袁志英，卜祥靜，韋旖旎，鄧姍

(1.唐山中心醫(yī)院，唐山 063000；2.銀川市婦幼保健院，銀川 750001；3.晉城市人民醫(yī)院，晉城 048026；4.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國(guó)家婦產(chǎn)疾病臨床研究中心，北京 100730)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是導(dǎo)致育齡期女性慢性盆腔疼痛和不孕的常見(jiàn)疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在EMs患者中，大約有30%～50%的女性合并不孕[1-2]；而在因不孕就診的女性中，大約25%～50%的女性存在EMs[3-4]。對(duì)于EMs合并不孕的治療，目前的證據(jù)顯示，早期病變應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，能明顯提高術(shù)后妊娠率。而Ⅲ～Ⅳ期EMs多主張積極輔助生育，同時(shí)認(rèn)為藥物治療對(duì)改善妊娠結(jié)局無(wú)益，而手術(shù)改善重度EMs患者生育結(jié)局的證據(jù)不足，術(shù)后藥物輔助治療有無(wú)臨床價(jià)值也爭(zhēng)議很多。IVF-ET的助孕效果雖然肯定，但畢竟不是自然妊娠，且治療費(fèi)用較高，對(duì)于仍有自然受孕可能的患者并非最理想的方案。

本研究回顧性分析同一醫(yī)院由同一術(shù)者為Ⅲ/Ⅳ期EMs合并不孕的患者施行宮腹腔鏡手術(shù)后的妊娠結(jié)局，旨在探討術(shù)后自然妊娠的可能性，并與同期選擇IVF-ET患者的妊娠率進(jìn)行比較，其中也涉及術(shù)后短期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對(duì)妊娠率的影響，以期為此類(lèi)患者提供基于妊娠概率的更加具體的術(shù)后個(gè)體化受孕指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年2月至2018年12月因“特發(fā)性不孕”[5]或EMs合并不孕為手術(shù)指征收入北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌組行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和治療的病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)修訂的美國(guó)生育協(xié)會(huì)/美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(rAFS/rASRM)評(píng)分系統(tǒng)(1997)(以下縮寫(xiě)為rASRM)[6]分期為Ⅲ期和Ⅳ期(rASRM評(píng)分≥16)的EMs合并不孕患者；同一術(shù)者行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查和治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢測(cè)生殖激素六項(xiàng)或抗苗勒管激素(AMH)水平等提示已存在卵巢功能衰竭或明顯的卵巢功能下降(FSH≥25 U/L或AMH≤1.0 ng/ml)；口服藥物耐藥的排卵障礙；配偶精液異常；因輸卵管因素必須行IVF的患者(如雙側(cè)輸卵管根部切斷，雙側(cè)輸卵管切除，一側(cè)輸卵管根部切斷/切除+另一側(cè)輸卵管梗阻)。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的106 例患者，跟蹤隨訪其生育結(jié)局。

二、研究方法

1.術(shù)前：記錄患者的年齡、原發(fā)/繼發(fā)不孕類(lèi)型、不孕年限、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和CA125水平。

2.手術(shù)情況：所有患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡保守性手術(shù)，同時(shí)行宮腔鏡檢查，由同一術(shù)者作為主刀完成。術(shù)中對(duì)盆腹腔進(jìn)行全面探查，行修正的子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分法(rASRM)評(píng)分、子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評(píng)分[7-8]，記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。手術(shù)方式：分離松解盆腔粘連，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(OMA)行剝除術(shù)，盡量減少電凝，必要時(shí)采取縫合方法對(duì)卵巢進(jìn)行塑形和止血；盡量切除深部病灶，燒灼肉眼可見(jiàn)的淺表腹膜病灶；術(shù)中常規(guī)行輸卵管美蘭通液了解輸卵管通暢情況；行宮腔鏡檢查了解是否存在宮腔病變；術(shù)畢應(yīng)用生物材料預(yù)防粘連。

