肖珊，莫美蘭，劉蘇，洪玲，王雪金，游靜，張宏展

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，深圳 518000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂綜合征，在育齡期婦女中其發(fā)病率為4%～20%，在無(wú)排卵的不孕癥患者中約占70%[1]。盡管目前對(duì)PCOS的研究很多，但其病因至今不明，PCOS患者的顯著臨床癥狀為卵巢功能障礙[2-3]。PCOS患者由于受促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌模式改變、雌孕激素負(fù)反饋異常、高雄激素以及高胰島素血癥、肥胖等多方面的影響，PCOS患者血清LH水平常常增高并伴有正?；虻虵SH水平，進(jìn)而導(dǎo)致LH/FSH比值增高、卵泡成熟障礙，甚至不孕[4-6]。然而PCOS患者中血清LH水平的變化不是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，值得注意的是它受到其他多種因素，如種族、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和年齡等的綜合影響[3]。

PCOS患者如伴有男方不育或是輸卵管因素時(shí)，常常會(huì)尋求輔助生殖技術(shù)(ART)的幫助以獲得妊娠。近年來(lái)的促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)促排卵方案，因用藥時(shí)間短、用藥量少而且降低了卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率，目前已成為PCOS患者的主要促排卵方案[7-8]。促排卵過(guò)程中的早發(fā)LH峰通常是指卵泡成熟前或卵泡徑線未達(dá)HCG注射標(biāo)準(zhǔn)前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰。GnRH-ant與垂體上的GnRH受體的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制內(nèi)源性早發(fā)LH峰是促排卵治療的一個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。然而，GnRH-ant雖能降低但無(wú)法完全避免早發(fā)LH峰的發(fā)生，對(duì)于基礎(chǔ)LH水平過(guò)高的PCOS患者，在給予GnRH-ant后其促排卵治療期間發(fā)生早發(fā)LH升高(LH≥10 U/L)的幾率通常也較高。既往的研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑促排卵方案中的早發(fā)LH峰將影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量以及臨床妊娠結(jié)局[9-11]。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，促排期間LH異常增高并不影響臨床結(jié)局，這種結(jié)果的差異可能是由于人群的偏倚[12]。因此，本研究將探討PCOS患者拮抗劑促排卵方案中早發(fā)LH升高對(duì)促排卵情況及妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2019年12月于我院生殖中心行IVF/ICSI助孕的PCOS患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS的診斷根據(jù)鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[13]；(2)所有患者均采用拮抗劑方案進(jìn)行促排卵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮或生殖道畸形；(2)年齡≥40歲；(3)夫妻雙方一方染色體異常。

本研究共納入650例患者。根據(jù)促排卵期間給予拮抗劑后血清LH濃度不同分為2組，其中血清LH<10 U/L的患者為A組(n=475)，血清LH≥10 U/L的患者為B組(n=175)。

二、研究方法

1.基礎(chǔ)內(nèi)分泌檢查：所有患者于月經(jīng)周期第2天抽血行基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平檢查，包括FSH、LH、E2、孕酮、β-HCG和抗苗勒管激素(AMH)水平，并于月經(jīng)期行經(jīng)陰道B超檢查竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)。生殖激素檢查采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Cobas E600，羅氏，美國(guó))進(jìn)行檢測(cè)。

