呂愛霞，秦紅平，莫少康，賈俊龍，任杉杉，王玲

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院 婦產(chǎn)科(生殖中心)，蘭州 730050)

卵巢儲(chǔ)備是指女性卵巢在卵泡數(shù)量和質(zhì)量方面的生殖潛能，其隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。如果在任何給定的年齡，這一儲(chǔ)備低于預(yù)期，就被定義為卵巢儲(chǔ)備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)，也被稱為年齡相關(guān)的不孕癥，是不孕癥的一個(gè)主要原因[1]。DOR占不孕癥發(fā)病原因的20%～40%。簡(jiǎn)而言之，任何特定女性的卵母細(xì)胞總數(shù)都是由基因決定的，并且在一生中不可避免地下降，從出生時(shí)的大約1～2百萬個(gè)，到青春期時(shí)的大約30萬個(gè)，到40歲時(shí)的2.5萬個(gè)，到更年期時(shí)的不到1 000個(gè)[2]。卵巢儲(chǔ)備功能低下是由于卵巢生理老化的結(jié)果，是現(xiàn)代不孕管理中最常見的挑戰(zhàn)之一。

脫氫表雄酮(Dehydroepiandrosterone，DHEA)是一種產(chǎn)生于腎上腺網(wǎng)狀帶和卵巢卵泡膜細(xì)胞的內(nèi)源性類固醇，其血清水平隨年齡的增長(zhǎng)而下降。在1996年，研究證實(shí)了DHEA的抗衰老作用[3]，這促使后來科研人員研究DHEA在生殖過程中的作用，特別是在DOR中的作用。雄激素在卵巢生理和卵泡生長(zhǎng)中發(fā)揮著重要作用，它們?cè)黾覨SH受體的數(shù)量，改善卵泡生成。研究表明DHEA在卵巢卵泡生成睪酮和雌二醇中扮演著重要的角色[4]。

近年來，由于我國(guó)二胎政策的全面實(shí)施，DOR不孕患者逐年增多?？紤]到DHEA在卵泡發(fā)育過程中的重要功能，促使我們借助本研究來探討DHEA對(duì)DOR患者卵巢功能的影響。

資料和方法

一、研究對(duì)象

這是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，于2018年10月至2020年10月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院生殖中心進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DOR診斷[5](血清AMH<1.1 ng/ml；月經(jīng)周期第3天血清10 U/L≤FSH≤15 U/L；月經(jīng)周期第3天AFC<5個(gè))；(2)輸卵管正常；(3)男方生育功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病、乳腺癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥、腎上腺增生以及抑郁癥等心理障礙的患者；(2)接受激素治療的患者；(3)卵巢切除術(shù)患者；(4)禁忌補(bǔ)充DHEA(患慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病)的患者；(5)盆腔惡性腫瘤患者；(6)高催乳素血癥患者；(7)多囊卵巢綜合征患者；(8)既往有體外受精周期史的患者。

根據(jù)吳正中等[6]相關(guān)生長(zhǎng)激素改善不孕癥患者卵巢功能的研究估算出樣本量。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的DOR患者96人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分配患者到試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組48人。

本項(xiàng)研究獲本院倫理委員會(huì)審核并通過。所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

二、治療策略

本研究為隨機(jī)單盲試驗(yàn)，患者對(duì)于試驗(yàn)組和對(duì)照組不知情，調(diào)查者完全知情。兩組患者只是在前2個(gè)月經(jīng)周期的口服藥物不同，試驗(yàn)組給予口服 DHEA(GNC Health Products，美國(guó))，對(duì)照組給予口服安慰劑(淀粉膠囊，本院自制)。

患者于入組后月經(jīng)周期的第3天采集的血液樣本，以評(píng)估基線血清AMH、FSH、E2水平以及FSH/LH比值，并通過陰道超聲評(píng)估竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)。