3.術(shù)后妊娠情況觀察：電話隨訪患者GnRH-a應(yīng)用情況及妊娠結(jié)局，隨訪至2021年2月，隨訪內(nèi)容包括是否應(yīng)用GnRH-a、是否妊娠、第一次臨床妊娠情況(包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎停、異位妊娠)、術(shù)后第一次妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔(應(yīng)用GnRH-a患者間隔時(shí)間自停用GnRH-a后第1個(gè)月開(kāi)始計(jì)算；行肌瘤或腺肌瘤切除者自滿(mǎn)足醫(yī)療避孕要求后第1個(gè)月開(kāi)始計(jì)算；僅有一例患者術(shù)后因個(gè)人原因暫時(shí)不生育，應(yīng)用GnRH-a后宮腔放置曼月樂(lè)環(huán)，時(shí)間間隔以取環(huán)后開(kāi)始計(jì)算)、妊娠方式、妊娠結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本信息

共納入106例患者，平均年齡(32.3±3.4)歲(26～41歲)。原發(fā)不孕77例，繼發(fā)不孕29例。平均不孕年限(3.0±2.0)年(1～10年)。無(wú)痛經(jīng)34例，有痛經(jīng)72例，其中VAS評(píng)分<5分者43例、5～7分者17例、>7分者12例。

平均CA125數(shù)值(79.1±139.8)U/ml(6.8～239.9 U/ml)。所有患者測(cè)定基礎(chǔ)FSH、E2提示卵巢儲(chǔ)備功能均正常。

術(shù)前已行IUI失敗4例，已行IVF失敗5例。術(shù)后應(yīng)用GnRH-a者60例，未應(yīng)用者46例。

二、宮腹腔鏡手術(shù)情況

手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間(60±26) min(30～180 min)，術(shù)中平均出血量(50±57) ml(5～400 ml)，術(shù)后平均住院日(4±1) d(2～6 d)。

1.EMs類(lèi)型：?jiǎn)渭兟殉沧訉m內(nèi)膜異位囊腫(OMA)6例，單純深部子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)12例，腹膜型EMs(PEM)10例，OMA合并DIE 37例，OMA合并PEM 18例，DIE合并PEM 15例，三種類(lèi)型同時(shí)存在8例(圖1)。

圖1 EMs類(lèi)型構(gòu)成圖

OMA總計(jì)69例，其中合并PEM者18例(26.1%)、合并DIE者37例(53.6%)、合并DIE和PEM者8例(11.6%)、單純OMA 6例(8.7%)。

DIE總計(jì)72例，其中合并PEM者15例(20.8%)、合并OMA者37例(51.4%)、合并DIE和PEM者8例(11.1%)、單純DIE 12例(16.7%)。

PEM總計(jì)51例，其中合并OMA者18例(35.3%)、合并DIE者15例(29.4%)、合并DIE和PEM者8例(15.7%)、單純PEM 10例(19.6%)。

2.rASRM評(píng)分：16～40分34例，>40分72例；中位分值48分。

3.EFI評(píng)分：0～3分6例，4～5分22例，≥6分78例；中位EFI評(píng)分為(6±2)分。

4.合并子宮腺肌癥(AM)或腺肌瘤：總計(jì)23例。其中，合并子宮肌瘤8例；行肌瘤剔除、腺肌瘤剔除及腺肌病灶切除者共9例。術(shù)后避孕時(shí)間0～12月。AM與EMs合并存在的具體情況參見(jiàn)表1。AM與DIE并存的比例是82.6%(19/23)；與OMA并存的比例是56.5%(13/23)。

5.輸卵管情況：合并單側(cè)輸卵管阻塞或積水15例。單側(cè)根部阻塞者不予處理4例；輸卵管積水者根據(jù)患者及家屬意愿、術(shù)中輸卵管評(píng)估情況決定術(shù)式，單側(cè)輸卵管積水切除或根部切斷7例，單側(cè)輸卵管積水整形3例，雙側(cè)輸卵管積水均整形1例。

表1 AM在不同類(lèi)型EMs中的分布關(guān)系[n(%)]

6.宮腔鏡檢查：合并宮腔粘連1例；采用美國(guó)生育學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：宮腔粘連范圍(1/3～2/3)2分+粘連類(lèi)型(致密粘連)4分+月經(jīng)(量少)2分=總分8分(中度)。該例患者試孕9個(gè)月后轉(zhuǎn)行IVF成功妊娠。其他病例宮腔鏡檢查未見(jiàn)異常。

