李 陽，張連陽

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400042

在日常生活和訓(xùn)練過程中，跌打損傷在所難免，被銳器或其他物品劃傷皮膚也常有發(fā)生。特別是在實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的背景下，訓(xùn)練強(qiáng)度大，戰(zhàn)士遇到的開放傷口越來越多，傷口感染也是最頭疼的問題之一。本文就此回顧傷口感染的前世今生，從人類對(duì)傷口感染的認(rèn)識(shí)歷史來了解為什么傷口會(huì)感染，哪些措施能夠預(yù)防傷口感染，傷口感染后又有哪些處理手段。

1 傷口感染的前世

傷口感染是指創(chuàng)傷后或手術(shù)后病原菌侵入傷口內(nèi)繁衍所引起的傷口局部甚至全身炎癥反應(yīng)的疾病[1]。傷口感染會(huì)觸發(fā)身體的免疫反應(yīng)，引起炎癥和組織損傷，同時(shí)導(dǎo)致愈合過程減緩。許多輕微的傷口感染都是可以自愈的，例如輕微皮膚擦傷后的局部感染。但有些感染如果不加以治療，可能會(huì)變得更嚴(yán)重，甚至威脅生命。西方醫(yī)學(xué)之父-希波克拉底(Hippocrates)(圖1)在2500年前就提出開放性骨折應(yīng)“清洗創(chuàng)口，牽引使斷骨復(fù)位”的治療方法，即使今天仍被認(rèn)為是科學(xué)的。但他對(duì)于傷口感染的認(rèn)識(shí)也非常有限，例如他認(rèn)為“如果膿液是白色就說明健康會(huì)隨之而來”，意思是傷口化膿是愈合的必由之路，是有益的，這一觀點(diǎn)持續(xù)影響了2000多年。

圖1 希波克拉底

500年前，槍傷被認(rèn)為是有毒，所有槍傷傷口都要用煮沸的油沖燙，過程非常痛苦。直到1545年，被稱為現(xiàn)代外科之父的法國外科醫(yī)師帕雷(Ambroise Paré)(圖2)因?yàn)橐淮螒?zhàn)役中沸油用盡，只好用雞蛋黃、玫瑰油、松節(jié)油混合而成的油膏代替處理槍傷傷口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傷口感染率大大下降。

圖2 帕雷

到了170年前，匈牙利的產(chǎn)科醫(yī)師塞麥爾維斯(Semmelweis)(圖3)注意到，由醫(yī)師負(fù)責(zé)接生出現(xiàn)的產(chǎn)褥熱的發(fā)生率比助產(chǎn)士高9倍。經(jīng)過調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)醫(yī)師都要進(jìn)行尸體解剖，許多醫(yī)師解剖完腐敗的尸體后就直接去處理產(chǎn)婦。直到一名醫(yī)師在解剖尸體時(shí)不慎割傷了自己，隨后高熱而死，癥狀與產(chǎn)褥熱一樣。這次事件后，他認(rèn)定產(chǎn)褥熱是通過醫(yī)師的手傳播的。由此，他創(chuàng)造性地用漂白粉洗手并處理手術(shù)器械，成功地將產(chǎn)褥熱發(fā)生率從13%～18%降低到1%～2%。因當(dāng)時(shí)還未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，這一想法被認(rèn)為是荒謬的，整個(gè)醫(yī)學(xué)界都不能接受“產(chǎn)褥熱是由醫(yī)師導(dǎo)致”這一結(jié)論，他也因此被視為瘋子，在瘋?cè)嗽褐杏粲舳K。

圖3 塞麥爾維斯

塞麥爾維斯被尊為現(xiàn)代消毒術(shù)的奠基者，用洗手這一方法挽救了無數(shù)生命。就在塞麥爾維斯去世后不久，巴斯德(Pasteur)(圖4)在研究葡萄酒變質(zhì)的“酒病”過程中，發(fā)現(xiàn)葡萄酒變質(zhì)與微生物的生存活動(dòng)有關(guān)。他還通過將葡萄酒加熱至50～60℃的方法，既可以防止“酒病”，又不影響酒的品質(zhì)，這就是我們熟知的巴氏消毒法。他的發(fā)現(xiàn)證明了細(xì)菌不僅可以導(dǎo)致食物腐敗，也能導(dǎo)致傷口化膿。

