孫晉 牟宏宇 沈志豪 陳友元

對(duì)于中度至重度聽力損失老年人的聽覺(jué)康復(fù)方法主要為助聽器驗(yàn)配，聽力損失老年人往往是聽到了聲音，聽不懂言語(yǔ),所以對(duì)老年人助聽器驗(yàn)配效果評(píng)估應(yīng)該以言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估為主。評(píng)估言語(yǔ)識(shí)別能力的主要方法為言語(yǔ)測(cè)試，言語(yǔ)測(cè)試需要受試者的主動(dòng)配合，而且受方言和知識(shí)背景等因素的影響；另外，若測(cè)試所用詞表數(shù)量有限，測(cè)試時(shí)會(huì)形成學(xué)習(xí)效應(yīng)，影響結(jié)果準(zhǔn)確性，可見(jiàn)，言語(yǔ)測(cè)試有諸多局限性[1,2]。因此，迫切需要建立一種不受受試者年齡、語(yǔ)言、知識(shí)背景等因素影響，且無(wú)需受試者主動(dòng)配合的客觀評(píng)估方法，以滿足聽力損失老年人助聽后聽力康復(fù)效果評(píng)估的需要。

皮層聽覺(jué)誘發(fā)電位(cortical auditory evoked potential, CAEP)潛伏期為50～500 ms，屬于長(zhǎng)潛伏期聽覺(jué)誘發(fā)電位，是大腦對(duì)聲音進(jìn)行感覺(jué)、認(rèn)知、記憶過(guò)程中產(chǎn)生的電位，其中P1-N1-P2波為CAEP的外源性成分。P1-N1-P2波與聽覺(jué)感知密切相關(guān)，且?guī)缀跞魏握Z(yǔ)言信號(hào)都能誘發(fā)出該反應(yīng)。CAEP使用長(zhǎng)度較長(zhǎng)的語(yǔ)音刺激聲，與click刺激聲相比，不會(huì)被助聽器壓縮線路當(dāng)作噪音來(lái)處理；CAEP刺激聲持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能更充足的刺激助聽器反應(yīng)線路；CAEP波幅大，自身噪聲耐受性強(qiáng)；CAEP反應(yīng)的聽覺(jué)通路更完整[3,4]。因此，使用CAEP評(píng)估助聽器驗(yàn)配效果具有重要臨床意義。

本研究通過(guò)對(duì)中度及重度感音神經(jīng)性聽力損失老年人進(jìn)行助聽前后的CAEP測(cè)試和普通話句子言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試，分析CAEP波潛伏期、幅值與言語(yǔ)識(shí)別率的關(guān)系，旨在探討CAEP測(cè)試用于聽力損失老年人言語(yǔ)識(shí)別能力評(píng)估的可靠性和有效性，為臨床聽力損失老年人助聽前后的客觀聽覺(jué)能力評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為26例中度及重度感音神經(jīng)性聽力損失老年人，其中男16例，女10例；年齡60～79歲，平均68.92±5.04歲。測(cè)試時(shí)選擇聽力較好耳為測(cè)試耳，測(cè)試耳0.5、1、2、4 kHz頻率聽閾41.25～68.75 dB HL，平均56.30±8.74 dB HL，平均耳聾病程4.54±1.14年。所有受試者鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，均能聽懂并會(huì)說(shuō)普通話，測(cè)試期間無(wú)中耳炎、突發(fā)性聾、耳石癥、梅尼埃病等耳科疾病，無(wú)言語(yǔ)、認(rèn)知障礙史，身體條件、精神狀態(tài)良好，可較好地配合完成主客觀測(cè)試。

1.2助聽器驗(yàn)配 為受試者聽力較好耳驗(yàn)配助聽器，將助聽器連接到編程器，打開助聽器調(diào)試軟件，在調(diào)試軟件中輸入聽力圖，點(diǎn)擊調(diào)試軟件最佳驗(yàn)配按鈕，助聽器不做微調(diào)。所有受試者驗(yàn)配同一型號(hào)助聽器(助聽器僅用于測(cè)試)。

