趙曉南，劉玉芳，王秀獻(xiàn)

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.門診部，濱州 256600)

血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)是反映體內(nèi)鐵儲(chǔ)備最具特異性的生化指標(biāo)，能將鐵耗竭指標(biāo)及早反映出來。缺鐵性貧血是全球常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病，而鐵缺乏(iron deficiency，ID)比缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)更為常見[1]。據(jù)報(bào)道，全球接近30%的孕婦存在ID，特別是在低收入和中等收入國(guó)家患病率更高[2]，我國(guó)江蘇省常州市的妊娠晚期女性ID患病率為51.82%[3]。隨著妊娠進(jìn)展尤其孕晚期血容量逐漸增加以及胎盤、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要，孕婦對(duì)鐵的需求明顯增加。鑒于目前國(guó)內(nèi)外研究大部分著眼于分析貧血對(duì)妊娠結(jié)局的影響，SF可能在產(chǎn)檢中被忽視。因此，本研究致力于分析我市孕晚期婦女的血清SF現(xiàn)狀及其妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究對(duì)象 我國(guó)《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》指出，孕婦外周血血紅蛋白<110g/L為妊娠期貧血，SF<20μg/L診斷為ID，貧血患者SF<20μg/L時(shí)應(yīng)考慮IDA[4]。本研究收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科家庭化病房2020年7月至2021年6月收治的667例分娩病例。統(tǒng)計(jì)分析其SF水平，根據(jù)SF水平分為3組，ID組(SF<20μg/L)360例，臨界ID組(20μg/L≤SF<30μg/L)175例，非ID組(SF≥30μg/L)132例，研究中未發(fā)現(xiàn)鐵負(fù)荷過多病例。667例研究對(duì)象中鐵缺乏患者360例，貧血患者157例，其中缺鐵性貧血139例，鐵缺乏、貧血、缺鐵性貧血檢出率分別為53.97%、23.54%、20.84%。3組研究對(duì)象均為單胎晚期妊娠，無血液系統(tǒng)合并癥、肝腎合并癥及惡性腫瘤病史。

1.2 方法 研究對(duì)象于產(chǎn)前及產(chǎn)后(或術(shù)后)24h抽血化驗(yàn)，采樣前均空腹4h以上，標(biāo)本于2h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)。觀察3組研究對(duì)象的母嬰結(jié)局，孕產(chǎn)婦指標(biāo)包括：產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后24h稱重法測(cè)定)、住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、羊水過少(羊水量<300mL)；新生兒指標(biāo)：出生體質(zhì)量、胎兒窘迫(根據(jù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)、羊水污染、胎動(dòng)、血?dú)夥治鼍C合評(píng)估)、NICU入院、新生兒聽力篩查結(jié)果(耳聲發(fā)射聽力篩查儀初篩)。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 ID組、臨界ID組、非ID組的分娩年齡、瘢痕子宮比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組研究對(duì)象的年齡和瘢痕子宮例數(shù)比較

2.2 孕產(chǎn)婦結(jié)局 3組研究對(duì)象的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、羊水過少發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ID組的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例低于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過少率均高于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于非ID組(P<0.017)。臨界ID組的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例低于非ID組(P<0.01)，其分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量高于非ID組(P<0.05)，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦結(jié)局

2.3 新生兒結(jié)局 3組研究對(duì)象的新生兒出生體質(zhì)量、胎兒窘迫、新生兒聽力、NICU入院率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ID組的新生兒出生體質(zhì)量低于臨界ID組及非ID組(P<0.01)，胎兒窘迫率高于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的新生兒聽力異常、NICU入院率高于非ID組(P<0.01)，見表3。

表3 新生兒結(jié)局

3 討 論

3.1 孕晚期易發(fā)生鐵缺乏 隨著妊娠進(jìn)展，機(jī)體對(duì)鐵的需求逐漸增加，整個(gè)孕期需鐵約1000mg[5]。孕晚期血容量明顯增加，紅細(xì)胞增加約需鐵450mg，為滿足胎兒代謝和氧氣輸送需求，胎盤、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育共需鐵360mg，還有約230mg鐵通過胃腸道途徑排泄丟失。研究顯示[6]，妊娠早、中、晚期對(duì)鐵的需求分別為32.3μg/(kg·d)、46.9μg/(kg·d)、55.7μg/(kg·d)，整個(gè)懷孕過程對(duì)鐵的平均需求為44.0μg/(kg·d)，為非孕婦女的2倍。鐵元素的吸收利用率與飲食中鐵含量不成正比，并且妊娠中晚期雌激素水平顯著增加，抑制了胃腸功能，再加上日益增大的子宮對(duì)胃腸道的擠壓，孕婦食欲下降，進(jìn)一步限制了鐵元素的攝入。因此，整個(gè)孕期尤其是孕晚期機(jī)體無法滿足對(duì)鐵的需求，只能消耗儲(chǔ)存鐵，進(jìn)而導(dǎo)致了ID甚至IDA的發(fā)生[7]。SF是鐵核心Fe3+與去鐵蛋白形成的復(fù)合物，屬于鐵的儲(chǔ)存形式，能及時(shí)、直觀地反映機(jī)體的鐵儲(chǔ)備,對(duì)診斷ID具有很好的靈敏度和特異性[5]。由于SF中Fe3+具有強(qiáng)大的結(jié)合鐵和儲(chǔ)存鐵的能力，即使孕期出現(xiàn)輕微貧血，也能暫時(shí)維持Hb的相對(duì)穩(wěn)定性。臨床中孕婦未發(fā)生貧血時(shí)，SF已呈下降趨勢(shì)，因此對(duì)于Hb水平正常而血清SF降低的ID狀態(tài)很容易被忽視[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，ID檢出率(53.97%)明顯高于貧血檢出率(23.54%)，667例孕晚期婦女中有510例Hb是正常的，而在這些非貧血病例中有43.33%(221/510)的孕婦發(fā)生鐵缺乏。對(duì)于貧血患者，缺鐵是貧血最常見的致病因素[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，貧血患者中有88.54%(139/157)為缺鐵性貧血。由此來看，孕期需積極監(jiān)測(cè)血清SF水平，做好ID、IDA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和補(bǔ)鐵治療。