圖4 巴斯德

160年前，英國外科醫(yī)師李斯特(Joseph Lister)(圖5)觀察到皮膚完好的骨折幾乎沒有發(fā)生化膿和死亡的現(xiàn)象。相反，有些骨折盡管不嚴(yán)重，但如果皮膚破潰(今天稱之為開放性骨折)，傷口則幾乎都會(huì)化膿，因此喪命者也甚多。通過這個(gè)現(xiàn)象，他推斷引起化膿的細(xì)菌源自體外，并不是傷口本身產(chǎn)生。于是他在手術(shù)前將石炭酸溶液噴灑于室內(nèi)以及手術(shù)器械、紗布等，并用石炭酸溶液洗手并清洗患者的傷口，傷口感染率大大降低。今天習(xí)以為常的用于手術(shù)器械、衣物、敷料、手術(shù)室、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員洗手、患者皮膚消毒的各種消毒滅菌方法都是從最初李斯特的石炭酸消毒法演變而來。

圖5 李斯特

再后來，傷口感染防治的道路上還出現(xiàn)了以下里程碑性質(zhì)的偉大進(jìn)步：

143年前(1877年)，德國貝格曼(Bergmann)發(fā)明了壓蒸氣滅菌法。

135年前(1885年)，德國紐貝爾(Neuber)提出穿隔離衣。

131年前(1889年)，德國福伯林格(Furbringer)提出了升汞、乙醇手臂消毒法。

130年前(1890年)，美國霍耳斯特德(Halsted)倡議戴橡皮手套。

123年前(1897年)，法國外科醫(yī)師鮑爾.伯格(Paul Berger)第一次在外科手術(shù)中帶口罩。

74年前(1946年)，英國科爾布魯克(Leonard Colebrook)研發(fā)出了空氣凈化系統(tǒng)。

60年前(1960年)，英國醫(yī)師查恩利(John Charnley)使用了世界上第一個(gè)超凈通風(fēng)系統(tǒng)。

2 傷口感染的今生

2.1無菌術(shù) 平常遇到的傷口感染基本均是皮膚外傷導(dǎo)致，但手術(shù)傷口由于在術(shù)前基本進(jìn)行了嚴(yán)格消毒，且手術(shù)中外科醫(yī)師也嚴(yán)格遵循無菌原則，理論上是不應(yīng)該發(fā)生感染的。但實(shí)際情況是，手術(shù)后傷口感染發(fā)生率仍然達(dá)2%～5%，歐洲2008—2011年7種手術(shù)的感染發(fā)生率在1%～10%[1]。這是什么原因呢？這里要明白一個(gè)概念，無菌是相對(duì)的，沒有萬無一失。外科醫(yī)師做手術(shù)時(shí)是要戴無菌乳膠手套的，而且特殊的穿戴方法可以保證手套外面的無菌性。但為什么外科醫(yī)師在穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前還要進(jìn)行特殊的手衛(wèi)生準(zhǔn)備呢？如洗手、刷手、消毒液涂抹等。這是因?yàn)槭中g(shù)操作過程常接觸刀、針等銳器，手套破裂的情況時(shí)有發(fā)生，而且手套也可能有質(zhì)量問題，一旦手套破了，就有可能污染術(shù)野，導(dǎo)致感染的發(fā)生。因此，良好的手衛(wèi)生對(duì)于維持最小程度的污染至關(guān)重要。無菌觀念是醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)的標(biāo)志性區(qū)別，更是外科醫(yī)師的職業(yè)準(zhǔn)則。手術(shù)室有句知易行難的警示：“看到任何人有違反無菌原則的，必須第一時(shí)間指出”，“如果被別人指出有可能違反無菌原則，應(yīng)立即改正”。