試驗(yàn)組：患者給予口服 DHEA，每次25 mg，1次/8 h，連續(xù)服用2個(gè)月經(jīng)周期。于治療結(jié)束后下一個(gè)月經(jīng)周期第3天開始促排卵，采用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠生物制藥)誘導(dǎo)排卵，HMG劑量根據(jù)卵泡發(fā)育大小調(diào)整，每天應(yīng)用75～150 U。超聲監(jiān)測(cè)當(dāng)卵泡直徑大于18 mm時(shí)，肌肉注射HCG(安徽馬鞍山豐原制藥)10 000 U觸發(fā)排卵，并囑患者在HCG注射24～26 h內(nèi)同房，14 d后行檢測(cè)血β-HCG水平。

對(duì)照組：患者給予口服安慰劑，每次1粒，1次/8 h，連續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期。其余促排卵同試驗(yàn)組。

三、觀察指標(biāo)

1.兩組患者基線資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、AMH、不孕癥類型、AFC及基礎(chǔ)激素水平。

2.治療前后卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)(AMH、FSH、FSH/LH、E2及AFC)。在治療后月經(jīng)周期的第3天采集所有參與者的血液樣本，以評(píng)估治療后血清AMH、FSH、FSH/LH、E2，并通過陰道超聲評(píng)估AFC。

3.促排卵指標(biāo)(平均成熟卵泡數(shù)、卵巢刺激的平均持續(xù)時(shí)間)，分別對(duì)比3個(gè)促排卵周期兩組卵巢平均成熟卵泡數(shù)和平均刺激持續(xù)時(shí)間。

4.妊娠結(jié)局(總體妊娠率)，比較兩組患者妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、兩組患者基線資料比較

本研究一共招募到DOR患者96人，對(duì)納入患者進(jìn)行隨機(jī)分配，試驗(yàn)組和對(duì)照組各48人。本研究無脫落患者，最終試驗(yàn)組48人和對(duì)照組48人均納入統(tǒng)計(jì)分析。

兩組患者年齡、BMI、AMH水平、基礎(chǔ)激素水平、AFC和不孕類型比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者治療2個(gè)周期前后卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組在DHEA治療2個(gè)周期后，血清FSH、E2水平及FSH/LH均較治療前顯著降低(P<0.001)，而血清AMH水平和AFC均較治療前顯著增加(P<0.01)；對(duì)照組相關(guān)觀察指標(biāo)治療前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2個(gè)周期相關(guān)治療后，試驗(yàn)組血清FSH、E2水平及FSH/LH均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，而AFC顯著高于對(duì)照組(P<0.001)(表2)。

表2 兩組患者治療2個(gè)周期前后卵巢儲(chǔ)備功能相關(guān)指標(biāo)比較(-±s)

三、兩組患者促排卵相關(guān)指標(biāo)及總體妊娠率比較

1.治療后促排卵周期：在第1個(gè)促排卵周期，兩組間平均成熟卵泡數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，試驗(yàn)組卵巢刺激的平均持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；在第2個(gè)促排卵周期，試驗(yàn)組平均成熟卵泡數(shù)較對(duì)照組顯著增加(P<0.05)，平均卵巢刺激時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；在第3個(gè)促排卵周期，試驗(yàn)組平均成熟卵泡數(shù)較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)，而平均卵巢刺激時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)(表3)。試驗(yàn)組顯示出更好的卵巢反應(yīng)，平均成熟卵泡數(shù)量更多且所需卵巢時(shí)間刺激時(shí)間更少。

表3 兩組患者3個(gè)促排卵周期相關(guān)指標(biāo)比較(-±s)

2.妊娠結(jié)局：試驗(yàn)組第1周期妊娠數(shù)4例，第2周期妊娠3例，第3周期妊娠3例；對(duì)照組第1周期妊娠數(shù)1例，第2周期妊娠2例，第3周期妊娠0例。3個(gè)促排卵周期中試驗(yàn)組總?cè)焉锫?0.83%(10/48)，對(duì)照組為6.25%(3/48)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.037)。