3.2 孕晚期鐵缺乏對(duì)母嬰結(jié)局有不良影響

3.2.1 孕晚期鐵缺乏對(duì)孕產(chǎn)婦的不良影響 孕婦血液中一旦出現(xiàn)儲(chǔ)存鐵耗盡，就會(huì)造成紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，從而造成Hb降低、血液攜氧量減少[9]，引起子宮缺血、平滑肌收縮不良，使孕婦分娩時(shí)對(duì)失血耐受力降低，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多，分娩后Hb明顯下降,更容易發(fā)生貧血[10]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，孕婦SF濃度與分娩時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[11]，這可能是因?yàn)殍F缺乏使心肌細(xì)胞缺血缺氧，血漿蛋白合成減少，再加上分娩期心輸出量大幅度增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，使孕婦嚴(yán)重疲勞，情緒低落，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[12-13]。本研究結(jié)果表明，3組研究對(duì)象的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例隨著SF下降而降低，ID組的分娩前后Hb差值、產(chǎn)后出血量、經(jīng)陰分娩總產(chǎn)程時(shí)間均高于臨界ID組及非ID組，臨界ID組的分娩前后Hb差值、產(chǎn)后出血量、經(jīng)陰分娩總產(chǎn)程時(shí)間高于非ID組。孕婦體內(nèi)鐵儲(chǔ)備降低，子宮胎盤供氧量下降、抗體合成減少，抵抗力下降，可導(dǎo)致感染、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過少等風(fēng)險(xiǎn)增加[14]，與本研究結(jié)果一致。圍產(chǎn)期ID可導(dǎo)致線粒體功能障礙，細(xì)胞內(nèi)超氧化物增加，從而增加高血壓等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究顯示，與非ID組比較，ID組的妊娠期高血壓疾病檢出率更高。由于鐵缺乏，孕婦分娩時(shí)耐受力下降，妊娠合并癥、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率高，為了保證孕婦和胎兒的安全，臨床上多采用剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，從而解釋了本研究中ID組剖宮產(chǎn)率高于其他兩組的原因。剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率升高延長(zhǎng)了孕產(chǎn)婦的住院時(shí)間，從而增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 孕晚期鐵缺乏對(duì)新生兒出生結(jié)局的不良影響 缺鐵孕婦的子宮胎盤單位供氧量下降，胎盤供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無法滿足胎兒生長(zhǎng)所需，持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)導(dǎo)致無氧酵解與代謝產(chǎn)物乳酸增加，影響胎兒心腦腎等重要器官的發(fā)育[5，15]，造成新生兒出生體重過低、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生后需于NICU治療等一系列并發(fā)癥。研究認(rèn)為[16]，補(bǔ)鐵可降低孕婦ID和IDA的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低低出生體重新生兒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，ID組的新生兒出生體質(zhì)量低于臨界ID組及非ID組，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于臨界ID組及非ID組。ID組的新生兒NICU入院率高于非ID組，這可能也與ID組早產(chǎn)兒比例較高有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[17]，鐵缺乏孕婦血紅蛋白含量降低，胎盤供氧不足，從而導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙。Schieffer等[18]發(fā)現(xiàn)，感音神經(jīng)性聽力損失與鐵蛋白和血紅蛋白有關(guān)，并認(rèn)為感音神經(jīng)性耳聾和組合性聽力損失都與缺鐵性貧血顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，ID組的新生兒聽力異常發(fā)生率高于非ID組，但與臨界ID組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也為將來研究新生兒聽力篩查的影響因素提供了新的線索。

3.3 孕期如何及時(shí)規(guī)范補(bǔ)鐵 孕婦發(fā)生ID與膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，孕婦在整個(gè)孕期的營(yíng)養(yǎng)攝入量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于推薦量。孕中晚期胎兒生長(zhǎng)加速，胎兒鐵儲(chǔ)備增加，與母鐵的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系更明顯。我國(guó)《孕期婦女膳食指南》指出[19]，建議孕晚期鐵攝入量達(dá)到29mg/d，孕婦膳食鐵吸收率僅為15%，血紅素鐵比非血紅素鐵更易吸收，因此建議孕婦多補(bǔ)充含血紅素鐵的食物，如牛肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，有指征時(shí)可額外補(bǔ)充鐵劑?！度焉锲阼F缺乏和缺鐵性貧血診治指南》指出[5]，SF是評(píng)估ID最有效和最簡(jiǎn)易的標(biāo)準(zhǔn)，建議有條件的機(jī)構(gòu)對(duì)所有孕婦進(jìn)行SF檢測(cè)以評(píng)估孕婦是否存在ID。SF<30μg/L即提示鐵儲(chǔ)備耗盡，需及時(shí)治療。對(duì)于診斷明確的IDA妊娠婦女應(yīng)補(bǔ)充鐵100～200mg/d，非貧血妊娠婦女如SF<30μg/L,應(yīng)補(bǔ)充鐵60mg/d。

本次研究顯示，孕晚期婦女的ID檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國(guó)家，鐵缺乏孕婦的母嬰結(jié)局往往預(yù)示不良。因此，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)重視SF的檢測(cè)，如能在孕期及早發(fā)現(xiàn)ID，及時(shí)補(bǔ)鐵，對(duì)改善不良母嬰結(jié)局有著重要意義。