三、妊娠結(jié)局

隨訪至2021年2月，累計(jì)自然妊娠41例，IVF妊娠45例，持續(xù)不孕17例，失訪3例(圖2)。

圖2 妊娠方式及結(jié)局自然轉(zhuǎn)歸圖

1.術(shù)后選擇直接行IVF：28例，總計(jì)妊娠19例(足月產(chǎn)13例，孕27周活產(chǎn)1例，目前孕7個(gè)月1例，孕5個(gè)月流產(chǎn)1例，異位妊娠1例，孕早期胚胎停育2例)，故助孕后的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為57.1%和50.0%。妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔最短1個(gè)月，最長(zhǎng)44個(gè)月，平均8.0個(gè)月，中位數(shù)5.0個(gè)月，而眾數(shù)有3個(gè)，分別為3、6、12個(gè)月。另外，IVF失敗后自然妊娠4例，持續(xù)不孕5例。

2.術(shù)后積極試孕：74例，自然妊娠35例(足月產(chǎn)31例，孕33周早產(chǎn)1例，異位妊娠1例，孕早期胚胎停育2例)，故自然妊娠的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率均為43.2%。平均妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔9.8個(gè)月，中位數(shù)為6.0個(gè)月，眾數(shù)為3個(gè)月，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)28個(gè)月。試孕8個(gè)月(中位數(shù))未成功轉(zhuǎn)行IVF者31例，成功妊娠26例(足月產(chǎn)24例，孕早期胚胎停育2例)。另外，IVF失敗后自然妊娠1例，持續(xù)不孕12例。

3.術(shù)后不同時(shí)段內(nèi)自然妊娠和IVF-ET妊娠的妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔比較：第1個(gè)半年內(nèi)自然妊娠的時(shí)間平均為(3.2±1.6)個(gè)月，中位數(shù)和眾數(shù)均為3個(gè)月；IVF-ET組平均妊娠時(shí)間為(3.8±1.8)個(gè)月，中位數(shù)為4.0個(gè)月，眾數(shù)有兩個(gè)，分別為3個(gè)月和6個(gè)月。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.336)。

第2個(gè)半年內(nèi)自然妊娠的時(shí)間平均為(9.0±1.7)個(gè)月，中位數(shù)和眾數(shù)均為8個(gè)月；IVF-ET組平均妊娠時(shí)間為(10.8±2.5)個(gè)月，中位數(shù)和眾數(shù)均為12個(gè)月。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.194)。

同法計(jì)算出術(shù)后一年內(nèi)自然妊娠的平均時(shí)間為(4.8±3.1)個(gè)月，IVF-ET組的平均時(shí)間為(5.4±3.6)個(gè)月，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.585)。

4.妊娠結(jié)局的時(shí)間趨勢(shì)：術(shù)后半年內(nèi)、1年內(nèi)、2年內(nèi)、3年內(nèi)以及3年后的累計(jì)妊娠率分別為32.0%(33/103)、50.5%(52/103)、73.8%(76/103)、81.6%(84/103)和83.5%(86/103)。兩年后妊娠曲線趨于平緩，三年后僅新增兩例妊娠(圖3)。

圖3 術(shù)后分時(shí)段不同妊娠方式妊娠例數(shù)統(tǒng)計(jì)及累計(jì)妊娠例數(shù)曲線圖

四、妊娠結(jié)局相關(guān)因素分析

1.rASRM評(píng)分：Ⅲ期患者34例，成功妊娠32例(自然妊娠17例，IVF妊娠15例)，其中活產(chǎn)29例、流產(chǎn)2例、異位妊娠1例，持續(xù)不孕1例，失訪1例；Ⅳ期患者72例，成功妊娠54例(自然妊娠24例，IVF妊娠30例)，其中活產(chǎn)49例、流產(chǎn)4例、異位妊娠1例，持續(xù)不孕16例，失訪2例。Ⅲ期患者與Ⅳ期患者相比，CA125數(shù)值較低(P=0.000)，總?cè)焉锫瘦^高(P=0.011)，EFI評(píng)分、自然妊娠率及活產(chǎn)率兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為P=0.906，P=0.100，P=0.060)。兩組詳細(xì)比較參見(jiàn)表2。

