劉培釗，鄭益釩，陳嘉楠，裴 璇，汪國棟，劉曦明

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

隨著軍事訓練在部隊的強化和深入，障礙跑、跳木馬及跳傘等高強度訓練科目逐漸常態(tài)化，足部骨折在軍事訓練傷中所占的比率呈上升趨勢[1]。跖骨骨折作為足部骨折中最常見的類型，約70%涉及第五跖骨，第五跖骨中約80%發(fā)生于基底部[2]。第五跖骨基底部是外側縱弓和足橫弓的重要組成部分，解剖位置特殊，加之腓骨短肌腱及跖腱膜的附著，其在足部應力傳導、負重緩沖及維持平衡中有著重要作用[3-4]。第五跖骨基底部骨折作為一種常見的軍事訓練傷，由于受傷群體常為年輕患者，訓練強度大、對足部功能要求高，大部分患者需采取手術治療[5]。近年來國內外有不少學者報道了采用帶線錨釘治療第五跖骨基底部骨折[6-7]，筆者團隊進行了相應的改良，將其廣義地歸納為縫合錨固定技術，主要是采用帶線錨釘，利用腱-骨縫合方式、類似張力帶原理減輕腓骨短肌腱的張力，使骨折斷端接觸，以此達到骨折的復位和固定，在此過程中視骨折情況可以輔助克氏針或者螺釘進行組合固定。本研究回顧性分析2015年1月—2021年6月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科采用縫合錨固定技術治療的軍事訓練傷致第五跖骨基底部骨折(均為Lawrence-Ⅰ區(qū))的33例，評估該方法的療效，并探討其有效性、可行性及局限性。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲； (2)軍事訓練傷所致的第五跖骨基底部骨折(受傷14d以內)；(3)Lawrence骨折分型為Ⅰ區(qū)；(4)骨折移位>2mm或跖骰關節(jié)面累及超過30%。排除標準：(1)長期使用甾體類激素或喹諾酮類抗生素；(2)合并較多基礎病或不愿手術；(3)開放性第五跖骨基底部骨折；(4)肌腱嚴重退變；(5)嚴重骨質疏松；(6)依從性較差。

本組患者33例，其中男性31例，女性2例；年齡18～44歲，平均25.7歲；左側22例，右側11例；致傷原因：障礙跑11例，跳木馬7例，跳傘5例，扭傷10例；Ekrol骨折分型：1型18例，2型12例，3型3例；合并傷：3例合并外踝骨折，2例合并Lisfranc損傷，1例合并腰椎及足部多發(fā)骨折，3例合并足部多發(fā)骨折(包括足舟骨、楔骨、骰骨等骨折)?；颊呔杂柧殏伦阃鈧忍弁础⒒顒邮芟奕朐?，查體：足外側局部淤青，局部腫脹、壓痛明顯，足部活動明顯受限，筆者醫(yī)院或外院X線片提示第五跖骨基底部骨折。

2 手術方法

患者采取椎管內麻醉或者神經阻滯麻醉，取仰臥位，臀部稍墊高，大腿根部常規(guī)扎氣囊止血帶(壓力50～55kPa)，術野常規(guī)消毒鋪巾。驅血后取第五跖骨粗隆部的縱行切口，長度2～3cm，逐層切開皮膚、皮下組織，注意保護腓腸神經，暴露骨折斷端，過氧化氫、生理鹽水沖洗并清理骨折斷端血凝塊及軟組織，暴露腓骨短肌腱近止點區(qū)域，于骨折遠端粗隆部適度剝離，預留錨釘植入位置，采取縫合錨固定技術進行骨折復位固定，其技術簡圖見圖1。具體如下：于骨折線遠端約1cm處外側皮質擰入1枚錨釘(Twinfix3.5mm；Smith & Nephew公司；美國)，利用錨釘尾部兩組縫線于腓骨短肌腱近止點區(qū)域進行編織縫合，然后兩組縫線分別予以拉緊，直視下觀察骨折復位情況，若張力可、骨折復位良好則直接打結，使骨折近端向遠端靠攏，透視明確復位情況，復位滿意后檢查斷端穩(wěn)定性和腓骨短肌張力。若術中張力大、單純1枚錨釘不能獲取有效的穩(wěn)定性時，視骨折塊的情況輔助克氏針或者螺釘進行固定。如果骨折塊較大且比較完整，則輔助1枚螺釘進行固定，此時先復位骨折并垂直于骨折斷端擰入1枚螺釘，以此降低腓骨短肌的張力，再將兩組錨釘縫線拉緊打結，檢查斷端穩(wěn)定性及腓骨短肌的張力；如果骨折塊為多個或粉碎時，單獨1枚錨釘不能完全對骨折塊進行復位，此時可以先輔助1枚或多枚克氏針進行復位固定，待腓骨短肌張力下降后再對錨釘尾部縫線進行拉緊打結，以此維持骨折斷端的穩(wěn)定性。最后透視明確骨折復位情況、內固定位置是否良好并檢查腓骨短肌的張力，待明確骨折復位滿意、內固定位置良好、腓骨短肌張力明顯下降后反復沖洗并縫合切口，無菌敷料包扎。手術示意圖見 圖1。