2.促排卵方案：所有患者均使用靈活拮抗劑方案進(jìn)行促排卵。根據(jù)患者年齡、BMI、AFC和AMH水平?jīng)Q定促性腺激素(Gn)的起始劑量，每隔2～3 d回院監(jiān)測(cè)B超和性激素水平，根據(jù)卵巢的反應(yīng)性調(diào)整Gn的劑量。當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12～14 mm或E2≥1 101 pmol/L時(shí)，皮下注射拮抗劑加尼瑞克(默沙東，美國(guó))或思則凱(默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.5 mg/d直至扳機(jī)日。每隔24～72 h監(jiān)測(cè)LH水平，如發(fā)生早發(fā)LH峰(LH≥10 U/L)，則每隔24～48 h監(jiān)測(cè)LH水平和孕酮水平，并給予皮下注射加尼瑞克或思則凱0.5 mg/d。當(dāng)出現(xiàn)至少2個(gè)卵泡直徑≥18 mm或至少3個(gè)卵泡直徑≥17 mm時(shí)，予以HCG(珠海麗珠醫(yī)藥或默克雪蘭諾，瑞士)5 000～10 000 U或皮下注射GnRH-ant(益普生，法國(guó))0.2 mg扳機(jī)，34～36 h在經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)，體外培養(yǎng)3～5 d后行胚胎移植術(shù)。所有患者均從取卵日開(kāi)始進(jìn)行黃體支持。當(dāng)患者的獲卵數(shù)≥20 個(gè)或者有明顯的腹脹腹水等卵巢過(guò)度刺激傾向、孕酮提早升高(≥4.13 nmol/L)等不適宜新鮮胚胎移植者，則采取全胚胎冷凍移植。

3.妊娠結(jié)局判斷：移植后11～13 d檢測(cè)血β-HCG，血β-HCG>5 U/L診斷為陽(yáng)性；移植后28～31 d行陰道B超檢查，宮內(nèi)見(jiàn)孕囊診斷為臨床妊娠，持續(xù)妊娠≥12 周為繼續(xù)妊娠。

4.觀察指標(biāo)：患者的基本資料，包括年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH等；促排卵情況，包括Gn天數(shù)及總量、促排卵過(guò)程中激素水平、拮抗劑添加時(shí)機(jī)、獲卵數(shù)、提前排卵或黃素化發(fā)生率；妊娠結(jié)局，包括臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率。排卵或黃素化發(fā)生率=提前排卵或黃素化周期數(shù)/促排卵總周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植總周期數(shù)×100%；繼續(xù)妊娠率=繼續(xù)妊娠周期數(shù)/移植總周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料比較

本研究共納入650例PCOS患者，其中26.92%(175/650)的PCOS患者在添加GnRH-ant后監(jiān)測(cè)到了早發(fā)LH升高。根據(jù)促排卵期間給予拮抗劑后血清LH濃度不同分為2組，其中血清LH<10 U/L的患者為A組(n=475)，血清LH≥10 U/L的患者為B組(n=175)。

兩組間年齡、AMH和BMI比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；B組的不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)LH水平和AFC均顯著高于A組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料比較(-±s)

二、促排卵過(guò)程中LH水平變化

拮抗劑方案促排卵治療期間各檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，B組患者平均血清LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(圖1)。

三、兩組患者的促排卵情況比較

B組患者中有4例(2.29%)發(fā)生了部分卵泡的提早排卵或黃素化。兩組間拮抗劑添加時(shí)機(jī)(刺激周期中的第幾天)、Gn天數(shù)、Gn總量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，B組扳機(jī)日E2、孕酮及LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(表2)。

圖1 促排卵期間兩組患者血清LH水平的變化情況

四、兩組間新鮮胚胎移植周期患者的基本資料比較

由于大多數(shù)的PCOS患者具有OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此，大部分周期都采取了全胚胎冷凍策略，僅有164例患者進(jìn)行了新鮮胚胎移植，其中A組138例，B組26例。

新鮮胚胎移植周期中，兩組患者間年齡、不孕年限、BMI、AFC和AMH比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，B組基礎(chǔ)FSH水平和LH水平均顯著高于A組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者的促排卵情況比較(-±s)

表3 兩組間新鮮胚胎移植周期患者的基本資料比較(-±s)

五、兩組新鮮移植周期患者的促排卵情況比較

B組患者的拮抗劑添加時(shí)機(jī)(刺激周期中第幾天)顯著早于A組(P<0.05)；兩組間Gn天數(shù)、Gn總量、扳機(jī)日E2水平、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；B組扳機(jī)日LH和孕酮水平顯著高于A組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組新鮮移植周期患者的促排卵情況比較(-±s)

六、兩組新鮮移植周期患者的臨床妊娠結(jié)局比較

兩組新鮮移植周期患者間胚胎移植數(shù)、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 兩組新鮮移植周期患者的臨床妊娠結(jié)局比較(%)