表2 ARSM分期Ⅲ期和Ⅳ期患者的妊娠結(jié)局影響因素[n(%)，M(IQR)]

2.EFI評(píng)分：0～3分組共6例，其中4例妊娠，均為IVF妊娠；4～5分組共22例，其中19例妊娠(4例自然妊娠，15例IVF妊娠)；≥6分組共78例，其中61例妊娠(37例自然妊娠，24例IVF妊娠)。不同EFI評(píng)分3組間比較，自然妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)，EFI評(píng)分越低，自然妊娠率越低，但總?cè)焉锫屎土鳟a(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

3.EMs類(lèi)型：就疼痛評(píng)分而言，有無(wú)AM者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004)；就CA125水平差異而言，AM的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.011)；就總?cè)焉锫识?，AM仍是唯一統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異的影響因素(P=0.042)(表4)。

4.GnRH-a的應(yīng)用：術(shù)后應(yīng)用GnRH-a 60例，用藥療程3～6個(gè)月，成功妊娠47例，其中停藥后自然妊娠20例，IVF妊娠27例；未孕11例；失訪2例?？偟娜焉锫蕿?1.0%，平均妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔12(18)月。術(shù)后未應(yīng)用GnRH-a 46例，成功妊娠39例，其中自然妊娠21例，IVF18例；未孕6例；失訪1例?？偟娜焉锫蕿?6.7%，平均妊娠距手術(shù)時(shí)間間隔8(18)月。

與未應(yīng)用GnRH-a的患者比較，應(yīng)用GnRH-a者rASRM評(píng)分高(P=0.000)、合并AM及DIE比例高(P=0.000)，自然妊娠率低(P=0.000)，IVF妊娠率高(P=0.000)(表5)。

表3 不同EFI評(píng)分患者的妊娠結(jié)局影響因素[n(%)，M(IQR)]

表4 不同EMs類(lèi)型患者的妊娠結(jié)局影響因素[n(%)，M(IQR)]

表5 用GnRH-a/未用GnRH-a患者的妊娠結(jié)局影響因素[n(%)，M(IQR)]

五、持續(xù)不孕病例分析

17例術(shù)后持續(xù)不孕，平均年齡(34.9±3.9)歲，與其余已經(jīng)獲得妊娠的患者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.007)，持續(xù)不孕組年齡更大，其中≥35歲12例；原發(fā)不孕10例，繼發(fā)不孕7例，其中2例本次術(shù)前已有IVF失敗史，9例術(shù)后嘗試IVF仍未妊娠。

持續(xù)不孕的患者中合并AM者7例(41.2%，7/17)，高于已獲得妊娠病例組(16.3%，14/86)(P=0.042)。

子宮體積(95.0±58.5)cm3(用超聲3個(gè)徑線的平均值以球體公式計(jì)算)；中位rASRM評(píng)分57分(最小38分，最大124分)，高于全部病例的中位值(48分)；中位EFI評(píng)分(6±2)分，最小1分，最大9分。與其余已經(jīng)獲得妊娠的患者相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

本次回顧性研究結(jié)果顯示，Ⅲ/Ⅳ期EMs合并不孕的患者經(jīng)宮腹腔鏡術(shù)后3年內(nèi)累計(jì)總的妊娠率81.6%，其中自然妊娠41例(48.8%)，IVF妊娠43例(51.2%)，提示此類(lèi)患者術(shù)后仍有很大機(jī)會(huì)可以自然妊娠，對(duì)于不接受IVF的患者可以積極試孕。而IVF-ET并未使不孕患者在術(shù)后半年和一年內(nèi)比自然受孕的患者更早獲得妊娠。在與妊娠結(jié)局相關(guān)的因素分析中，rASRM分期為Ⅲ期的患者總?cè)焉锫矢哂冖羝诨颊?97.0% vs.77.1%，P=0.011)，但自然妊娠率和活產(chǎn)率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EFI評(píng)分越低，自然妊娠率越低，但借助IVF-ET后總?cè)焉锫屎土鳟a(chǎn)率無(wú)差異，EFI評(píng)分低的患者應(yīng)更積極選擇輔助生殖技術(shù)(ART)。就EMs的類(lèi)型而言，有無(wú)OMA或DIE，組間的妊娠率均無(wú)顯著差別，而合并AM使總的妊娠率顯著下降。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用GnRH-a分組比較，總?cè)焉锫薀o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但存在基線條件不同的現(xiàn)象，未應(yīng)用GnRH-a組自然妊娠率更高，且47.6%均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)受孕。

