到了限制。經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度具有無創(chuàng)性和普遍可獲得性，因此是臨床上評估子宮內(nèi)膜容受性最常用的方法[1]。

薄型子宮內(nèi)膜與ART的低種植率、低妊娠率有關(guān)。在ART周期中，薄型子宮內(nèi)膜是反復(fù)胚胎移植失敗、取消胚胎移植周期的主要原因之一。2014年，Kasius等[2]做了一個包含1 170名IVF-ET患者的薈萃分析，得出薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率為2.4%。目前國內(nèi)、外對于薄型子宮內(nèi)膜的診斷閾值尚無統(tǒng)一定論，到底多薄的內(nèi)膜會影響妊娠結(jié)局尚存在爭議。本研究通過回顧性分析廣西玉林市婦幼保健院生殖中心因既往或本周期子宮內(nèi)膜薄而使用超生理劑量雌激素治療的凍融胚胎移植(FET)患者的臨床資料，探討子宮內(nèi)膜偏薄患者經(jīng)超生理劑量雌激素治療后不同厚度的子宮內(nèi)膜對FET妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2020年12月在廣西玉林市婦幼保健院生殖中心接受超生理劑量雌激素內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的子宮內(nèi)膜薄患者的FET周期資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜薄患者：既往周期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度<8 mm，或者本周期連續(xù)服用補(bǔ)佳樂8 d后經(jīng)陰道超聲監(jiān)測EMT仍<8 mm；(2)使用超生理劑量的雌激素治療準(zhǔn)備內(nèi)膜行FET；(3)每位患者僅納入1個FET周期，移植1～2枚凍融胚胎，其中至少有1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤；(2)宮腔粘連；(3)合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；(4)子宮內(nèi)膜息肉；(5)子宮畸形；(6)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管重度積水。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜薄患者217例。根據(jù)本周期超生理劑量雌激素替代治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度(EMT)分為A組(EMT≥8 mm，n=105)和B組(EMT<8 mm，n=112)；B組再進(jìn)一步根據(jù)是否獲得臨床妊娠分為臨床妊娠組(n=47)和非臨床妊娠組(n=65)兩個亞組，以及根據(jù)本周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT分為6 mm

另取同期既往周期非薄型子宮內(nèi)膜且本周期行自然周期、轉(zhuǎn)化日EMT≥8 mm的FET患者為對照組(C組，n=107)。

二、內(nèi)膜準(zhǔn)備及FET周期

1.自然周期方案(正常內(nèi)膜厚度對照組)：月經(jīng)第9～10天經(jīng)陰道超聲監(jiān)測患者EMT和卵泡直徑，并監(jiān)測其血清孕酮(P)、雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)水平，排卵后常規(guī)使用黃體支持藥物。

2.超生理劑量雌激素替代方案：患者于月經(jīng)第2～3天開始服用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳，德國)2 mg，bid；4 d后改成3 mg，bid；連續(xù)服用8天補(bǔ)佳樂后經(jīng)陰道超聲監(jiān)測EMT<8 mm，補(bǔ)佳樂增加至8 mg/d或加用雌二醇(芬嗎通，雅培，荷蘭)0.5 g，qd，陰道給藥。若EMT達(dá)到8 mm時或補(bǔ)佳樂服用時間達(dá)30 d仍未達(dá)8 mm則停藥，同時予肌注黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)40 mg qd，口服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚制藥)200 mg bid進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化并移植胚胎。若轉(zhuǎn)化日EMT<6 mm，則取消移植周期。

3.FET：根據(jù)EMT、血清E2值以及患者意愿決定移植日，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日開始常規(guī)使用黃體支持藥物。移植1～2枚凍融胚胎，其中至少有1枚為優(yōu)質(zhì)胚胎。

4.優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的定義是卵裂球數(shù)目>6個的Ⅰ級或Ⅱ級胚胎，Ⅰ級胚胎碎片<5%，Ⅱ級胚胎為5%≤碎片<20%[3]；囊胚評級參照參考文獻(xiàn)[4]，根據(jù)囊胚腔體積與囊胚是否孵化分為6個時期，Ⅲ～Ⅵ時期囊胚根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)目、結(jié)構(gòu)分為A、B、C三級，優(yōu)質(zhì)囊胚定義為胚胎評級≥3BB。

