張浩 高靜 朱琳 劉銳芮 柏丁兮 楊直 梁蕓

分泌性中耳炎(otitis media with effusion,OME)是指無任何耳部感染跡象的中耳積液，常表現(xiàn)為耳部有悶堵感、聽力下降，是兒童常見的耳部疾病[1]。調(diào)查顯示，美國每年新增確診OME患者約為220萬，其中50%以上為5歲以內(nèi)的兒童，其醫(yī)療費用高達數(shù)十億美元[2]。OME發(fā)病機制復(fù)雜且疾病早期常無明顯的癥狀，極易被患兒家長和其他監(jiān)護人忽視而延誤病情。OME若不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，會對患兒智力發(fā)育、聽力和語言能力[3]帶來巨大影響，甚至引起患兒傳導(dǎo)性聽力損失[4]。因此，盡早關(guān)注并篩查OME對兒童的健康具有重要意義。目前,關(guān)于我國兒童OME流行病學(xué)的研究多局限在某一地區(qū)，且尚無大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查;為提供更準確的我國兒童OME整體患病情況，本研究全面檢索國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于我國兒童OME患病率的相關(guān)文獻，分析我國兒童OME患病情況及變化趨勢，以期為兒童保健政策提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 檢索時間從建庫至2020年6月，計算機檢索CINAHL、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫有關(guān)中國兒童OME患病率的相關(guān)文獻。英文檢索詞包括：Otitis Media、Mastoiditis、Otitis Media with Effusion、China、Chinese等，中文檢索詞包括：中耳炎、中耳滲出液、分泌性中耳炎、患病率、檢出率、發(fā)生率等。

1.2納入與排除標準 納入標準：①研究對象為年齡≤18歲的中國兒童；②研究類型為橫斷面研究；③原始文獻中明確提供了總樣本量、患病人數(shù)，分性別、年齡段調(diào)查人數(shù)及患病率；④明確報告診斷方法和診斷標準。排除標準：①非中英文文獻；②重復(fù)發(fā)表文獻；③綜述；④數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.3文獻的篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，雙方討論，若仍不能達成一致，則與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先閱讀文章題目，在排除明顯不相符的文獻后進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、文獻來源、發(fā)表時間、調(diào)查時間、調(diào)查地區(qū)、抽樣方式、OME診斷方式、性別、年齡、樣本量、OME發(fā)生例數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員按照美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究的質(zhì)量評價量表對納入研究的文獻質(zhì)量進行評價并賦分[5]。評價條目：①是否明確資料來源(調(diào)查、文獻回顧)；②是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標準或參考以往的出版物；③是否描述了患者的納入時間；④研究對象是否為連續(xù)性納入；⑤評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象的其他方面情況；⑥是否描述了任何為保證質(zhì)量而進行的評估；⑦是否解釋了排除分析的任何患者的理由；⑧是否描述了如何評價和/或控制混雜因素的措施；⑨是否解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)；⑩是否總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；如果有隨訪，是否查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果；符合條目內(nèi)容則得1分，反之則為0分，評分范圍為0～11分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量，如有分歧則通過討論或與第三方協(xié)商解決。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata15.0軟件進行統(tǒng)計分析。由于納入文獻的原始數(shù)據(jù)比例位于0～0.3之間，因此用雙反正弦法對率進行轉(zhuǎn)換，并用公式P=[sin(tp/2)]2對所得結(jié)果進行還原[6]。采用I2和Q檢驗判斷納入研究的異質(zhì)性，若I2<50%且P>0.10，采用固定效應(yīng)模型；反之，則用隨機效應(yīng)模型進行分析，并進一步分為亞組分析探討異質(zhì)性來源，亞組分析因素包括：性別、年齡段(0～3、4～6、>7歲)、城鄉(xiāng)區(qū)域、不同年份。此外，通過敏感性分析評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用Begg’s檢驗和Egger’s檢驗進行發(fā)表偏倚評價。

2 結(jié)果

2.1納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻4 587篇，經(jīng)剔重、初篩和全文篩選最終納入21篇橫斷面研究文獻。納入文獻的基本特征及其偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1OME總患病率 21篇文獻合并分析結(jié)果顯示，我國兒童OME總患病率為4.0%[95%CI(2.38%，5.88%)](圖1)。