EMs雖非常常見(jiàn)但始終病因不清，異質(zhì)性很強(qiáng)，EMs相關(guān)不孕更是機(jī)制復(fù)雜，目前對(duì)其診斷和治療仍缺乏足夠多高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雖然不同國(guó)家、地區(qū)、組織不斷更新指南與共識(shí)，但很多臨床問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。隨著ART的普及，手術(shù)治療EMs不孕的價(jià)值和地位受到很大沖擊。又由于針對(duì)OMA的手術(shù)尤其是雙側(cè)OMA可進(jìn)一步影響卵巢儲(chǔ)備功能[3-4]，進(jìn)而影響IVF-ET取卵及妊娠，所以對(duì)于是否手術(shù)、何時(shí)手術(shù)、術(shù)中做何處理趨于更加保守?？偨Y(jié)歸納國(guó)內(nèi)外各大指南，目前比較公認(rèn)的建議有：(1)內(nèi)異癥合并不孕的檢查中腹腔鏡是首選[2]，但不推薦對(duì)無(wú)癥狀的不孕癥患者進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡檢查[9]；(2)對(duì)于rASRM分期I～Ⅱ期，治療性手術(shù)(行病灶切除或電灼、盆腔粘連松解等處理)能增加術(shù)后妊娠率[1-2]，但尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持手術(shù)對(duì)Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的價(jià)值，只是優(yōu)于期待治療[2，10]；(3)DIE術(shù)后妊娠率并無(wú)顯著增加，對(duì)于疼痛癥狀不明顯的DIE合并不孕患者建議首選IVF-ET，助孕失敗后可選擇手術(shù)治療[10]；(4)不推薦單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)使用激素類(lèi)藥物治療EMs伴不孕癥[2]；(5)復(fù)發(fā)性EMs再次手術(shù)不增加妊娠率，除非為了緩解疼痛和/或囊腫較大、擔(dān)心交界性/惡變，不建議再次手術(shù)，IVF-ET優(yōu)于再次手術(shù)[2]。

目前雖然無(wú)循證醫(yī)學(xué)的確切證據(jù)支持腹腔鏡手術(shù)對(duì)Ⅲ/Ⅳ期患者會(huì)有積極影響，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡術(shù)后不少患者能夠自然懷孕，所以希望通過(guò)回顧性研究總結(jié)Ⅲ/Ⅳ期患者術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)數(shù)據(jù)。隨診期內(nèi)總?cè)焉锫?3.5%(86/103)，活產(chǎn)率89.5%(77/86)，相當(dāng)鼓舞人心，對(duì)比另一項(xiàng)單中心回顧性分析[11]，以及北京協(xié)和醫(yī)院另一組同類(lèi)患者術(shù)后隨訪6～10年的妊娠結(jié)局[12]，均是針對(duì)Ⅲ/Ⅳ期EMs不孕患者，總的妊娠率分別是65.8%和64.4%，總體手術(shù)效果是肯定的。但本組患者的自然妊娠所占比例47.7%并不是最高的，協(xié)和醫(yī)院另一組病例報(bào)道的自然妊娠率為78.9%[12]，也許跟更多患者直接選擇IVF-ET以及隨診觀察的時(shí)間略短有關(guān)。上述類(lèi)似的臨床觀察雖然都是相對(duì)小樣本的回顧性研究，但均佐證了Ⅲ/Ⅳ期EMs合并不孕患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后仍具有值得期待的自然受孕機(jī)會(huì)，至少對(duì)于暫時(shí)不愿接受IVF的患者，是可以繼續(xù)嘗試自然妊娠的。