七、多元Logistic回歸分析拮抗劑方案促排卵過(guò)程中早發(fā)LH升高發(fā)生的危險(xiǎn)因素

多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高的基礎(chǔ)LH水平[OR=1.268，95%CI(1.206，1.334)，P=0.000]和BMI[OR=1.126，95%CI(1.064，1.192)，P=0.000]是拮抗劑方案促排卵過(guò)程中早發(fā)LH峰發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而年齡、不孕年限、AFC以及拮抗劑添加時(shí)機(jī)并不影響PCOS患者早發(fā)LH峰的發(fā)生(P>0.05)(表6)。

表6 多元Logistic回歸分析拮抗劑方案促排卵過(guò)程中早發(fā)LH升高發(fā)生的危險(xiǎn)因素

討 論

PCOS患者作為潛在的高反應(yīng)人群，由于拮抗劑方案可通過(guò)GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)極大的降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)，且臨床妊娠結(jié)局不受影響，因此，目前拮抗劑方案已成為PCOS患者選擇的主要促排卵方案[7]。拮抗劑方案中血清LH水平的控制是促排卵治療的關(guān)鍵性因素，由于PCOS患者通常伴有較高的基礎(chǔ)LH水平，且其產(chǎn)生早發(fā)LH升高的概率也會(huì)增加。既往關(guān)于PCOS患者早發(fā)LH升高對(duì)IVF-ET結(jié)局影響的相關(guān)研究甚少。早發(fā)LH峰的出現(xiàn)可導(dǎo)致卵泡的過(guò)早排卵和黃素化，可能影響獲卵率、卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜容受性[14]。而對(duì)于PCOS患者這一特定人群，我們的研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案中早發(fā)LH升高并未影響胚胎質(zhì)量，在控制孕激素水平的情況下，新鮮移植周期的妊娠結(jié)局也未受到影響，但需要注意的是提早排卵或卵泡黃素化的風(fēng)險(xiǎn)。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者促排卵過(guò)程中早發(fā)LH峰的發(fā)生率高達(dá)38%[15]，而我們的研究發(fā)現(xiàn)，26.92%的PCOS患者在給予拮抗劑后發(fā)生了LH水平的提早升高，而發(fā)生早發(fā)排卵或黃素化的概率為2.29%(4/175)，且均為部分大卵泡排卵或黃素化。盡管，部分PCOS人群提早排卵或黃素化的概率較低，但在臨床中對(duì)于LH水平提早升高仍需提高警惕，必要時(shí)需根據(jù)實(shí)際臨床情況考慮是否需要提早取卵，并注意嚴(yán)格把握扳機(jī)和取卵的時(shí)間間隔[16]。另外，我們也應(yīng)該注意到PCOS患者和高反應(yīng)患者由于內(nèi)分泌激素水平不同，本研究中的PCOS患者拮抗劑促排卵過(guò)程中早發(fā)LH升高風(fēng)險(xiǎn)(26.92%)高于文獻(xiàn)中的高反應(yīng)者(15.6%)[17]，其原因可能是因?yàn)镻COS患者通常具有更好的卵巢儲(chǔ)備功能且基礎(chǔ)LH水平高，更容易誘發(fā)多個(gè)卵泡發(fā)育，從而引起體內(nèi)E2水平的快速上升并激發(fā)正反饋LH峰[18]。大部分PCOS患者在拮抗劑加量后LH水平可快速下降，少數(shù)PCOS數(shù)患者仍維持在LH≥10 U/L，這可能與LH基因的多態(tài)性以及LH與其受體結(jié)合后的生物學(xué)效應(yīng)相關(guān)。

血清LH水平提早升高通常容易在高齡卵巢儲(chǔ)備低下患者或是高反應(yīng)人群中高發(fā)，而需要注意的是在不同的人群中血清LH水平升高對(duì)妊娠結(jié)局的不同影響[10，12]。研究發(fā)現(xiàn)，在高反應(yīng)人群中早發(fā)LH峰患者的正常受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)有所下降[17]。PCOS患者雖然也是高反應(yīng)人群，但其內(nèi)分泌和代謝特征有所不同，PCOS患者通常伴有基礎(chǔ)LH水平升高、高雄激素水平、高胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子的表達(dá)增加，從而促進(jìn)了LH受體的表達(dá)，但其LH受體的生物學(xué)活性和其臨床意義還需進(jìn)一步的明確[19]。從我們目前的研究來(lái)看，PCOS患者的早發(fā)LH峰并不影響胚胎質(zhì)量或新鮮移植周期的妊娠結(jié)局。