圖1 縫合錨固定技術示意圖。a.操作示意圖，于骨折線遠端約1cm處外側皮質擰入1枚錨釘，利用錨釘尾部2組縫線分別進行編織縫合腓骨短肌腱，利用錨釘?shù)腻^合力量拉緊打結以降低腓骨短肌腱張力，使骨折斷端接觸，最終利用腱-骨縫合、類似張力帶原理實現(xiàn)骨折的復位固定；b.復位固定后示意圖

3 術后處理

術后患肢予以下肢短腿石膏(外翻位)進行外固定制動，注意預防圍手術期下肢深靜脈血栓形成，按時更換切口敷料，安排患者行患側足部正側斜位X線片檢查，明確骨折復位情況、關節(jié)匹配關系以及內固定位置是否良好；患者如無明顯并存疾病或并發(fā)癥均可安排出院，術后2周拆除縫線，囑患者于術后1、2、3、6、12個月進行門診復查，鼓勵患者在“早活動晚負重”的原則下適度進行康復鍛煉。其中術后1個月內鼓勵患者石膏保護下不負重下地活動，術后1個月復查時更換足部護具，并在護具保護下指導患者部分負重(患足踩壓電子體重秤，5kg開始，每2～3d增加5kg)，術后6周拆除外固定，加強患足及踝關節(jié)的屈伸活動鍛煉，6～8周開始進行完全負重的獨立活動，并逐步開展提踵鍛煉，逐漸增加負重量，逐步糾正跛行步態(tài)，最終恢復正常步態(tài)及傷前的工作和運動狀態(tài)。在縫合錨固定的基礎上，對于輔助克氏針或螺釘固定的患者，術后6個月～1年根據骨折愈合情況酌情取出克氏針或螺釘。

4 評價指標

圍術期記錄術前住院日、切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、骨折復位滿意度等指標，術后嚴格隨訪，隨訪期間觀察患者切口是否一期愈合，有無切口感染、深靜脈血栓形成、腓腸神經損傷及內植物松動、退出或斷裂等，同時觀察骨折愈合時間、愈合率，有無骨折延遲愈合、骨不連等。末次隨訪記錄患足視覺模擬評分(VAS)，采用美國足踝協(xié)會(The American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)評分評估中前足功能，主要基于患足功能及外觀進行量化評分。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 圍術期及隨訪結果

33例患者均獲得8～16個月隨訪，平均11.7個月。術前住院日為2～10d，平均4.2d；手術切口長度為1.5～3.5cm，平均2.47cm；手術時間為15～35min，平均為23min；術中出血量為5～20mL，平均7.6mL；術中透視次數(shù)為2～6次，平均3.8次；骨折復位滿意度：優(yōu)31例，良2例，優(yōu)良率100%；33例患者骨折均愈合，骨折愈合率為100%；骨折愈合時間為2.5～4.5個月，平均3.2個月。 術前VAS與術后比較[(4.91±1.18)分vs.(1.06±0.93)分]、術前AOFAS評分與術后比較[(43.3±8.0)分vs.(94.1±2.7)分]差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后隨訪期間，患者切口均一期愈合，未見明顯切口感染等軟組織并發(fā)癥，術后復查X線片顯示未見內植物松動、斷裂等情況，骨折愈合良好，未見明顯骨折延遲愈合、骨不連等。術后1例出現(xiàn)足外側麻木表現(xiàn)，考慮術中操作干擾或損傷腓腸神經分支所致，予以觀察處理后麻木明顯好轉，余無明顯并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪所有患者患足活動度恢復良好，患側肌肉力量恢復好，無明顯肌肉萎縮。典型病例見圖2～4。

圖2 患者男性，21歲，障礙跑訓練不慎扭傷左足致第五跖骨基底部骨折,行單純縫合錨固定。a.術前X線片，骨折為尖端的撕脫，示Ekrol 1型骨折；b.術后X線片示復位滿意，錨釘位置良好；c.術后3個月復查X線片示骨折已愈合

圖3 患者男性，24歲，跳木馬訓練致左足第五跖骨基底部骨折，行縫合錨+克氏針固定。a.術前X線片，骨折線為斜形累及跖骰關節(jié)面合并尖端撕脫，示Ekrol 2型骨折并尖端撕脫骨塊；b.術后X線片示骨折復位滿意，錨釘和克氏針位置良好；c.術后2.5個月復查X線片示骨折愈合良好

