鄭旭敏，汪月丹，陸海濤，張宇梅，付芳婷，李文歌

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是大部分國家和地區(qū)廣泛選擇的腎臟替代治療方式，據(jù)估計，2030年全球?qū)⒂?40萬終末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)患者接受腎臟替代治療[1]。2020年中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)公布的數(shù)據(jù)顯示，全國有超過63萬人在接受MHD治療，數(shù)量龐大且增長迅速。2020年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)公布的報告顯示，透析患者病死原因前3位分別是心血管疾病(55.3%)、退出透析(18.7%)和感染(9.7%)。透析患者的病死率是心力衰竭患者的1.5倍、心肌梗死患者的2倍、腫瘤患者的2.5倍。近年來MHD患者的病死率有所降低，但仍遠高于其他慢性疾病。本研究回顧性分析我院15年間透析患者病死情況和危險因素, 報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006年3月—2020年11月在中日友好醫(yī)院腎病科血液凈化中心接受MHD治療、年齡≥18歲、透析時長≥3個月的患者，其中病死患者400例。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)和血液透析管理系統(tǒng)收集患者性別、初始透析年齡、透析時長、原發(fā)疾病、合并癥、血管通路和直接病死原因等，見表1。心血管事件、腦血管事件、全身多臟器衰竭、感染是本中心MHD患者的主要病死原因。糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓腎損害是本中心MHD患者的主要原發(fā)疾病。62.75%的患者使用動靜脈內(nèi)瘺，68.25%的患者透析齡超過12個月。研究方案符合赫爾辛基宣言,并通過中日友好醫(yī)院倫理委員會審批(2017-51-1)。

表1 400例患者的一般資料及病死原因 [例(%)]

1.2 不同時期患者病死原因分析及總體生存率 統(tǒng)計2006—2010年、2011—2015年、2016—2020年3個時期患者病死原因，不同時期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心血管疾病是各個時間段MHD患者病死的首要病因。動靜脈內(nèi)瘺的使用率逐年增加，從2006—2010年32.90%上升到2016—2020年84.09%(χ2=3.481，P=0.021)。感染相關(guān)病死率逐年下降，推測與動靜脈內(nèi)瘺使用增加有關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外，患者透析時長顯著增加，從2006—2010年的29.50(3.00，179.90)個月增加到2016—2020年的94.50(8.33，295.73)個月(Z=4.390，P=0.016),提示近年來透析患者生存質(zhì)量和生存率逐漸提高,見表2。

表2 不同時期患者病死原因、動靜脈內(nèi)瘺使用情況及透析時長比較

400例患者的整體生存情況，從首次透析開始計算：1年生存率70.25%，3年生存率53.00%，5年生存率44.50%，10年生存率21.75%，15年生存率11.25%?？梢婋S著透析齡的增長，患者生存率逐漸降低。

1.3 糖尿病腎病患者和非糖尿病腎病患者生存分析 根據(jù)ESRD原發(fā)疾病將患者分為糖腎組和非糖腎組，2組病死原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。所有患者中位透析時長為42.75(3.00，276.98)個月，糖腎組患者中位透析時長低于非糖腎組患者[35.25(3.00，153.10)個月vs. 55.00(3.00，290.63)個月，Z=3.237，P=0.032]。KM生存曲線顯示,糖腎組患者中位生存時間低于非糖腎組患者(χ2=21.352,Log RankP<0.001)，見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線分析糖腎患者與非糖腎患者組間的生存率

表3 糖腎組和非糖腎組患者的病死原因比較 [例(%)]

1.4 老年透析患者與非老年透析患者生存分析 按初始透析年齡將患者分為老年透析組278例[年齡≥60歲，平均年齡(72.62±8.99)歲]和非老年透析組122例[18≤年齡<60歲，平均年齡(47.77±7.45)歲]。2組病死原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Kaplan-Meier曲線分析2組患者全因病死率，老年透析組透析后中位生存時間低于非老年透析組[29.25(3.00，196.03)個月vs.100.75(3.00，312.10)個月,χ2=64.363，Log RankP<0.001]，見圖2。