5.妊娠結(jié)局評估：FET術(shù)后第14天測量血HCG水平，HCG>5 U/L為陽性；FET術(shù)后第28天進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊及原始心管搏動診斷臨床妊娠。胚胎種植率=B超下可見妊娠囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；HCG陽性率=HCG陽性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)值變量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，若服從正態(tài)分布，組間比較采用方差分析及LSD兩兩比較，組內(nèi)比較采用配對設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25，P75)]描述，組間比較及組內(nèi)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜薄患者217例，根據(jù)本周期超生理劑量雌激素替代治療后內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度(EMT)分為A組(EMT≥8 mm，n=105)和B組(EMT<8 mm，n=112)；另取同期既往周期非薄型子宮內(nèi)膜且本周期行自然周期、轉(zhuǎn)化日EMT≥8 mm的FET患者為對照組(C組，n=107)。

在FET周期中，三組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕類型、不孕年限、既往移植次數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；C組患者的既往流產(chǎn)次數(shù)顯著低于B組(P<0.05)，C組既往流產(chǎn)史占比顯著低于其他2組(P<0.05)；A、B兩組患者間既往宮腔鏡操作史比較無顯著差異(P>0.05)；B組患者既往周期HCG日內(nèi)膜最小厚度顯著低于A組(P<0.05)(表1)。

二、 患者FET周期妊娠情況比較

FET周期中，B組患者本周期雌激素使用天數(shù)、本周期轉(zhuǎn)化日E2值的中位數(shù)均顯著高于A組(P<0.05)；三組患者間移植胚胎數(shù)、HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、持續(xù)妊娠/活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 三組患者一般情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

表2 三組患者妊娠情況比較[M(P25，P75)，%]

三、B組(內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm)患者中按妊娠結(jié)局分亞組分析

將B組患者分為臨床妊娠組(n=47)與非臨床妊娠組(n=65)兩個亞組，臨床妊娠組患者的平均年齡小于非臨床妊娠組[(34.32±4.78)歲 vs.(37.00±5.48)歲]，組間有顯著差異(P<0.05)；兩組患者間BMI、不孕年限、不孕類型、既往移植次數(shù)、既往流產(chǎn)次數(shù)、既往周期HCG日內(nèi)膜最小厚度比較均無顯著性差異(P>0.05)。

四、B組(內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm)患者中按EMT分亞組分析

將B組患者按EMT分為6 mm0.05)；B1組本周期雌激素使用天數(shù)顯著多于B2組(P<0.05)(表3)。

表3 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm患者EMT亞組分析[M(P25，P75)，(-±s)，%]

五、B組(內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm)患者臨床妊娠率的相關(guān)因素分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(流產(chǎn)次數(shù))及最可能影響妊娠結(jié)局的影響因素(年齡、BMI、不孕類型)納入二元Logistic回歸模型分析，結(jié)果提示患者年齡(OR=0.891，P=0.013)為B組患者臨床妊娠率的獨(dú)立影響因素(表4)。

表4 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm患者妊娠結(jié)局相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的最小厚度[5]，是子宮內(nèi)膜容受性的主要影響因素之一。大量文獻(xiàn)報(bào)道，在接受ART治療的夫婦中，薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠率較正常內(nèi)膜厚度者低[6]。有報(bào)道認(rèn)為胚胎種植未成功的IVF-ET患者，60%是由于子宮內(nèi)膜過薄所致[7]。目前，臨床醫(yī)生對于子宮內(nèi)膜過薄者多建議改行凍融胚胎移植(FET)或取消移植周期。但對于薄型子宮內(nèi)膜的閾值厚度國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論，大部分研究以及最新的加拿大生育和男性學(xué)會的輔助生殖技術(shù)中薄型子宮內(nèi)膜的管理指南認(rèn)為HCG注射日或排卵日內(nèi)膜厚度低于7 mm或8 mm可稱為薄型子宮內(nèi)膜[8-9]。最近一項(xiàng)研究則認(rèn)為6 mm為薄型子宮內(nèi)膜的診斷閾值[10]。