圖4 患者男性，28歲，障礙跑訓練中扭傷左足致第五跖骨基底部骨折，行縫合錨+螺釘固定。a.術前X線片，骨折線為波及到第四跖骨關節(jié)面的橫行骨折，示Ekrol3型骨折；b.術后X線片示骨折復位滿意，錨釘和螺釘位置良好；c.術后3個月復查X線片示骨折已愈合

討 論

隨著近年來部隊軍事訓練大練兵的穩(wěn)步推進，諸如障礙跑、5公里越野跑、跳木馬及跳傘等高強度、高難度和高危險訓練科目逐漸在部隊普及和強化，與之相對應的軍事訓練傷所致的足部骨折越來越受到部隊官兵的重視，第五跖骨基底部骨折作為足部骨折中最常見的類型，是一種不可忽視的訓練傷。第五跖骨基底部由于其特殊的解剖位置，在暴力作用下容易發(fā)生骨折，大部分均是足在內翻和(或)內收位下肌腱牽拉所致，常與踝關節(jié)外側副韌帶損傷伴隨出現(xiàn)，暴力較大時常伴隨有外踝尖部的撕脫骨折[8]。通過分析筆者納入的33例患者的病例資料特征，發(fā)現(xiàn)大部分是青年男性患者，左側居多，致傷原因除了訓練中不慎扭傷外，以障礙跑、跳木馬居多，而空降兵跳傘所致的大部分為多發(fā)傷，除了第五跖骨基底部骨折外，往往合并腰椎、踝關節(jié)及足部的多發(fā)骨折，這與受傷時身體多個部位所受的垂直暴力相符。

對于第五跖骨基底部骨折，當前指導臨床治療最多的分型是Lawrence-Ekrol分型，Lawrence根據骨折的部位將其分為3個區(qū)，即Ⅰ區(qū)：跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)：干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)：跖骨干部的疲勞骨折。隨后Ekrol和Court-Brown[9]將第五跖骨基底部骨折定義為發(fā)生在足底腱膜和腓骨短肌附著的Ⅰ區(qū)骨折，并按骨折部位由近及遠分為了三型，即1型：粗隆尖部骨折；2型：自第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨關節(jié)面的斜形骨折；3型：波及到第四跖骨關節(jié)面的橫行骨折。當前，第五跖骨基底部骨折的治療總體可以分為非手術治療與手術治療兩大類，非手術治療主要適用于骨折移位小(<2mm)且穩(wěn)定的患者[5,10]。Ekrol和Court-rown[9]于2018年報道了對于骨折移位>2mm、累及跖骰關節(jié)面超過30%、疼痛不緩解且不能耐受非手術治療的患者、骨不連、對活動要求高(軍人、運動員等)的患者應采取手術治療。軍人作為高強度運動的群體，對足部的活動度要求高，除少部分無移位且穩(wěn)定的骨折外，大部分軍人患者需要采取手術治療。通過切開復位內固定、使骨折斷端接觸、降低腓骨短肌的張力可以有利于維持骨折斷端的穩(wěn)定性，降低骨折延遲愈合或骨不連的概率。

手術治療第五跖骨基底部骨折時，目前固定的方式較多，包括克氏針張力帶、空心螺釘、微型鎖定接骨板、騎縫釘、可吸收螺釘、帶線錨釘?shù)?，對于近端骨塊無明顯粉碎且無明顯骨質疏松的患者，常用克氏針張力帶或螺釘進行固定；對于近端骨折塊粉碎、螺釘固定容易擰爆裂時，可能需要多種固定方式的結合[7]?？耸厢槒埩ё鳛閭鹘y(tǒng)的主流固定方式，優(yōu)點是其可以增強骨折斷端的壓應力，促進骨折愈合，內固定牢靠、經濟，缺點是有時會出現(xiàn)鋼絲的斷裂、克氏針退出、鋼絲對骨組織切割等，需要二次手術取出等[10]。Lutsky等[11]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用克氏針固定時術中需要多次透視，且并發(fā)癥發(fā)生率為7%～15%。采用空心螺釘固定時往往需要在透視監(jiān)視下進行，且導針一定要從尖端打入，并從第4、5跖骨間連接以遠穿出對側骨皮質，以達到最佳的力學強度，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、不干擾局部血運、固定牢靠、有加壓作用、恢復快，缺點是僅適于骨折塊大及骨質質量高的患者，骨折塊較薄小時會失去把持力及加壓作用，對于骨質疏松患者螺釘易松動，螺釘固定過度壓迫骨折部位會中斷血供并抑制愈合，成本也較克氏針高[12]。采用微型鋼板固定時螺釘以2.0mm為宜，遠近斷至少保證2枚螺釘，其優(yōu)點是固定較牢靠，適用于骨質疏松患者，缺點是不適用于Ⅰ區(qū)特別1和2型骨折，費用相對較高，需二次手術取出內固定。騎縫釘固定是先以克氏針臨時固定后再行騎縫針固定，根據情況使用1～2枚，應避免針穿入關節(jié)面，優(yōu)點是固定強度可靠，且操作方便，有效避免了螺釘操作時骨折塊爆裂，缺點是無骨塊間的加壓作用，術中需要顯露骨折端，需要二期手術取出內固定等[12]。可吸收螺釘固定一般以直徑2.7mm螺釘為宜，釘頭要做埋頭處理以免刺激皮膚，釘?shù)肋x擇空心螺釘以實現(xiàn)最佳的生物力學強度，其優(yōu)點是操作方便、無需二次取出，缺點是固定強度較金屬螺釘差，適合骨質較好的患者，骨質疏松患者應盡量避免使用[13]。