圖2 Kaplan-Meier曲線分析老年透析患者與非老年透析患者組間的生存率

1.5 ESRD患者病死的危險因素Cox回歸分析 將性別、初始透析年齡、血管通路、是否合并心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎性貧血、感染、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病納入Cox風(fēng)險比例回歸模型，進行多因素分析。逐步回歸結(jié)果顯示，男性透析患者的病死相對危險度是女性的1.333倍；老年(≥60歲)透析患者的病死相對危險度是非老年(<60歲)患者的2.144倍；使用中心靜脈導(dǎo)管的透析患者的病死相對危險度是使用動靜脈內(nèi)瘺患者的3.125倍；合并糖尿病的透析患者的病死相對危險度是未合并糖尿病患者的1.234倍，說明男性、年齡≥60歲、未使用動靜脈內(nèi)瘺、合并糖尿病是影響維持性血液透析患者全因病死率的獨立危險因素(HR>1，P<0.05)，見表4。

表4 維持性血液透析患者生存預(yù)后的Cox風(fēng)險比例回歸分析

2 討 論

隨著血液凈化技術(shù)的日益成熟,維持性血液透析患者的生存質(zhì)量顯著提高。根據(jù)2020年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)公布的報告，2009—2018年，MHD患者的病死率降低了15%，與透析早期病死率的降低有關(guān)，這與醫(yī)療護理水平的提高、透析實踐模式的改變、透析材料的不斷更新有著密不可分的關(guān)系。

心血管疾病是血液透析患者病死的首位病因，約占55%。2020年中國腎臟病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)(CK-NET)公布的數(shù)據(jù)表明，透析患者心血管疾病患病率45.92%，其中華北地區(qū)高達70.39%[2]。2018年國內(nèi)一項納入1 497例透析患者的大型前瞻性隊列研究(CDCS)顯示，血液透析患者總體血管鈣化率高達80.70%，其中冠狀動脈鈣化率72.00%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，CKD患者冠狀動脈鈣化CAC評分每升高1個SD log，心血管疾病風(fēng)險升高40%，心肌梗死風(fēng)險升高44%，心力衰竭風(fēng)險升高39%，因此CAC評分被認為是CKD患者全因病死的獨立預(yù)測因子[4]。在血液透析患者中，不可控因素(年齡、透析齡、合并糖尿病等)與可控因素(血鈣、磷、鎂、鉀、iPTH、血脂、高敏肌鈣蛋白等)均與心血管疾病的進展和不良事件的發(fā)生顯著相關(guān)[5]。對MHD治療超過10年患者的心臟功能和結(jié)構(gòu)損害特點進行研究，發(fā)現(xiàn)86%的患者存在左心室舒張功能損害，患者均存在心臟結(jié)構(gòu)輕度或中度異常，表現(xiàn)為左心房擴大、左心室肥厚、二尖瓣及主動脈瓣瓣膜退行性改變及反流等[6]。尿毒癥相關(guān)危險因素，例如鈣磷代謝紊亂、貧血、內(nèi)皮細胞功能障礙、胰島素抵抗和慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)等，導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)異常的發(fā)展，以左心室肥厚、心肌纖維化和水腫最為常見，稱為尿毒癥心肌病[7]。臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注血液透析患者水負荷過重、高血壓、貧血、礦物質(zhì)與骨代謝紊亂等危險因素，預(yù)防非致死性事件以提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防致死性事件以降低患者病死率[8]。

與一般人群相比，維持性血液透析患者腦血管事件發(fā)生率較高，可能與患者血壓控制不佳、合并糖尿病、血脂異常、鈣磷代謝紊亂、長期使用抗凝劑等有關(guān)。有研究顯示，透析患者缺血性腦卒中的發(fā)病率是非透析患者的8倍，且還有更高的感染發(fā)生率和住院病死率[9]。發(fā)生過卒中的ESRD患者發(fā)生急性腎衰竭、二次腦卒中、病死等不良事件的時間要比未發(fā)生過卒中的ESRD患者早6.5個月左右[10]。隨著透析齡的增長，透析患者多出現(xiàn)腦功能障礙，與腦血管結(jié)構(gòu)病變及尿毒素代謝異常相關(guān)，表現(xiàn)為軀體運動功能障礙、認知功能障礙、精神行為異常、情緒改變及睡眠障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。聯(lián)合多學(xué)科建立康復(fù)治療小組，盡早評估腦功能障礙的類型、嚴重程度，建立個體化康復(fù)治療方案，最大程度降低腦功能障礙對MHD患者的影響，提高患者生活質(zhì)量和生存率[12]。