本研究結(jié)果顯示，本周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm的患者中既往流產(chǎn)史比例及人均流產(chǎn)次數(shù)最高，即有流產(chǎn)史的患者子宮內(nèi)膜厚度變薄的幾率高，且流產(chǎn)次數(shù)越多其內(nèi)膜變薄的程度越嚴(yán)重。此結(jié)論同文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]。Dastgiri等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)次數(shù)在2次及以上者，有一半是由刮宮術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)膜損傷而形成薄型子宮內(nèi)膜。刮宮術(shù)會破壞子宮內(nèi)膜的基底層，Shufaro等[12]認(rèn)為刮宮術(shù)無論是否產(chǎn)生粘連都會導(dǎo)致薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生。對于子宮內(nèi)膜變薄的ART患者，大劑量雌激素治療可使內(nèi)膜雌激素受體的數(shù)量增加、功能改善，并可使內(nèi)膜的血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)上調(diào)，增加血管通透性、促進(jìn)血管生成，最終引起腺體增殖、內(nèi)膜增厚，從而提升胚胎種植率。Shen等[13]報(bào)道了一例既往多次刮宮的繼發(fā)不孕患者因EMT<6 mm行4次IVF-ET均未成功，經(jīng)大劑量雌激素治療后子宮內(nèi)膜厚度增加，最終FET助孕成功并順利產(chǎn)下雙胞胎。Chen等[14]的研究中，薄型子宮內(nèi)膜者經(jīng)戊酸雌二醇治療后，EMT由6.7 mm增長至8.6 mm，其臨床妊娠率較前明顯增加。本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相似。本研究中，本周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm的患者雌激素使用天數(shù)及轉(zhuǎn)化日E2值均高于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT≥8 mm者(P<0.05)，而子宮內(nèi)膜薄患者經(jīng)超生理劑量雌二醇激素替代處理后無論是否EMT≥8 mm，其FET周期胚胎種植率、臨床妊娠率均與正常內(nèi)膜厚度的對照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。因此，認(rèn)為對于子宮內(nèi)膜變薄者，通過增加雌激素的使用劑量及時間，可改善IVF-ET的胚胎種植率、臨床妊娠率。Zhong等[15]研究也認(rèn)為，使用超生理劑量的雌激素或延長雌激素作用時間可以提高血清中的雌激素水平、促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，從而提高IVF-ET妊娠率。然而子宮內(nèi)膜厚度與血清E2值并非呈正相關(guān)，Amir等[16]發(fā)現(xiàn)，血清中E2值在一定范圍內(nèi)(<3 660 pmol/L)與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，當(dāng)E2值超出此范圍后子宮內(nèi)膜厚度不再隨E2值增加而增加。

目前已有很多研究認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜可以影響ART的妊娠結(jié)局，但本研究中三組患者間的移植胚胎數(shù)、HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、多胎妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠/活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)。2018年丁喚飛等[10]采用臨床經(jīng)驗(yàn)法、OR值比較法分析了1 475個FET周期的臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)EMT≤6 mm 時，臨床妊娠率、活產(chǎn)率均較總體水平低，而EMT>6 mm時，臨床妊娠率、活產(chǎn)率與總體水平相比均不存在顯著性差異。因此提出將6 mm作為診斷薄型子宮內(nèi)膜的閾值。本研究通過探索得出EMT≥6 mm時，F(xiàn)ET的臨床妊娠率、活產(chǎn)率與正常厚度內(nèi)膜組相比均沒有顯著性差異，與其研究結(jié)果相對一致。早在1990年，Gonen等[17]對123例IVF-ET的患者進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)EMT<6 mm者無妊娠，而EMT≥6 mm時，臨床妊娠率為39%，提出6 mm作為診斷ET的閾值。既往多數(shù)研究將7 mm或8 mm作為診斷薄型子宮內(nèi)膜的閾值，近來陸續(xù)有報(bào)道EMT>6 mm時妊娠率并未受影響，這或許與IVF-ET技術(shù)的不斷發(fā)展、影響胚胎移植成功的各個因素不斷改善有關(guān)。