世界內(nèi)異癥協(xié)會(huì)(World Endometriosis Society，WES) 2017年專(zhuān)家共識(shí)中除了推薦對(duì)所有經(jīng)手術(shù)治療的內(nèi)異癥均行rASRM分期[6-7]外，對(duì)有生育要求者還建議同時(shí)行EFI 評(píng)分[7-8]，EFI的分值與術(shù)后的妊娠率呈明顯正相關(guān)?！?分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，再考慮行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精(IUI)，而EFI評(píng)分≤4分者，如促排卵加IUI治療3～4個(gè)周期未孕則建議行IVF-ET[13]。本研究的結(jié)果證實(shí)，EFI確實(shí)能夠較好的預(yù)測(cè)生育結(jié)局，與既往研究[8，14]中呈現(xiàn)的分層妊娠率相似，0～3、4～5和≥6分各組的自然妊娠率分別為0、21.1%和60.7%；在IVF-ET的幫助下，總的妊娠率分別達(dá)到66.7%、86.4%和81.3%。提示EFI評(píng)分≥6分的患者可以充滿(mǎn)信心地試孕，而EFI評(píng)分低于3分者建議直接IVF-ET，4～5分的患者有一定的自然妊娠機(jī)會(huì)，但I(xiàn)VF-ET具有時(shí)間和成功率雙方面的顯著優(yōu)勢(shì)，可結(jié)合患者意愿?jìng)€(gè)性化選擇。關(guān)于EFI評(píng)分用于預(yù)測(cè)非ART妊娠的價(jià)值在2020年發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析[15]中再次被證實(shí)，EFI評(píng)分為0～2、3～4、5～6、7～8、9～10分的EMs患者，3年中非ART的累計(jì)妊娠率分別10%、18%、44%、55%和69%，總的曲線下面積(AUC)為72%[95%CI(65%，80%)，P<0.001]。本研究與之相比分組方式不同，但總體結(jié)果趨勢(shì)是大致相符的。

從獲得妊娠的時(shí)間來(lái)看，自然妊娠的高峰在術(shù)后半年內(nèi)，第二年的后半期出現(xiàn)的小高峰通常為IVF-ET失敗后又自然妊娠的病例，其原因不是很好解釋?zhuān)苍S跟極度失望后隨之而來(lái)的“釋然心態(tài)”有關(guān)。術(shù)后約3/4的患者選擇先自然試孕，1/4選擇直接IVF-ET，然而同期比較的結(jié)果顯示，IVF-ET的患者并沒(méi)有更快妊娠，反而自然妊娠的平均耗時(shí)看似更短。當(dāng)然，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，還是有半數(shù)的患者需要求助于IVF-ET，最終達(dá)成妊娠的目標(biāo)。根據(jù)本次研究的結(jié)果，希望嘗試自然妊娠的患者，試孕半年到一年為宜，及時(shí)借助IVF-ET的幫助，兩年后總體妊娠率的曲線也基本平直，三年后僅新增兩例妊娠，提示不孕的治療也是有時(shí)效性的。Ⅲ/Ⅳ期EMs患者術(shù)后具體選擇哪種方式，還需要結(jié)合患者的心態(tài)等非EMs因素，對(duì)于自然受孕意愿強(qiáng)的患者是完全可以嘗試且結(jié)果也是值得期待的，而對(duì)于長(zhǎng)期為不孕焦慮、無(wú)法輕松試孕的夫婦，則更適合IVF-ET。

就EMs的類(lèi)型而言，本研究結(jié)果提示，OMA或DIE對(duì)于術(shù)后的妊娠率而言均未構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異的不利影響因素，在提高保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能意識(shí)、改善手術(shù)技巧[16-17]以及ART的加持保障作用下，無(wú)論是自然妊娠率還是總體妊娠率和活產(chǎn)率，OMA和DIE通常不構(gòu)成顯著威脅，倒是AM再次顯現(xiàn)出影響妊娠結(jié)局的負(fù)面影響。早有薈萃性分析表明，合并AM的不孕患者即便在ART中也面臨著妊娠率低、流產(chǎn)率高的困境[18]，其助孕成功率顯著低于單純輸卵管因素以及單純內(nèi)異癥患者[19-20]，而且彌漫性病變比局灶性病變的AM患者的預(yù)后更差[21]。本組病例中合并AM的病例僅23例，不足以深入探究，但已有明顯的跡象提示其對(duì)妊娠結(jié)局的不利影響，持續(xù)不孕的患者中AM的比例更高，而且子宮體積明顯增大，都驗(yàn)證了前期文獻(xiàn)證據(jù)的提示[22]。

