張琚芳，吳菲菲，李祥雯，王志梅，朱啟英

子癇前期(preeclampsia，PE)主要病理特征為高血壓、蛋白尿，發(fā)生率為2%～8%，是母兒死亡的主要病因之一[1-2]。凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活是PE主要致病因素[3]。因此，PE高?；颊哌M(jìn)行凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，可直觀體現(xiàn)患者凝血功能狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)PE發(fā)生、及時(shí)指導(dǎo)干預(yù)預(yù)防具有重要價(jià)值[4]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)可連續(xù)動(dòng)態(tài)反映血液凝固變化過(guò)程，并提示凝血異常原因，已廣泛用于PE患者的凝血狀態(tài)評(píng)估[5]。阿司匹林是活性最強(qiáng)的內(nèi)源性血小板抑制劑之一，已有較多證據(jù)表明，小劑量阿司匹林對(duì)預(yù)防高危人群PE發(fā)生有一定作用[6-7]。另有研究證實(shí)，母血循環(huán)中可溶性血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1(soluble fms-like tyrosine kinase receptor 1，sFlt-1)和胎盤生長(zhǎng)因子(placental growth factor，PLGF)比例失衡與PE發(fā)病密切相關(guān)，可用于PE發(fā)生的預(yù)測(cè)[8]。基于此，現(xiàn)探討小劑量阿司匹林對(duì)PE高危患者TEG檢測(cè)結(jié)果、sFlt-1/PLGF的影響，以期對(duì)臨床進(jìn)一步推廣阿司匹林在高?；颊咧械念A(yù)防提供證據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月—2020年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收治孕12～16周有PE高危因素的孕婦30例作為觀察組，包括年齡≥40歲、抗磷脂抗體陽(yáng)性、有PE病史，高血壓、糖尿病、慢性腎炎，PE家族史、初次產(chǎn)檢時(shí)BMI≥35 kg/m2、首次懷孕、多胎妊娠、妊娠間隔時(shí)間≥10年、孕早期舒張壓≥80 mmHg或收縮壓≥130 mmHg，且無(wú)其他并發(fā)癥、合并癥；年齡20～44(29.15±4.27)歲；孕周12～16(13.94±0.86)周；體質(zhì)量指數(shù)17～27(22.26±1.83)kg/m2；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。同期選取孕12～16周正常孕婦30例作為對(duì)照組，排除內(nèi)科合并癥和其他產(chǎn)科并發(fā)癥，如糖尿病、母兒血型不合等；年齡20～42(28.82±3.85)歲；孕周12～16(14.03±0.91)周；體質(zhì)量指數(shù)17～27(22.41±1.95)kg/m2；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審字20190319-06號(hào))，受試者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組采用小劑量阿司匹林(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司)100 mg/次口服，1次/d，入組后即開始服用，至孕28周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 TEG參數(shù)：于入組時(shí)、孕28周取肘靜脈血3 ml，置入含有3.2%檸檬酸鈉0.3 ml的真空抗凝管中，離心后置于TEG分析儀預(yù)熱檢測(cè)杯中，采用HAEMONET-ICS TEG? 5000型血栓彈力圖儀(美國(guó)唯美血液技術(shù)公司)檢測(cè)凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝固時(shí)間(K值)、凝固角(α角)、最大振幅(MA值)， 見(jiàn)圖1。

圖1 TEG描記圖

1.3.2 凝血指標(biāo)檢測(cè)：于入組時(shí)、孕28周取肘靜脈血3 ml，離心取血清，采用ACLTOP 300CTS全自動(dòng)型血凝檢測(cè)分析儀檢測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)。

1.3.3 血清sFlt-1、PLGF水平檢測(cè)：上述血清3 ml采用酶聯(lián)免疫吸附法，以美國(guó)K&D System公司試劑盒測(cè)定sFlt-1、PLGF水平，并計(jì)算sFlt-1/PLGF，sFlt-1/PLGF越高，子癇前期風(fēng)險(xiǎn)越高。sFlt-1/PLGF正常參考值：10～14周5.21～57.30,15～19周4.32～26.90,20～23周 2.19～14.80,24～28周 1.01～16.90。