1.3CAEP及言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試方法 為了阻止非測(cè)試耳的參與，將非測(cè)試耳用印泥做成的耳模堵住。測(cè)試在上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科隔聲室內(nèi)進(jìn)行，背景噪聲小于30 dB A。CAEP與言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試均在聲場(chǎng)下進(jìn)行，受試者坐在靠椅上，揚(yáng)聲器在受試者正前方相距1米處，呈0°角，揚(yáng)聲器中心位置大約與受試者雙耳高度齊平。在受試者驗(yàn)配助聽器當(dāng)天、助聽前后均進(jìn)行CAEP和言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試。

1.3.1CAEP測(cè)試 CAEP測(cè)試使用Frye公司的HEARLabTM系統(tǒng)設(shè)備進(jìn)行，打開HEARLab測(cè)試軟件，使用ACA(aided cortical assessment)模塊進(jìn)行測(cè)試，首先根據(jù)系統(tǒng)設(shè)置完成ACA模塊的聲場(chǎng)校準(zhǔn)。刺激聲為/m/、/g/、/t/，持續(xù)時(shí)間分別為30、30、20 ms；其中/m/的主要頻率為0.2～0.5 kHz，代表低頻；/g/的主要頻率為0.8～1.6 kHz，代表中頻；/t/的主要頻率2～8 kHz，代表高頻；給聲強(qiáng)度均為65 dB SPL。系統(tǒng)隨機(jī)播放三個(gè)刺激聲，測(cè)試過(guò)程中受試者通過(guò)觀看無(wú)聲影片來(lái)保持清醒狀態(tài)。記錄電極Cz置于顱頂正中，參考電極Ref置于非測(cè)試耳乳突處，接地電極Gnd置于前額正中，記錄電極和參考電極阻抗均低于5 kΩ；記錄波形的開窗時(shí)間為800 ms，包括刺激聲前200 ms、刺激聲后600 ms；偽跡拒絕范圍-150 ～ +150 μV，刺激間隔為1 125 ms，疊加次數(shù)150次。每個(gè)刺激聲重復(fù)記錄兩次，取兩次測(cè)試的平均值。

波形判斷方法：根據(jù)系統(tǒng)軟件自帶統(tǒng)計(jì)分析方法所得P值判斷是否引出波形，若P<0.05表示引出波形，P>0.05表示未引出波形。本次測(cè)試中，若某個(gè)刺激聲測(cè)試時(shí)受試者狀態(tài)良好，在P<0.001波形明顯引出時(shí)，可以手動(dòng)結(jié)束測(cè)試。聽力正常青年人典型的P1-N1-P2波由出現(xiàn)在刺激聲后約50 ms左右的較小正波(P1)、約100 ms左右的稍大負(fù)波(N1)以及200 ms左右的寬大正波(P2)組成[5]。本研究重點(diǎn)分析研究N1、P2波的潛伏期和幅值，以及N1-P2峰峰波幅。

1.3.2言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試 言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試使用實(shí)驗(yàn)室自主制作的普通話言語(yǔ)感知能力測(cè)試軟件，采用郗昕等編制的短句材料[6]，打開普通話言語(yǔ)感知能力測(cè)試軟件，將輸出聲壓級(jí)校準(zhǔn)至65 dB SPL，測(cè)試方式為開放式，采用的漢語(yǔ)普通話短句材料共12張句表，其中助聽前與助聽后各隨機(jī)分配6張句表，每張句表20個(gè)句子；采用10、5、0 dB 3種信噪比，使用噪聲為平均語(yǔ)譜噪聲(average speech-spectrum-shaped noise)，每種信噪比條件下隨機(jī)測(cè)試一張句表，每例受試者每種測(cè)試條件下的句表不重復(fù)，按隨機(jī)順序測(cè)得每種條件下的言語(yǔ)識(shí)別率。測(cè)試時(shí)受試者聽到句子馬上進(jìn)行復(fù)述，聽不清楚可以猜，記錄受試者復(fù)述正確的關(guān)鍵詞。每開始一個(gè)不同的信噪比條件下言語(yǔ)測(cè)試尤其是信噪比較低時(shí)，受試者不能馬上適應(yīng)噪聲環(huán)境，故每組前5句作為熟悉過(guò)程，不列入言語(yǔ)識(shí)別率得分計(jì)算，僅計(jì)算后15句關(guān)鍵詞的正確率為言語(yǔ)識(shí)別率得分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS Statistics 26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用2個(gè)相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)佩戴助聽器前后的N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅、言語(yǔ)識(shí)別率數(shù)據(jù)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)；使用k個(gè)相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)對(duì)三種不同刺激聲引發(fā)的N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅進(jìn)行差異性檢驗(yàn)；使用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分別對(duì)佩戴助聽器前后皮層聽覺(jué)誘發(fā)電位N1、P2波潛伏期和幅值，N1-P2峰峰波幅與言語(yǔ)識(shí)別率之間進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)；P<0.05為差異性或相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1助聽前后P1-N1-P2波的特征值及差異 26例受試者在助聽后CAEP全部引出；助聽前有1例/m/、/g/、/t/三個(gè)刺激聲CAEP均未引出，1例/m/刺激聲CAEP未引出，1例/t/刺激聲CAEP未引出。本次測(cè)試中共有11例受試者P1波不典型，不典型與典型P1波示例見(jiàn)圖1、2。