至于GnRH-a的輔助治療對(duì)改善生育結(jié)局的價(jià)值，目前有明確證據(jù)的是IVF-ET前使用GnRH-a能顯著改善助孕結(jié)局[23]，但對(duì)于自然妊娠結(jié)局似乎沒(méi)有幫助，反而推遲了受孕時(shí)機(jī)[2]。He等[24]對(duì)364例因EMs合并不孕癥行腹腔鏡手術(shù)患者的回顧性研究顯示，術(shù)后聯(lián)用GnRH-a并不能提高輕度EMs患者的自然妊娠率，但可明顯提高中重度EMs患者的自然妊娠率。S?ritsa等[25]亦認(rèn)為術(shù)后GnRH-a+IVF聯(lián)合治療能提高中重度EMs患者的妊娠率，但對(duì)輕度子宮內(nèi)膜異位癥無(wú)意義。我們的數(shù)據(jù)中，針對(duì)IVF-ET患者的組間比較，證實(shí)了GnRH-a確實(shí)提高了妊娠率(45% vs. 39.13%，P=0.000)。而根據(jù)應(yīng)用GnRH-a與否分組，兩組間總的妊娠率并無(wú)顯著差異，不用藥組的自然妊娠率似乎更高，而且與手術(shù)的間隔更短，提示對(duì)于愿意試孕的此類(lèi)患者而言，應(yīng)減少用藥盡早試孕。但反觀兩組的病變基礎(chǔ)條件，兩組間的EFI評(píng)分雖無(wú)顯著差異，但用藥組病例的rASRM分值以及合并AM或DIE比例顯著高于未用藥組，這恐怕是導(dǎo)致自然妊娠率劣勢(shì)的直接原因，而非GnRH-a的作用。探討GnRH-a的價(jià)值需要更大樣本的、組間異質(zhì)性更小的前瞻性隊(duì)列研究。

本研究從臨床實(shí)際出發(fā)，獲得了諸多有價(jià)值的數(shù)據(jù)，可以為同類(lèi)不孕患者提供更具體的治療后預(yù)期獲得妊娠的時(shí)間以及概率水平的參考值，有利于個(gè)體化決策。全部病例由同一術(shù)者完成，優(yōu)點(diǎn)是消除了手術(shù)技術(shù)的差異和診斷治療習(xí)慣上的偏好等產(chǎn)生的偏倚，但也限制了其結(jié)果的普遍適應(yīng)性。本研究做為回顧性分析，總體病例數(shù)不夠多，也是存在一定偏倚的重要原因，盡管結(jié)果令人鼓舞，但證據(jù)級(jí)別有限，日后還需通過(guò)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的方法設(shè)計(jì)來(lái)改善臨床研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，Ⅲ/Ⅳ期EMs合并不孕的患者經(jīng)手術(shù)治療具有值得期待的自然妊娠機(jī)會(huì)，結(jié)合EFI評(píng)分和個(gè)體及配偶的心身狀態(tài)可做個(gè)體化選擇，EFI評(píng)分不低且具有良好心態(tài)的夫婦完全可以在術(shù)后繼續(xù)試孕半年到一年，而對(duì)于已產(chǎn)生焦慮的夫婦，選擇IVF-ET可能更適合。EFI評(píng)分低的患者自然試孕的意義不大。GnRH-a似乎確實(shí)不能改善自然妊娠率，但其通常被用于rASRM分值高、合并DIE或AM的病例，后者本身即是影響自然妊娠的不利因素，不足以否認(rèn)GnRH-a術(shù)后輔助用藥的價(jià)值，特別是作為IVF-ET之前的預(yù)處理的價(jià)值。這些均有待于擴(kuò)大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。