1.3.4 安全性及妊娠結(jié)局：記錄觀察組出血相關(guān)并發(fā)癥，以及2組剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、低體質(zhì)量新生兒發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組TEG參數(shù)比較 入組時(shí)觀察組R值、K值顯著低于對(duì)照組，MA值、α角顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；與入組時(shí)比較，治療后觀察組R值、K值升高，MA值、α角降低(P<0.01)；治療后觀察組與對(duì)照組孕28周時(shí)上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及觀察組TEG參數(shù)比較

2.2 2組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較 入組時(shí)觀察組APTT、TT、PT低于對(duì)照組，F(xiàn)ib高于對(duì)照組(P<0.05)；與入組時(shí)比較，治療后觀察組APTT、TT、PT升高，F(xiàn)ib降低(P<0.01)；治療后觀察組與對(duì)照組孕28周時(shí)上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組及觀察組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 2組血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比較 入組時(shí)觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于對(duì)照組，血清PLGF水平低于對(duì)照組(P<0.05)；與入組時(shí)比較，治療后觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平降低，血清PLGF水平升高；治療后觀察組與對(duì)照組孕28周時(shí)上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組及觀察組血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF水平比較

2.4 觀察組凝血指標(biāo)與血清sFlt-1/PLGF的相關(guān)性 △sFlt-1/PLGF以均值5.99為界，<均值為低水平，≥均值為高水平。Pearson相關(guān)性分析，△APTT、△TT、△PT、△Fib、△R值、△K值、△MA值、△α角與△sFlt-1/PLGF均呈正相關(guān)(r=0.892、0.788、0.886、0.864、0.867、0.877、0.904、0.893，均P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 觀察組入組時(shí)、治療后凝血指標(biāo)變化與血清sFlt-1/PLGF變化的相關(guān)性

2.5 安全性及妊娠結(jié)局比較 觀察組治療期間均未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥。2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.298，P=0.255)，見(jiàn)表5。

表5 2組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著對(duì)PE研究的不斷深入，PE患者凝血功能存在明顯變化，可導(dǎo)致深靜脈血栓等并發(fā)癥，威脅孕產(chǎn)婦生命安全[9]。相關(guān)研究表明，多數(shù)PE病理基礎(chǔ)是機(jī)體促凝—抗凝系統(tǒng)異常及纖溶—抗纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)[10]。凝血四項(xiàng)指標(biāo)包括APTT、TT、PT、Fib，有文獻(xiàn)報(bào)道，相較于正常孕婦，PE孕婦血液高凝狀態(tài)更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為PT、APTT、TT縮短，F(xiàn)ib升高[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，有PE高危因素的孕婦APTT、TT、PT降低，F(xiàn)ib升高顯著，提示PE高危孕婦可能已處于血液高凝狀態(tài)。由此可知，PE發(fā)生可能與凝血功能變化密切相關(guān)，了解PE高?；颊吣δ軤顟B(tài)，對(duì)及時(shí)指導(dǎo)干預(yù)預(yù)防具有重要臨床意義。

TEG是連續(xù)動(dòng)態(tài)反映血液凝固變化過(guò)程的指標(biāo)，包括纖維蛋白形成速率、溶解程度和凝狀彈力度，可對(duì)機(jī)體凝血功能進(jìn)行全面評(píng)估[12-13]。既往研究證實(shí)，TEG可反映PE孕產(chǎn)婦凝血功能及病情嚴(yán)重程度，為PE孕產(chǎn)婦病情監(jiān)測(cè)及治療提供參考依據(jù)[14]。TEG參數(shù)中R值反映凝血因子數(shù)量與功能，高凝狀態(tài)下R值縮短；MA反映凝血塊最大強(qiáng)度及穩(wěn)定性；K值、α角均反映血凝塊形成速度，但α角不受低凝狀態(tài)影響，更為全面、準(zhǔn)確。本研究數(shù)據(jù)顯示，入組時(shí)觀察組R值、K值較低，而MA值、α角較高，提示TEG也可用于PE高?；颊吣δ軝z測(cè)，此類患者高凝狀態(tài)、血凝塊形成速度與最大強(qiáng)度遠(yuǎn)高于正常孕婦。