26例受試者助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期和幅值及N1-P2峰峰波幅見(jiàn)表1，可見(jiàn)助聽后N1、P2波潛伏期比助聽前均變短，幅值均變大；非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示/m/刺激聲下N1波潛伏期和幅值、P2波幅值，/g/刺激聲下N1波潛伏期、P2波幅值，/t/刺激聲下N1波潛伏期和幅值在助聽前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；助聽后在/m/、/g/、/t/刺激聲下CAEP波N1-P2峰峰波幅助聽后較前均增大，差異均顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 26例受試者助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲下CAEP的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅

對(duì)/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期、幅值以及N1-P2峰峰波幅之間的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如表2所示,助聽前N1波潛伏期和幅值、P2波潛伏期，助聽后N1、P2波潛伏期和幅值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，助聽前后N1-P2峰峰波幅在/m/、/g/、/t/之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。助聽前后/m/刺激聲的N1、P2波潛伏期都分別比/g/、/t/刺激聲的長(zhǎng)，助聽前后三個(gè)刺激聲中/t/刺激聲的N1、P2波幅值和N1-P2峰峰波幅最小。

表2 助聽前后/m/、/g/、/t/刺激聲誘發(fā)的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅差異比較P值

2.2助聽前后言語(yǔ)識(shí)別率比較 26例受試者在10、5、0 dB三種信噪比條件下的言語(yǔ)識(shí)別率見(jiàn)表3，助聽前后言語(yǔ)識(shí)別率隨著信噪比的降低均降低，助聽后言語(yǔ)識(shí)別率較助聽前高，非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示三種信噪比條件下助聽前后言語(yǔ)識(shí)別率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三種信噪比下助聽前后言語(yǔ)識(shí)別率

2.3N1、P2波的特征值與言語(yǔ)識(shí)別率的相關(guān)性 分別對(duì)助聽前后的N1、P2波潛伏期、幅值及N1-P2峰峰波幅與言語(yǔ)識(shí)別率進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示助聽前/m/刺激聲下N1波潛伏期與10、5 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);助聽前/g/刺激聲下P2波潛伏期與信噪比10、5、0 dB條件下言語(yǔ)識(shí)別率均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);助聽前/t/刺激聲下P2波幅值與10、5、0 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下N1-P2峰峰波幅與10、5 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(P<0.05);助聽后/g/、/t/刺激聲P2波幅與0 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(表4)。

表4 助聽前后CAEP特征值與不同信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率顯著相關(guān)的相關(guān)系數(shù)及P值

