王威 王雅靜 巫嘉陵

腦小血管?。–SVD）是目前老年人群最為常見的腦血管病，平衡障礙和步態(tài)異常是重要的臨床表現(xiàn)，由此引發(fā)的跌倒事件是老年人就醫(yī)的重要原因之一［1?2］，其中可獨(dú)立行走的老年人是最易忽視的存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的人群。鑒于此，天津市環(huán)湖醫(yī)院以近3年診斷與治療的可獨(dú)立行走的腦小血管病患者作為研究對(duì)象開展橫斷面研究，篩查其平衡障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素，以為早期識(shí)別存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的此類患者提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年12月至2020年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的可獨(dú)立行走的腦小血管病患者共226例。腦小血管病的診斷參照《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》［3］；頭部MRI顯示血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)（WMH）或腔隙性梗死（LACI）病灶≥1個(gè)；可獨(dú)立行走；未服用改善認(rèn)知功能和頭暈的藥物。排除無法行頭部MRI檢查，有心源性栓塞型（CE型）或大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA型）缺血性卒中證據(jù)，有明顯認(rèn)知功能障礙或精神病，合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、眼耳鼻喉疾病，合并帕金森綜合征、舞蹈病、腦積水等影響平衡功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及合并多發(fā)性硬化（MS）、代謝中毒性腦病等易產(chǎn)生腦白質(zhì)病變（WML）的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

二、研究方法

1.臨床資料采集詳細(xì)記錄患者性別、年齡、身高、體重、高血壓和2型糖尿病病史，以及靜息狀態(tài)下血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

2.頭部MRI檢查于靜息狀態(tài)下采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，觀察腔隙性梗死和腦白質(zhì)高信號(hào)情況。腔隙性梗死定義為T1WI低信號(hào)、T2WI和FLAIR成像高信號(hào)且直徑≤20 mm病變。腦白質(zhì)高信號(hào)定義為腦室旁、腦深部白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)T2WI和FLAIR成像高信號(hào)病變，并根據(jù)病變部位分為腦深部白質(zhì)高信號(hào)（DWMH）和腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（PWMH），每種類型均采用Fazekas評(píng)分［4］分為0~3共4級(jí)。腦深部白質(zhì)高信號(hào)：0為無白質(zhì)高信號(hào)，1為斑點(diǎn)狀高信號(hào)，2為斑塊狀高信號(hào)（病灶間有融合趨勢(shì)）或單個(gè)病灶直徑>3 mm，3為斑片狀及不規(guī)則形高信號(hào)（病灶已融合）。腦室旁白質(zhì)高信號(hào)：0為無白質(zhì)高信號(hào)，1為側(cè)腦室額角或枕角帽狀高信號(hào)，2為側(cè)腦室周圍“月暈”樣高信號(hào)，3為延伸至腦深部白質(zhì)的不規(guī)則形高信號(hào)。

3.頸動(dòng)脈超聲檢查于靜息狀態(tài)下采用日本Toshiba公司生產(chǎn)的Aplio 500超聲掃描儀行頸動(dòng)脈超聲檢查，掃描雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和頸外動(dòng)脈（ECA），分別測(cè)量雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距分叉部1 cm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部1 cm處和頸動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)?中膜厚度（IMT）各3次，取平均值，以IMT≥1 mm定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化。

4.姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)于靜息狀態(tài)下采用睜眼時(shí)單腿站立測(cè)驗(yàn)（OLST）評(píng)價(jià)姿勢(shì)穩(wěn)定性?；颊呖勺灾鬟x擇支撐腿，記錄開始至支撐腿移位或抬起腿接觸地面的時(shí)間，測(cè)驗(yàn)2次，選取較長(zhǎng)一次時(shí)間，測(cè)驗(yàn)期間可以變換支撐腿。OLST測(cè)驗(yàn)時(shí)間≤10 s為有較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

