周 偉，周毅惠，施素華，倪觀太

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，蕪湖 241000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)不同程度影響著有分娩史的中老年女性生活質(zhì)量[1]，在中國(guó)有癥狀的POP占成年女性的9.6%[2]。由于人口老齡化和肥胖率的增加，POP的發(fā)病率仍在上升，50歲以上POP的終生發(fā)生率為30%～50%[3]。Banerjee等[4]2011年首發(fā)報(bào)道腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)(Laparoscopic pectopexy，LP)治療POP，2019年[5]該術(shù)式在中國(guó)首次報(bào)道并得到婦科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)外相繼有小樣本、短周期病例報(bào)道，但此術(shù)式遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少。本研究旨在探討腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)治療以中盆腔器官脫垂為主的POP患者的遠(yuǎn)期療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的63例POP-Q分期≥Ⅱ期、以中盆腔脫垂為主的POP患者。63例POP患者的術(shù)前POP-Q分度情況見(jiàn)表1。患者平均年齡(歲)(59.2±6.4)歲(38～68歲)，絕經(jīng)者48例(76.2%)，產(chǎn)次(次)(3.7±1.0)次(2～6次)，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(25.8±2.4)kg/m2(22.4～31.2kg/m2),隨訪時(shí)間(46.9±5.4)月(40～60月)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批(2016倫審研第15號(hào))，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)均由婦科高級(jí)職稱的醫(yī)生完成。

表1 63例POP患者的術(shù)前POP-Q分度情況[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前常規(guī)婦科檢查及必要輔助檢查排除盆腔炎性疾病及婦科腫瘤。(2)POP-Q評(píng)分，評(píng)估脫垂程度及是否以中盆腔為主。(3)通過(guò)壓力試驗(yàn)等檢查判斷有無(wú)壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。

1.2.2 主要手術(shù)步驟 將PROLENETM軟質(zhì)網(wǎng)片(GYNECARE GYNEMESHTM10cm×15cm，美國(guó)強(qiáng))剪為3cm×15cm，將網(wǎng)片中段平鋪縫合固定于宮頸前壁或陰道頂端肌層(圖1B、E)。經(jīng)陰道上頂宮頸部或陰道頂端，使其恢復(fù)生理位置后，調(diào)整網(wǎng)片無(wú)明顯張力，剪除多余部分，相當(dāng)于S2水平上，將網(wǎng)片兩端分別使用不可吸收線間斷縫合2針固定于髂恥韌帶外側(cè)部(圖1A、D)。關(guān)閉盆底腹膜(圖1C、F)。

圖1 手術(shù)圖片A、B、C：切除子宮，網(wǎng)片縫合于陰道頂端固定于髂恥韌帶；D、E、F：保留子宮，網(wǎng)片縫合于宮頸前壁固定于髂恥韌帶

1.3 療效觀察 記錄患者排尿狀況以及盆腔、會(huì)陰部牽拉痛等不適癥狀。術(shù)后定期隨訪，采用POP-Q分度法評(píng)價(jià)手術(shù)解剖學(xué)療效。判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)POP-Q評(píng)分0度、Ⅰ度為治愈；POP-Q評(píng)分≥Ⅱ度手術(shù)失??；術(shù)后3個(gè)月后評(píng)分≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)[6]。術(shù)前、術(shù)后采用盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷短表(pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20)[7]評(píng)價(jià)盆底功能恢復(fù)情況。PFDI-20共有20道問(wèn)卷調(diào)查題，涉及最近3個(gè)月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，包含盆腔器官脫垂困擾量表(Pelvic organ prolapse distress inventory 6，POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(Colorectal-anal distress inventory 8，CRADI-8)、排尿困擾量表(Urinary distress inventory 6，UDI-6)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

63例患者均完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(131.0±41.24)min，平均失血量為(63.17±33.83)mL，合并陰道前后壁膨出，必要時(shí)術(shù)中行修補(bǔ)術(shù)，主要術(shù)式見(jiàn)表2。術(shù)后保留導(dǎo)尿1～2d，拔尿管后小便均能自解，術(shù)后發(fā)熱7例，加強(qiáng)抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。