感染亦是血液透析患者的常見并發(fā)癥，與血液透析患者免疫功能下降、氧化應(yīng)激、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、營養(yǎng)不良、貧血、代謝性酸中毒、透析不充分、醫(yī)源性操作等相關(guān)。本研究資料顯示，動靜脈內(nèi)瘺的使用能一定程度減少感染相關(guān)不良事件的發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者對血液透析中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)置管時間長、合并糖尿病、惡性腫瘤是透析患者發(fā)生CRBSI的獨立危險因素,血清對氧磷酯酶1蛋白(PON-1)聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)對CRBSI具有較好的診斷及評估價值[13]。有研究顯示，進入透析前發(fā)生過感染的ESRD患者與未發(fā)生過感染的ESRD患者相比，進入維持性血液透析期后具有更高的感染相關(guān)住院率、心腦血管事件發(fā)生率和全因病死率，且感染次數(shù)與不良事件嚴重程度呈正相關(guān)[14]。

目前，糖尿病腎病已成為引起我國ESRD的首要病因。與非糖尿病MHD患者相比，糖尿病MHD患者生存質(zhì)量差，長期生存率不高。這與老年患者占比高、血糖控制不達標、透析時機晚、貧血、低白蛋白血癥等因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，即使原發(fā)病并非糖尿病腎病,而是僅合并糖尿病,其心血管疾病患病率和病死風(fēng)險也大大增加[15]。一項納入51 487例透析患者的大型隊列研究表明，透析前或透析后發(fā)生糖尿病,均與更高的長期病死率相關(guān)[16]。一項多中心、橫斷面研究結(jié)果顯示，糖腎MHD患者高血壓、冠心病、腦栓塞的發(fā)生率均高于非糖腎MHD患者[17]。本研究亦得出相似結(jié)論，糖腎MHD患者和合并糖尿病的MHD患者生存預(yù)后均較差。

老年患者重要臟器功能減退,常伴有高血壓、冠心病等多個并發(fā)癥,不易耐受血液透析時血容量的波動及電解質(zhì)的變化。老年血液透析患者基礎(chǔ)腎臟病因以糖尿病腎病多見，血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺阻塞率高；同時，老年患者在透析過程中心血管功能欠穩(wěn)定，血流量偏低，對透析耐受性差，導(dǎo)致透析充分性不佳[18]。尿毒素的蓄積可對老年機體功能造成嚴重損傷,可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和血管鈣化,與心血管事件的發(fā)生和全因病死率顯著相關(guān)[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，鈉濃度及血磷含量能夠作為預(yù)測老年透析患者死亡的危險因素，當鈉濃度越低、血磷含量越高時，其預(yù)后死亡的風(fēng)險顯著增加[20]。一項納入4 104例MHD患者(病死患者620例)的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，男性、年齡、糖尿病腎病、低血紅蛋白、低白蛋白和低血清鈣與MHD患者的病死顯著相關(guān)[21]，本研究亦得出相似結(jié)論。

綜上所述，心血管事件、腦血管事件、全身多臟器衰竭、感染是本中心MHD患者病死的主要原因。男性、年齡≥60歲、未使用動靜脈內(nèi)瘺、合并糖尿病是影響MHD患者全因病死的獨立危險因素。早期對MHD患者潛在的危險因素進行干預(yù)，能提高患者生存質(zhì)量、降低病死率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

鄭旭敏、汪月丹：設(shè)計研究方案，實施研究過程，進行統(tǒng)計學(xué)分析，論文撰寫；陸海濤：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;張宇梅、付芳婷：協(xié)助實施研究過程，論文修改;李文歌：課題設(shè)計，論文修改，論文終審