帶線錨釘作為運動醫(yī)學和關節(jié)外科修復韌帶的一種主流器械，主要用于肌腱損傷的修復，尤其是靠近止點處撕裂的修復[14-15]。考慮Ⅰ區(qū)骨折主要是由腓骨短肌腱的牽拉導致骨折塊的撕脫移位，可以利用縫合錨腱-骨縫合，類似張力帶的原理，利用錨釘?shù)腻^合力量，編織縫合腓骨短肌以降低腓骨短肌的張力，以此實現(xiàn)骨折塊的復位和固定。同時術后輔助石膏外固定，利用縫合錨及外固定可以有效降低術后骨折再移位的發(fā)生，加之類似張力帶原理，使兩骨折斷端緊密接觸，為骨折的早期愈合創(chuàng)造條件[7]。當然，對于多個骨折塊、粉碎或移位明顯的骨折，在使用縫合錨釘?shù)幕A上，還可以進一步使用克氏針或者螺釘進行組合固定，確保固定的可靠性、斷端的穩(wěn)定性以及有效的釋放腓骨短肌的張力。筆者采用縫合錨固定技術治療了33例軍事訓練傷所致的Lawrence-Ⅰ區(qū)骨折患者，其中單純縫合錨固定20例、縫合錨結合克氏針固定8例、縫合錨結合螺釘固定5例，經過術后隨訪所有患者骨折均一期愈合，無骨延遲愈合、骨不連發(fā)生，末次隨訪患足AOFAS評分為88～100分，平均94.1分，總體治療效果滿意。筆者認為該方法具有以下優(yōu)勢：(1)縫合錨固定強度可，操作相對方便，采用帶線錨釘編織縫合一方面加強了固定效果，另一方面也避免鋼絲對皮膚的干擾刺激，同時錨釘為鈦金屬，排斥反應較小，部分患者不需要二次手術取出內固定；(2)通過縫合固定腓骨短肌和足底筋膜外側束，釋放了肌腱的張力，達到骨折復位目的，同時通過類似張力帶原理盡可能使骨折斷端接觸，有利于骨折愈合；(3)手術切口小，術中軟組織剝離較少，創(chuàng)傷小，避免進一步破壞血運，同時相比螺釘或克氏針，減少了術中的透視次數(shù)(平均為3.8次)，縮短了手術時間(平均23.0min)；(4)術后可早期功能鍛，相比非手術治療明顯地縮短了患肢石膏固定時間，可更早恢復下地活動，更加符合術后快速康復(ERAS)理念。

當然，本方法也存在以下不足：首先本研究屬于回顧性非對照研究，部分患者隨訪時間較短，需要進一步隨訪，并與傳統(tǒng)的內固定方法進行對照，得出更加客觀準確的長期隨訪結果；其次利用縫合錨復位固定骨折斷端，還需進一步補充相關的生物力學試驗，從力學角度驗證縫合錨固定的力學可靠性；最后對于Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折以及嚴重骨質疏松患者，縫合錨禁忌使用。

第五跖骨基底部骨折是常見的一種軍事訓練傷，治療方法多樣?？p合錨固定技術是基于腱-骨縫合、類似張力帶的原理實現(xiàn)骨折的復位固定，并可以與克氏針或螺釘進行組合固定，固定相對可靠，是治療軍事訓練傷所致第五跖骨基底部骨折的一種選擇，其操作相對簡單、創(chuàng)傷小，手術時間短，學習曲線短，部分患者無需二次手術取出內固定，總體治療效果滿意，值得在軍隊中心醫(yī)院及基層醫(yī)療機構進行推廣應用。

作者貢獻聲明：劉培釗、鄭益釩：論文撰寫；陳嘉楠，裴璇：患者隨訪，病例收集，數(shù)據整理；汪國棟、劉曦明：研究指導、論文修改、經費支持