3 討論

3.1CAEP的P1-N1-P2波的發(fā)生源及成人特征值 CAEP的P1波被認(rèn)為起源于初級(jí)聽覺(jué)皮層，也可能來(lái)自于海馬體、顳平面、外側(cè)顳皮層和新皮層等；N1波起源于額中央?yún)^(qū)、顳上葉聽覺(jué)皮層及關(guān)聯(lián)皮層等多個(gè)發(fā)生源；P2波也有多個(gè)發(fā)生源在顳橫回的初級(jí)與次級(jí)聽覺(jué)皮層，活動(dòng)中心在顳橫回附近[7～10]。成人的P1-N1-P2波以N1和P2波為主[7,10]，本研究26例受試者中有11例的CAEP出現(xiàn)不典型P1波，所以本研究對(duì)N1、P2波以及N1-P2峰峰波幅的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。本研究CAEP所用刺激聲為/m/、/g/、/t/，分別代表低頻(0.2～0.5 kHz)、中頻(0.8～1.6 kHz)、高頻(2～8 kHz)，從文中結(jié)果可以看出，三個(gè)刺激聲中/m/的N1、P2波潛伏期都分別比/g/、/t/的長(zhǎng)，即低頻刺激聲誘發(fā)的CAEP波形潛伏期更長(zhǎng)；三個(gè)刺激聲中/t/的N1、P2波幅值和N1-P2峰峰波幅最小，即高頻刺激聲誘發(fā)的CAEP幅值更低，本組研究對(duì)象為感音神經(jīng)性聽力損失老年人，每個(gè)頻段的聽閾具有差異性，每個(gè)頻段的可聽度不同對(duì)不同頻段的刺激聲誘發(fā)的波形有一定的影響，但是有文獻(xiàn)指出在高強(qiáng)度聲刺激下250～1 000 Hz的N1波幅比2 000～4 000 Hz大[11]。

3.2助聽前后的N1、P2波及言語(yǔ)識(shí)別率的差異 本研究結(jié)果顯示，與助聽前相比，助聽后N1、P2波潛伏期變短，幅值增大，N1-P2峰峰波幅增大，且在/m/刺激聲下N1波潛伏期和幅值、P2波幅值，/g/刺激聲下N1波潛伏期、P2波幅值，/t/刺激聲下N1波潛伏期和幅值，以及/m/、/g/、/t/三個(gè)刺激聲下的N1-P2峰峰波幅在助聽前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究選擇的研究對(duì)象為聽力損失老年人，在0.5、1、2、4 kHz四個(gè)頻率平均聽閾為41.25～68.75 dB HL，在各個(gè)頻段都有不同程度的聽力損失，在未助聽狀態(tài)下65 dB HL刺激信號(hào)可聽度未達(dá)到飽和，助聽后刺激信號(hào)被放大，對(duì)于聽力損失老年人來(lái)說(shuō)可聽度提高，因此，助聽后的CAEP波形形態(tài)更加典型，所以助聽后相對(duì)于助聽前潛伏期變短幅值增大。

Van Dun等[12]對(duì)12例聽力正常和12例聽力損失成年人助聽前后的CAEP研究結(jié)果顯示，聽力正常組助聽前后CAEP波形無(wú)顯著性差異，聽力損失組助聽后CAEP幅值較助聽前顯著增大(P<0.05)。Billings等[13]對(duì)9例聽力正常成年人進(jìn)行助聽前后的CAEP波形研究同樣發(fā)現(xiàn)，助聽對(duì)聽力正常人CAEP波形無(wú)顯著影響。Van Dun等[11]指出對(duì)于聽力正常者來(lái)說(shuō)聲信號(hào)的可聽度已經(jīng)達(dá)到飽和，佩戴助聽器后反而會(huì)導(dǎo)致聲信號(hào)信噪比降低，所以助聽對(duì)CAEP波形無(wú)顯著影響。Durante等[14]對(duì)22例雙側(cè)感音神經(jīng)性聽力損失成人助聽前后CAEP波形研究同樣發(fā)現(xiàn)，助聽后CAEP波幅增大、潛伏期變短。本研究采用語(yǔ)譜噪聲下普通話句子測(cè)試言語(yǔ)識(shí)別率，在10、5、0 dB 三種信噪比條件下的測(cè)試結(jié)果顯示，隨著信噪比的降低言語(yǔ)識(shí)別率降低，助聽后言語(yǔ)識(shí)別率提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合聽力損失老人CAEP研究，提示用CAEP預(yù)估聽力損失者助聽后言語(yǔ)識(shí)別能力有潛在可能。