目前，PE較為公認(rèn)的病因主要包括胎盤淺著床、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷、免疫適應(yīng)不良等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PE發(fā)病可分為2個(gè)階段：(1)絨毛淺著床及血管痙攣引起胎盤灌流降低；(2)孕婦全身血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，引起多系統(tǒng)多器官不同程度損傷[15-16]。因此，胎盤組織來(lái)源的相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物可能是PE早期預(yù)測(cè)的關(guān)鍵因子。PLGF屬血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)家族，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮活化增殖、遷移，發(fā)揮促血管生成作用，并抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加血管通透性，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、侵襲。sFlt-1屬VEGF受體，對(duì)PLGF有高度的親和力，可下調(diào)并抑制PLGF生物學(xué)功能，發(fā)揮抗血管生成作用。研究顯示，sFlt-1升高可引起胎盤血管構(gòu)建障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，最終導(dǎo)致PE發(fā)生[17]。另有報(bào)道，孕期血清PLGF、sFlt-1存在動(dòng)態(tài)平衡，sFlt-1/PLGF更能夠反映機(jī)體病理生理改變[18]。本研究觀察組血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高表達(dá)，血清PLGF水平低表達(dá)，說(shuō)明血清PLGF、sFlt-1在PE發(fā)生前即發(fā)生水平變化，或可作為預(yù)測(cè)PE發(fā)生的有效指標(biāo)。

阿司匹林是活性最強(qiáng)的內(nèi)源性血小板抑制劑之一，近年來(lái)，小劑量阿司匹林在產(chǎn)科預(yù)防PE中的應(yīng)用逐漸增多，但國(guó)內(nèi)尚缺乏多中心、大樣本的前瞻性研究。本研究觀察組治療后APTT、TT、PT、R值、K值高于入組時(shí)，F(xiàn)ib、MA值、α角低于入組時(shí)，提示小劑量阿司匹林可改善PE高?；颊吣δ軤顟B(tài)，對(duì)預(yù)防PE發(fā)生具有積極意義。低濃度阿司匹林能不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血小板中血栓素A2生成，同時(shí)對(duì)血管壁前列腺素I2合成無(wú)影響，進(jìn)而抑制血小板的聚集、抗血栓形成，發(fā)揮抗凝作用[19]。另外，環(huán)氧化酶是炎性遞質(zhì)花生四烯酸代謝為血栓素A2的催化酶，可抑制炎性反應(yīng)所致血小板聚集與血管收縮[20]。且發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林可改善PE高?；颊哐錽Flt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表達(dá)，入組時(shí)、治療后凝血指標(biāo)變化與血清sFlt-1/PLGF變化顯著相關(guān)。推測(cè)阿司匹林對(duì)PE高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清sFlt-1、PLGF表達(dá)有關(guān)。但本研究作為臨床觀察研究尚未明確此過(guò)程的具體通路，仍有待后續(xù)基礎(chǔ)研究進(jìn)一步論證。

綜上，小劑量阿司匹林可有效改善PE高危患者凝血四項(xiàng)指標(biāo)、TEG參數(shù)，調(diào)節(jié)血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF表達(dá)，預(yù)防PE發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張琚芳：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；吳菲菲、李祥雯：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理；王志梅：實(shí)施研究過(guò)程，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)；朱啟英：提出研究方向，論文審核