2.2.2不同年齡、性別、城鄉(xiāng)區(qū)域、不同年份患病率比較 分析結(jié)果顯示，0～3、4～6、>7歲組兒童分泌性中耳炎患病率分別為11.12%[95%CI(4.76%，19.71%)]、6.61%[95%CI(5.65%，7.64%)]、2.38%[95%CI(0.49%，5.65%)]；男、女性兒童分泌性中耳炎患病率分別是7.37%[95%CI(5.65%，9.60%)]、5.42%[95%CI(4.14%，6.86%)]；城、鄉(xiāng)區(qū)域兒童分泌性中耳炎患病率分別是4.35%[95%CI(2.23%，7.37%)]、9.90%[95%CI(5.65%，14.81%)]；年患病率從2014年以前的4.76%下降到2014～2020年的3.03%(表2)。

表2 不同年齡、性別、城鄉(xiāng)區(qū)域及年份組兒童OME患病率的分析結(jié)果

2.3敏感性分析 采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結(jié)果顯示中國兒童OME患病率與逐一剔除單個研究前總患病率未發(fā)生明顯改變，提示本研究結(jié)果較穩(wěn)定(圖2)。

2.4發(fā)表偏倚分析 對納入的21篇文獻進行Begg's檢驗和 Egger's檢驗，其結(jié)果顯示，Begg's檢驗(Z=0.15，P=0.880)，Egger's檢驗(t=0.96，P=0.348)，提示無明顯的發(fā)表偏倚(圖3)。

3 討論

本研究共納入21篇橫斷面研究文獻，涉及6 737例患者。文獻質(zhì)量評分在6～8分之間，表明納入研究質(zhì)量在中等及以上[5]。逐一剔除單個研究進行敏感性分析，并進行Begg's檢驗和 Egger's檢驗來驗證納入研究的發(fā)表偏倚，Meta分析結(jié)果顯示，我國兒童OME總患病率為4.0%[95%CI(2.38%，5.88%)]。國外文獻[28,29]顯示，兒童OME患病率約為6.8%～13%，我國兒童OME患病率略低于其他國家。與西方發(fā)達國家相比[30]，我國兒童聽力篩查開展相對較晚[31,32]，篩查普及工作還在發(fā)展過程中；而且目前國內(nèi)外兒童聽力篩查技術(shù)不統(tǒng)一，如檢查儀器、檢查環(huán)境等，這些因素都可能會造成兒童OME患病率的差異。

文中結(jié)果顯示，OME患病率隨著兒童年齡增加而降低,主要可能與兒童年齡越小，咽鼓管結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)育完善以及自身免疫功能不成熟有關(guān)[33]。咽鼓管黏膜為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，含有大量溶菌酶的粘液層覆蓋在咽鼓管表面，可對細菌、病毒等形成防御；但兒童的咽鼓管短、寬、直且防御機制尚未完全形成，更容易受細菌、病毒感染[34]。因此，隨著年齡的增加，兒童咽鼓管結(jié)構(gòu)、功能和免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育完善，其OME患病率會逐漸降低。

不同性別兒童OME患病率比較顯示，男童患病率高于女童。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)不同性別兒童OME患病率差異形成的具體機制，但有研究顯示[35,36]，聲導(dǎo)抗檢測的能量反射率的差異與性別和體形大小有關(guān)；且動物研究顯示耳道大小、中耳體積及鼓膜大小均與體形大小有關(guān)[37]，女童體形普遍小于男童，是否是兩者OME患病率差異的影響因素，有待進一步研究。

本研究結(jié)果顯示，城市兒童OME的患病率低于鄉(xiāng)村兒童患病率；這可能與OME病因復(fù)雜、病情隱匿，且鄉(xiāng)村區(qū)域的兒童保健意識相對較低、醫(yī)療衛(wèi)生水平不高有關(guān)[14]。此外，分析不同年份OME患病率，可見年患病率從2014年以前的4.76%下降到2014～2020年的3.03%。為了早期發(fā)現(xiàn)影響兒童聽力發(fā)育的疾病，2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳發(fā)布《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》[31]，使聽力篩查更加規(guī)范和標準，形成早篩查、早預(yù)防、早干預(yù)、早治療的良好局面，從而減少了OME的發(fā)生。

本研究存在一定局限：①納入研究多為便利抽樣，可能存在抽樣誤差；②由于納入文獻中有3篇未對男女進行分組，亞組分析結(jié)果會受到一定影響；③僅有1篇調(diào)查0～1歲嬰幼兒OME的患病率，無法通過亞組分析確定不同月齡對OME患病率的影響。

綜上所述，我國兒童OME患病率約為4.0%，且年齡越低，OME患病率越高；0～3、4～6歲和鄉(xiāng)村區(qū)域兒童的患病率較高，應(yīng)該盡早對低齡和鄉(xiāng)村區(qū)域兒童開展聽力篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)兒童OME，降低OME對兒童聽力、智力發(fā)育的影響。