子宮內(nèi)膜容受性是IVF-ET成功與否的主要影響因素之一，為子宮內(nèi)膜的特殊化狀態(tài)，此時的內(nèi)膜允許胚泡的定位及黏附，隨后內(nèi)膜間質(zhì)產(chǎn)生改變并使胚胎順利完成著床[18]。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，但并非唯一影響因素。當(dāng)發(fā)生薄型子宮內(nèi)膜時，我們需要綜合內(nèi)膜類型、血流等來評判子宮內(nèi)膜容受性。De Geyter等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率并沒有較明顯的相關(guān)性，或許當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合其他相關(guān)參數(shù)一起統(tǒng)計(jì)分析時，才與妊娠率有相關(guān)性。Gingold等[20]認(rèn)為是子宮內(nèi)膜形態(tài)影響ART的妊娠結(jié)局，而非子宮內(nèi)膜厚度。也有報(bào)道EMT為4 mm和5 mm成功生育的例子[21]?？梢娮訉m內(nèi)膜容受性可能不一定與子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)。子宮內(nèi)膜容受性陣列(endometrial receptivity array，ERA)檢測技術(shù)是一種通過有效檢測子宮內(nèi)膜基因的表達(dá)情況從而判斷子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)的方法。Mahajan[22]對印度人群進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜容受性陣列的研究顯示，EMT≤6 mm的薄型子宮內(nèi)膜患者中非容受性內(nèi)膜占23%(3/13)，有容受能力的內(nèi)膜為77%(10/13)，容受性子宮內(nèi)膜與非容受性子宮內(nèi)膜的比例與EMT>6 mm的患者相同，可見子宮內(nèi)膜薄不一定是非容受性的。綜上所述，子宮內(nèi)膜厚度不應(yīng)作為預(yù)測臨床妊娠情況的唯一因素，在臨床工作中不可將子宮內(nèi)膜厚度作為直接取消胚胎移植的決定因素，需結(jié)合內(nèi)膜血流、內(nèi)膜類型等進(jìn)行綜合評判。在本研究中，超生理劑量雌激素替代方案內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm組與EMT≥8 mm組FET患者之間的HCG陽性率、臨床妊娠率、胚胎種植率、持續(xù)妊娠/活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)；內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm組中6 mm0.05)。此結(jié)論同以上文獻(xiàn)結(jié)論相似。

本研究對內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日EMT<8 mm患者的FET妊娠結(jié)局進(jìn)行了多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡為該組患者臨床妊娠的獨(dú)立影響因素，年齡越小的女性患者妊娠率會越高。Amir等[16]對2 339個ART周期的患者(均為原發(fā)不孕)進(jìn)行了回顧性研究，將患者分成4個年齡段：(17～25)歲、(26～35)歲、(36～40)歲和>40歲，發(fā)現(xiàn)(17～25)歲年齡組患者HCG日平均子宮內(nèi)膜厚度較年齡>40歲組患者厚[(11.9±2.5) mm vs.(9.6±2.4)mm]，且4組患者年齡段與平均子宮內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)；同時研究發(fā)現(xiàn)，在>35歲的患者中，子宮內(nèi)膜變薄會引起更低的妊娠率；Logistic回歸分析得出年齡是子宮內(nèi)膜變薄的獨(dú)立危險因素。既往關(guān)于FET患者的研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)，年齡為影響FET妊娠率的重要因素之一[23-24]。這些結(jié)果表明，隨著女性年齡的增長其子宮內(nèi)膜變薄的幾率升高，而且IVF-ET患者體內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量也會隨之下降。所以，年齡是決定IVF-ET患者生育能力和治療結(jié)局的重要因素。

綜上所述，既往流產(chǎn)次數(shù)多的患者子宮內(nèi)膜變薄的幾率高，而通過增加雌激素的使用時間和使用劑量可以改善子宮內(nèi)膜變薄患者的妊娠結(jié)局；女性年齡的增加是FET患者臨床妊娠率下降的危險因素。根據(jù)我中心數(shù)據(jù)分析結(jié)果，認(rèn)為EMT≥6 mm時，EMT對于FET患者妊娠結(jié)局影響不大，結(jié)合既往文獻(xiàn)，支持薄型子宮內(nèi)膜的診斷閾值為6 mm的觀點(diǎn)。由于我中心內(nèi)膜薄的FET患者例數(shù)不多，期待多中心、大樣本的研究數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持。

子宮內(nèi)膜厚度是FET妊娠率的一個影響因素，薄型子宮內(nèi)膜可能對FET周期妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，但不建議將薄型子宮內(nèi)膜作為直接取消胚胎移植的決定因素，需結(jié)合內(nèi)膜類型、血流、患者年齡、胚胎質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行綜合評估。后續(xù)會開展多中心、大樣本及前瞻性、隨機(jī)對照的研究數(shù)據(jù)來探討、驗(yàn)證取消胚胎移植周期的決定性因素，為臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。