2.2清創(chuàng)術(shù) 皮膚的一個(gè)重要功能就是防止外界和皮膚表面的細(xì)菌等微生物進(jìn)入人體而引發(fā)感染，即屏障功能。傷口意味著屏障功能的喪失，傷口需要清創(chuàng)，否則就會(huì)感染，所以受傷后應(yīng)盡快到醫(yī)院，6h以內(nèi)實(shí)施清創(chuàng)有助于降低傷口感染發(fā)生率[2]。

清創(chuàng)的第一要求是清除污染、壞死的組織，盡量保留有生機(jī)的組織。成功清創(chuàng)的秘訣是沖洗液的量要大，壓力適中不能太高，而且沖洗液宜用加溫的生理鹽水?？赡苡腥藭?huì)覺得高壓沖洗可更有效地清除顆粒物和細(xì)菌，但實(shí)際情況是沖洗壓力過高會(huì)損傷軟組織甚至骨組織而影響骨愈合，并可能使細(xì)菌或顆粒物向深部組織間隙擴(kuò)散，所以并不是壓力越高越好。

那能否在傷口內(nèi)使用抗生素或消毒劑進(jìn)一步減少細(xì)菌數(shù)量？這個(gè)想法看似美好，但如果將抗菌藥物靜脈注射劑型局部外用，雖可在局部獲得較高的初始藥物濃度，但藥物易被傷口流出的血液沖走或很快被吸收，不僅不能長期維持有效的抗菌濃度，反而增加耐藥菌的出現(xiàn)；消毒劑雖然可以殺滅細(xì)菌，但也同時(shí)損害組織，影響傷口、骨折愈合。因此，應(yīng)堅(jiān)決禁止將肌肉和靜脈注射的抗菌藥物直接用于局部，同樣不建議在傷口內(nèi)使用消毒劑[3]。

2.3負(fù)壓封閉引流技術(shù) 清創(chuàng)術(shù)雖然可以解決大部分問題，但嚴(yán)重開放性損傷導(dǎo)致大面積的軟組織缺損，僅依靠及時(shí)的清創(chuàng)手術(shù)將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诓⒉蛔阋宰寕诟腥韭式档偷娇山邮艿某潭?。人們一直在尋找可以用來?gòu)建機(jī)體與外界之間屏障的材料和方法以防止微生物及其他有害物質(zhì)污染傷口。

1992年德國威爾姆(Wim Fleischmann)教授發(fā)明的負(fù)壓封閉引流技術(shù)較好地解決了這一問題，這一技術(shù)被裘法祖院士譽(yù)為“傷口治療的革命性進(jìn)步”。方法是將特殊的傷口敷料(通常是聚乙烯醇泡沫)通過薄膜密封后連接負(fù)壓吸引裝置，使傷口或創(chuàng)面保持密封負(fù)壓的狀態(tài)，兼顧了高效引流與屏障重建[4]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于開放性損傷傷口和創(chuàng)面(圖6)。

圖6 負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于腹部切口無法關(guān)閉時(shí)重建腹腔屏障

3 結(jié)語

從人類對(duì)傷口感染的認(rèn)識(shí)歷史來看，外科醫(yī)師原引以為傲的一些認(rèn)知或習(xí)慣經(jīng)過時(shí)間的洗禮后現(xiàn)在看來是多么的“天真”。170年前，外科手術(shù)就是一場難得一見的大戲，手術(shù)室也被稱為"手術(shù)大劇院(operating theatre)(圖7)，劇院往往會(huì)聚集眾多觀眾，外科醫(yī)師不洗手、不帶口罩直接參與手術(shù)。170年后，人們已經(jīng)知道了引起感染的“一些原因”，手術(shù)室成為神秘所在，“閑人免進(jìn)”是基本要求(圖8)。隨著對(duì)傷口感染的認(rèn)知不斷深入，或許再過170年，傷口感染可能已經(jīng)不再困擾人類。

圖7 170年前手術(shù)“大劇院”(Operating Theatre)

圖8 現(xiàn)代手術(shù)室