在隨訪(46.9±5.4)月內(nèi)，術(shù)后3個(gè)月治愈率為100%；術(shù)后3年客觀治愈率為92.1%(58/63)，總復(fù)發(fā)率7.9%(5/63)。5例復(fù)發(fā)患者中，其中3例保留子宮發(fā)生Ⅱ～Ⅲ度的前盆腔膨出，2例切除子宮發(fā)生Ⅱ度前盆腔膨出，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2～4年；2例復(fù)發(fā)患者行經(jīng)陰道盆底重建術(shù)，余患者均行盆底康復(fù)鍛煉治療。所有隨訪病例中有2例患者于術(shù)后2年出現(xiàn)輕度SUI，未行手術(shù)，門診盆底康復(fù)中心治療。術(shù)前與術(shù)后的POP-Q各指示點(diǎn)見(jiàn)表3。術(shù)后盆底功能PFDI-20評(píng)分均明顯改善(P<0.05)，見(jiàn)表4?；颊唠S訪期內(nèi)均未出現(xiàn)網(wǎng)片暴露、侵蝕及感染等并發(fā)癥，13例(20.6%，13/63)術(shù)后1～6月自感下腹部牽拉不適感，7例(11.1%，7/63)因性交痛或性交不適感影響性生活。本研究中60.3%(38/63)患者因絕經(jīng)無(wú)性生活或性生活次數(shù)較少，故未行PISQ-12(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)問(wèn)卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

表2 63例患者手術(shù)情況

表3 63例患者術(shù)前及術(shù)后POP-Q定量分期各指示點(diǎn)數(shù)值比較

表4 患者術(shù)前及術(shù)后盆底生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

中盆腔在盆底支持結(jié)構(gòu)中起重要作用，其治療不斷受到關(guān)注，良好的頂端支持是中盆腔脫垂重建手術(shù)成功的關(guān)鍵，且有助于改善陰道前后壁膨出[2]。中盆腔缺陷糾正的主要術(shù)式為骶骨固定術(shù)(sacrocolpopexy)，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)與經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy，ASC)手術(shù)療效相當(dāng)，逐漸使LSC成為治療POP的最佳術(shù)式[2]。LSC的臨床治愈率為94.4%，二次手術(shù)率為6.2%，網(wǎng)片暴露發(fā)生率為2.7%，骶前區(qū)血管破裂出血、腸管及泌尿系損傷等為常見(jiàn)并發(fā)癥[8]。骶骨陰道固定術(shù)為Ⅳ類腔鏡手術(shù)，熟練的腹腔鏡技術(shù)、對(duì)盆底和骶前區(qū)解剖認(rèn)識(shí)，是開(kāi)展此類手術(shù)的關(guān)鍵要素[8-10]。對(duì)于肥胖、盆腔黏連、盆底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜者，腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)可作為另一種選擇[9]。

3.1 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)的解剖學(xué)上理論基礎(chǔ)及療效分析 2011年Noe等[4]首次發(fā)表Laparoscopic pectopexy治療POP患者，在術(shù)后12個(gè)月隨訪期內(nèi)，手術(shù)治愈率為100%，未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥。Kale等[1]研究認(rèn)為,髂恥韌帶強(qiáng)度大，可作為POP手術(shù)的有效固定位點(diǎn)。此術(shù)式將網(wǎng)片中段縫合于陰道頂端或?qū)m頸前壁，網(wǎng)片兩端分別間斷縫合2針固定于同側(cè)髂恥韌帶，此路徑可恢復(fù)子宮及陰道的生理解剖位點(diǎn)[1,4-5]，達(dá)到糾正中盆腔缺陷的目的。解剖學(xué)上，髂恥韌帶后外側(cè)段位于盆腔兩側(cè)較淺表部位，易于分離及定位，有足夠的空間進(jìn)行網(wǎng)片固定縫合[1,4-5]，且能恢復(fù)正常子宮及陰道的解剖位置[4-5]。生物力學(xué)上，Sauerwald等[11]將網(wǎng)片間斷縫合固定于髂恥韌帶處可承受最大拉力為(35±12)N(牛頓)，故髂恥韌帶可作為盆底重建的強(qiáng)有力的固定點(diǎn)。此術(shù)式尤其適用于BMI偏高的脫垂患者，可為術(shù)者提供一個(gè)相對(duì)開(kāi)闊的手術(shù)視野[1,4,8]。

Noé等[9]將LP與LSC兩種術(shù)式對(duì)比研究，在隨訪20.67個(gè)月期間，兩種術(shù)式治愈率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且Pectopexy具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后盆底功能障礙發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。Biler等[12]對(duì)ASC、LSC、LP3組進(jìn)行對(duì)比研究，Pectopexy組的平均手術(shù)時(shí)間(74.9min)明顯短于其他組，且Pectopexy組的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥與ASC、LSC組無(wú)明顯差異。本研究63例均成功完成手術(shù)，未發(fā)生盆腔器官損傷及網(wǎng)片侵蝕、暴露等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月客觀治愈率達(dá)100%，術(shù)后盆底生活質(zhì)量明顯提高。本研究短期隨訪結(jié)果與Noe等[4,9]、Kale等[1]、施素華等[5]、陳飛等[13]大致相仿。在術(shù)后3～5年的長(zhǎng)期隨訪中，治愈率為92.1%(58/63)，總復(fù)發(fā)率7.9%(5/63)，復(fù)發(fā)5例患者中2例行二次手術(shù)盆底重建，3例行盆底康復(fù)治療，未行手術(shù)治療。