討 論

為了探討DHEA對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下的改善作用，我們開展了本研究。結(jié)果顯示試驗(yàn)組口服DHEA治療2周期后，基礎(chǔ)FSH、E2水平及FSH/LH比值均較治療前以及治療后的對(duì)照組顯著改善，同時(shí)AFC也有明顯增加。3個(gè)促排卵周期顯示出試驗(yàn)組治療后卵巢功能得到更好的的改善，也獲得了更高的妊娠率。說明DHEA通過改善血清激素水平從而改善了卵巢功能。

既往有研究發(fā)現(xiàn)DOR患者在DHEA治療后血清E2水平降低同時(shí)伴AFC增加[7]，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究只納入了19例DOR患者，出現(xiàn)上述結(jié)果不排除樣本量過少的可能。也有研究證實(shí)DHEA補(bǔ)充后AMH濃度顯著提高[8-9]，同時(shí)發(fā)現(xiàn)38歲以下的女性比年齡較大的女性表現(xiàn)出更高和更好的AMH濃度。國(guó)內(nèi)夏軍燕等[10]研究也發(fā)現(xiàn)DHEA輔助治療可使DOR患者中的年輕人群反應(yīng)性顯著提升，進(jìn)而使其卵巢儲(chǔ)備功能得到改善，而年齡大于35歲者使用DHEA后并沒有明顯療效。

此外，本研究中試驗(yàn)組治療后成熟卵泡數(shù)量有某種程度增加，而促排卵時(shí)間呈一定程度縮短。在以往的研究中也發(fā)現(xiàn)DHEA處理后獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量顯著增加。這可以用雄激素在卵泡成熟中的重要作用來解釋，雄激素可以調(diào)節(jié)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性[11]。雄激素的作用包括增加顆粒細(xì)胞中FSH受體的表達(dá)[12]，增加卵泡數(shù)目，促進(jìn)原始卵泡生長(zhǎng)[13]。此外，它可能直接影響顆粒細(xì)胞，導(dǎo)致AMH增加[8]。無論通過何種途徑，最終的結(jié)果都是增加了竇前卵泡積累，并改善卵泡的質(zhì)量。

先前的相關(guān)性研究報(bào)道了對(duì)于DOR患者進(jìn)行DHEA預(yù)處理后妊娠率的增加[14-15]，我們的研究也取得了同樣的結(jié)論。國(guó)內(nèi)王佳媛等[16]報(bào)道DHEA可以顯著提高DOR不孕患者的妊娠率，但是其研究中患者AFC納入標(biāo)準(zhǔn)更寬(AFC<10)，因此妊娠率達(dá)97.73%。DOR不孕患者進(jìn)行DHEA預(yù)處理后妊娠率升高的主要原因可能在于DHEA改善了卵巢生理環(huán)境，進(jìn)而改善了卵巢功能[8]。然而，DHEA預(yù)處理是否能真正提高DOR不孕患者的妊娠率仍存在爭(zhēng)議[17]，如Schwarze等[18]報(bào)道，妊娠率的提高與DHEA補(bǔ)充的持續(xù)時(shí)間無關(guān)，但不同時(shí)間段補(bǔ)充DHEA的影響并沒有得到相關(guān)研究的評(píng)估。因此有關(guān)DHEA提高DOR不孕患者妊娠率的結(jié)論還需要今后更多的臨床研究去證實(shí)。

本研究結(jié)果為DHEA改善DOR不孕患者的卵巢儲(chǔ)備功能，進(jìn)而提高此類患者的妊娠率提供了支持證據(jù)。但本研究設(shè)計(jì)存在某種不足：一方面，試驗(yàn)組患者補(bǔ)充DHEA的時(shí)間應(yīng)該選擇多段時(shí)間進(jìn)行對(duì)照，以期明確更優(yōu)的治療周期；另一方面，研究過程中評(píng)估指標(biāo)較少，應(yīng)該納入更多的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。這方面我們會(huì)在今后的科研中逐步去完善。

綜上所述，本研究證實(shí)DHEA對(duì)于DOR不孕患者可以改善卵巢儲(chǔ)備功能，從而可以提高此類患者的妊娠率，因此為DOR不孕癥患者提供了新的治療方向。