3.3CAEP的N1、P2波與言語(yǔ)識(shí)別率的相關(guān)性 本研究對(duì)CAEP的N1、P2波與言語(yǔ)識(shí)別率的相關(guān)性進(jìn)行分析，助聽前/m/刺激聲N1波潛伏期與10、5 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，助聽前/g/刺激聲下P2波潛伏期與10、5、0 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下P2波幅值與10、5、0 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(P<0.05)，助聽前/t/刺激聲下N1-P2峰峰波幅與10、5 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(P<0.05)，在助聽前多個(gè)條件下言語(yǔ)識(shí)別率越高N1、P2波潛伏期越短、幅值越大，可見(jiàn)CAEP與言語(yǔ)識(shí)別率具有顯著相關(guān)性。助聽后/g/、/t/刺激聲條件下P2波波幅與信噪比0 dB條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)(P<0.05)，即助聽后在信噪比為0 dB時(shí)言語(yǔ)識(shí)別率得分越高，/g/、/t/刺激聲的P2波幅值越大。

Billings等[15]對(duì)15例聽力正常老年人與15例聽力損失老年人的CAEP與噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力研究，研究者進(jìn)行了多個(gè)刺激聲強(qiáng)度和多個(gè)信噪比條件下的CAEP和言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試，用CAEP測(cè)試結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)SNR50(言語(yǔ)識(shí)別率為50%時(shí)的信噪比)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在聽力正常老年組的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相差大約2 dB，聽力損失老年組使用特定模型的預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相差大約6 dB，而預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相差1～2 dB之內(nèi)有效，所以聽力損失老年人用CAEP預(yù)測(cè)言語(yǔ)感知的有效性需要進(jìn)行更多的研究。Zhang等[16]對(duì)64例2～7歲雙側(cè)佩戴助聽器兒童使用傳統(tǒng)放大助聽器和非線性頻率壓縮助聽器后的CAEP與言語(yǔ)理解力進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CAEP可以評(píng)估耳聾兒童佩戴助聽器效果。另外，Baydan等[17]研究20例4～8歲中度至重度聽力損失兒童助聽后的CAEP與助聽后行為閾值相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，助聽后55 dB SPL聲強(qiáng)下引出的CAEP與聲場(chǎng)下助聽后行為聽閾有很強(qiáng)的相關(guān)性，得出在臨床上可以用CAEP評(píng)估聽力損失兒童的助聽效果。郭倩倩等[3]對(duì)26例語(yǔ)前聾患兒的CAEP與助聽聽閾研究發(fā)現(xiàn)，CAEP的P1波幅與相應(yīng)頻段的助聽聽閾呈顯著負(fù)相關(guān)。Guo等[18]對(duì)23例單側(cè)人工耳蝸植入幼兒進(jìn)行CAEP與言語(yǔ)感知相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，CAEP的引出與普通話早期言語(yǔ)感知呈正相關(guān)。闞赪等[2]對(duì)10例語(yǔ)后聾人工耳蝸植入成人研究發(fā)現(xiàn)CAEP與單音節(jié)詞識(shí)別率之間無(wú)顯著相關(guān)性，可能與術(shù)后時(shí)間較短有關(guān)，因?yàn)槠勇犛X(jué)誘發(fā)反應(yīng)的建立和完善至少需要術(shù)后半年以上的時(shí)間。Kelly等[19]對(duì)12例人工耳蝸植入成人使用人工耳蝸一年后研究發(fā)現(xiàn)，P2波潛伏期與言語(yǔ)得分具有相關(guān)性，說(shuō)明CAEP與言語(yǔ)感知具有相關(guān)性。

本研究結(jié)果初步表明中度至重度聽力損失老年人助聽前后CAEP與言語(yǔ)感知均有相關(guān)性，助聽前多個(gè)條件下CAEP與言語(yǔ)感知相關(guān)性顯著，助聽后/g/、/t/刺激聲下P2波幅值與0 dB信噪比條件下言語(yǔ)識(shí)別率呈正相關(guān)，可見(jiàn)，可以用CAEP來(lái)預(yù)測(cè)老年人噪聲下的言語(yǔ)感知能力。下一步可以選擇佩戴助聽器較長(zhǎng)時(shí)間的老年人進(jìn)行CAEP與言語(yǔ)感知大樣本研究，設(shè)置更多的CAEP與言語(yǔ)感知的測(cè)試條件，尤其在CAEP的刺激聲類型與言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試的信噪比方面，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的相關(guān)性結(jié)果，為客觀評(píng)估聽力損失老年人助聽器佩戴效果提供更有效的參考。