Tahaoglu等[14]報(bào)道22例患者行Pectopexy，術(shù)后6個(gè)月女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)及盆底生活質(zhì)量(prolapse quality of life questionnaire，P-QOL)評(píng)分均顯著改善，但術(shù)后FSFI評(píng)分顯示存在性功能障礙。Obut等[15]對(duì)Pectopexy與Sacrohysteropexy進(jìn)行對(duì)比研究，術(shù)后6個(gè)月pectopexy組和sacrohysteropexy組手術(shù)滿意率分別為96.8%(31/32)和96.6%(29/30)。兩組術(shù)前與術(shù)后P-QOL評(píng)分及FSFI評(píng)分均明顯改善。本研究中未行PISQ-12問(wèn)卷調(diào)查，11%(7/63)的患者主觀表達(dá)術(shù)后因性交痛或性交不適感導(dǎo)致性生活不和諧。本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式可能影響性生活質(zhì)量。本研究根據(jù)PFDI-20評(píng)分，術(shù)后1年及3年盆底生活質(zhì)量均得到有效提高。

3.2 腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 我國(guó)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)治療POP的主要適應(yīng)證：POP術(shù)后復(fù)發(fā)和60歲以上重度POP(陰道前壁膨出為主)的初治患者，特別是不能耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者[2]。網(wǎng)片暴露、侵蝕及疼痛為經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥[2]。本研究中63例患者均無(wú)網(wǎng)片暴露及侵蝕發(fā)生，這可能與腹腔鏡下網(wǎng)片固定于陰道頂端或?qū)m頸前壁，網(wǎng)片走行于腹膜外相關(guān)。針對(duì)年輕、肥胖或不適于陰式植入網(wǎng)片的中盆腔脫垂患者，可選用腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)。且髂恥韌帶暴露方便，即使肥胖患者亦有足夠的手術(shù)操作空間，髂恥韌帶固定點(diǎn)遠(yuǎn)離骶前區(qū)血管、輸尿管和腸管，減少盆腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9，12]。腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)不僅修復(fù)中盆腔脫垂，且在不影響陰道長(zhǎng)度的前提下，對(duì)前盆腔缺陷亦有修復(fù)作用[1,9,11,16]。

該術(shù)式的主要難點(diǎn)在于分離暴露髂恥韌帶，在圓韌帶與側(cè)臍韌帶之間打開(kāi)側(cè)腹膜，在圓韌帶外側(cè)約4cm2的區(qū)域?qū)ふ吟膼u韌帶，熟練解剖情況下，分離暴露一側(cè)髂恥韌帶過(guò)程需3～5min，該區(qū)域少有神經(jīng)血管走行，且離髂外動(dòng)靜脈有一定距離，損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)較小。術(shù)中縫合網(wǎng)片固定陰道頂端時(shí)應(yīng)注意不可穿透陰道壁。Wang等[17]報(bào)道1例單孔腹腔鏡下全子宮切除+陰道頂端髂恥韌帶固定術(shù)(Laparoendoscopic Single-site Pectopexy)手術(shù)技巧及步驟分享，手術(shù)順利完成，用時(shí)僅80min。本研究采用多孔腹腔鏡下同術(shù)式，平均手術(shù)時(shí)間為93.75(65～90)min，手術(shù)時(shí)間差距較大可能與手術(shù)器械、手術(shù)熟練程度和技巧密不可分，在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，超聲刀及倒刺線的使用可能會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間。另一手術(shù)要點(diǎn)是在恢復(fù)陰道頂端或?qū)m頸生理解剖位置前提下，保證網(wǎng)片固定時(shí)無(wú)張力。本研究術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是助手經(jīng)陰道上頂頂端，使C點(diǎn)(POP-Q)大致為-5cm位點(diǎn)或以上，然后再調(diào)整網(wǎng)片無(wú)張力固定長(zhǎng)度后進(jìn)行縫合固定。本研究有20%(13/60)患者術(shù)后出現(xiàn)下腹部牽拉疼痛不適感，持續(xù)時(shí)間1～6月，經(jīng)禁性生活、局部雌激素外用、口服金剛藤或桂枝茯苓等中成藥治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，髂恥韌帶固定術(shù)的遠(yuǎn)期療效較好，復(fù)發(fā)率低，可減少因肥胖、盆底解剖復(fù)雜、手術(shù)空間暴露困難等造成的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，為臨床醫(yī)師治療POP提供另一種選擇。