目前，關(guān)于早發(fā)LH峰的定義尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究認(rèn)為早發(fā)LH峰為：在卵泡成熟前血清LH≥10 U/L，伴或不伴孕酮的升高[10，17]；也有研究定義早發(fā)LH峰為：LH水平超過(guò)基線值2.5倍，即LH>17 U/L，同時(shí)伴有E2水平降低[20]。由于PCOS患者通常伴有基礎(chǔ)LH的升高，其LH峰較難定義，本研究中PCOS患者早發(fā)LH升高的定義為給予拮抗劑后血清LH≥10 U/L。血清LH和孕酮水平同時(shí)升高伴有卵泡過(guò)早黃素化，通常會(huì)影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量以及子宮內(nèi)膜容受性[21-22]。而單純的LH水平升高通常在卵泡經(jīng)線較小時(shí)發(fā)生，此時(shí)，由于卵泡顆粒細(xì)胞上的LH受體較少，不能對(duì)升高的LH水平進(jìn)行反應(yīng)，通常通過(guò)增加拮抗劑的劑量可以降低LH至正常水平[14]。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)PCOS患者在給予雙倍劑量的拮抗劑后LH水平仍然處于較高水平，而這類(lèi)患者的胚胎質(zhì)量大多不受早發(fā)LH峰的影響，極個(gè)別患者優(yōu)質(zhì)胚胎率較低或后續(xù)的囊胚培養(yǎng)結(jié)果較差，在第2周期我們嘗試啟動(dòng)日添加拮抗劑或改用GnRH激動(dòng)劑方案后其胚胎結(jié)局有所改善(數(shù)據(jù)未發(fā)表)。

PCOS患者容易發(fā)生早發(fā)LH升高，尤其是伴有高的BMI和基礎(chǔ)LH水平的患者。既往的研究也提示，肥胖也是導(dǎo)致早發(fā)LH峰的高危因素[23]。另外，近期研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)基礎(chǔ)LH水平較高的PCOS患者Gn啟動(dòng)日即開(kāi)始添加拮抗劑有助于降低早發(fā)LH升高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并可以改善妊娠結(jié)局[24]。Hamdine等[25]隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，及早添加拮抗劑使得PCOS患者內(nèi)分泌水平更加的穩(wěn)定。我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的拮抗劑添加時(shí)機(jī)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，平均添加時(shí)機(jī)均為刺激周期的第5天或第6天，且其胚胎質(zhì)量也未受到影響。由于及早添加拮抗劑的費(fèi)用和注射的次數(shù)增加，所以對(duì)于PCOS人群是否全程添加拮抗劑仍需更多的臨床研究進(jìn)一步的驗(yàn)證。

由于本研究屬于回顧性研究，尤其是所納入的新鮮胚胎移植病例數(shù)較少，可能存在選擇的偏倚，其臨床結(jié)論具有一定的局限性。在今后的研究中，我們將進(jìn)一步研究擴(kuò)大PCOS患者病例數(shù)，以進(jìn)一步研究早發(fā)LH升高對(duì)累積活產(chǎn)率的影響，以更好的闡明其對(duì)助孕結(jié)局的影響。另外，針對(duì)早發(fā)LH升高的PCOS患者，在臨床實(shí)踐中是否選擇繼續(xù)周期或是取消周期，目前并無(wú)相關(guān)的界值。從現(xiàn)有的研究來(lái)看，絕大多數(shù)早發(fā)LH升高的PCOS患者并未發(fā)生提早排卵，關(guān)于LH水平達(dá)到多少需考慮取消周期，還需要更多的臨床分析進(jìn)行驗(yàn)證。