5.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)?？瑟?dú)立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查采用單因素和多因素前進(jìn)法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.05）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組226例可獨(dú)立行走的腦小血管病患者，男性140例，女性86例；年齡28~84歲，平均（62.63±10.05）歲；身高為152~188 cm，平均為（168.03±7.63）cm；體重43~115 kg，平均（70.40±11.80）kg；既往有高血壓占76.11%（172/226），糖尿病占47.79%（108/226）。入院后測(cè)量靜息狀態(tài)血壓<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者69例（30.53%），140/90~159/99 mm Hg者98例（43.36%），160/100~179/109 mm Hg者45例（19.91%），≥180/110 mm Hg者14例（6.19%）；空腹血糖3.61~16.80 mmol/L，平均（6.05±2.28）mmol/L；糖化血紅蛋白4.30%~11.50%，平均為（6.57±1.56）%。影像學(xué)顯示，腔隙性梗死158例（69.91%）；腦深部白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分為0者48例（21.24%），為1者90例（39.82%），為2者62例（27.43%），為3者26例（11.50%）；腦室旁白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分為0者50例（22.12%），為1者67例（29.65%），為2者74例（32.74%），為3者35例（15.49%）；頸動(dòng)脈IMT≥1 mm 182例（80.53%）。根據(jù)OLST測(cè)驗(yàn)所需時(shí)間，分為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)組（≤10 s，104例）和低跌倒風(fēng)險(xiǎn)組（>10 s，122例），高跌倒風(fēng)險(xiǎn)組患者年齡（P=0.001）、糖尿病比例（P=0.013）、空腹血糖（P=0.013）、糖化血紅蛋白（P=0.013），以及腦深部白質(zhì)高信號(hào)（P=0.000）和腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（P=0.000）比例均高于低跌倒風(fēng)險(xiǎn)組，其余臨床資料組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

表1 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)組與低跌倒風(fēng)險(xiǎn)組一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between high fall risk group and low fall risk group

單因素Logistic回歸分析顯示，高齡（P=0.001）、既往有糖尿病（P=0.013）、空腹血糖（P=0.042）、糖化血紅蛋白（P=0.039），以及腦深部白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分為1（P=0.019）、2（P=0.000）、3（P=0.000）和腦室旁白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分為2（P=0.004）、3（P=0.000）是可獨(dú)立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素（表2，3）。將上述危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸方程，其 結(jié) 果 顯 示，高 齡（OR=1.053，95%CI：1.006~1.101；P=0.026）、既 往 有 糖 尿 ?。∣R=2.910，95%CI：1.288~6.577；P=0.010），以及腦深部白質(zhì)高信 號(hào)Fazekas評(píng)分 為1（OR=7.329，95%CI：1.775~30.272；P=0.006）、2（OR=8.004，95%CI：1.905~33.627；P=0.005）和3（OR=23.884，95%CI：4.205~135.657；P=0.000）是可獨(dú)立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素（表4）。

表2 可獨(dú)立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的變量賦值表Table 2.Variable assignment table of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

表4 可獨(dú)立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素前進(jìn)法Logistic回歸分析Table 4.Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

討 論

隨著社會(huì)老齡化程度的加劇和年輕人口流動(dòng)速度的增快，空巢老人、獨(dú)居老人日益增多。跌倒是>65歲老年人傷害致死的首要原因，因跌倒而臥床繼發(fā)的心臟、肺部、腦部疾病嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量［5?6］。腦小血管病是老年人群最常見的腦血管病，因其癥狀相對(duì)輕微，對(duì)日常生活影響較小，潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)常得不到足夠重視。本研究納入226例可獨(dú)立行走的腦小血管病患者，部分患者通過增寬步基、減小步幅和步速以控制軀體的穩(wěn)定性，平地行走時(shí)尚可維持平衡，但遇到上下樓梯、跨越障礙物等需更長(zhǎng)時(shí)間單腿支撐的場(chǎng)景時(shí)，姿勢(shì)穩(wěn)定性的維持則受到較大挑戰(zhàn)。OLST測(cè)驗(yàn)廣泛用于老年人姿勢(shì)穩(wěn)定性的評(píng)估［7?8］，其預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性已被多項(xiàng)研究證實(shí)［9?10］。本研究約46.02%患者（104/226）單腿站立時(shí)間≤10秒，存在姿勢(shì)平衡障礙；進(jìn)一步篩查此類患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病病史和腦深部白質(zhì)高信號(hào)是可獨(dú)立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，提示高齡、糖尿病病史以及MRI顯示嚴(yán)重的腦深部白質(zhì)高信號(hào)是腦小血管病患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)警信號(hào)。

表3 可獨(dú)立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 3.Univariate Logistic analysis of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

高齡是高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。正常步態(tài)的維持需神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)、視覺聽覺和前庭系統(tǒng)甚至呼吸循環(huán)系統(tǒng)等的共同參與，隨著年齡的增長(zhǎng)，各系統(tǒng)功能衰退，使得原本僅依靠低級(jí)反射形成的運(yùn)動(dòng)自動(dòng)化維持的姿勢(shì)穩(wěn)定性需更多的高級(jí)認(rèn)知功能主動(dòng)控制方可實(shí)現(xiàn)［11?12］。而串聯(lián)這些系統(tǒng)的高級(jí)認(rèn)知功能，尤其是注意力、執(zhí)行功能下降，可以導(dǎo)致老年人更易出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙而跌倒［13?14］。研究顯示，認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行執(zhí)行功能訓(xùn)練可使其步態(tài)障礙得以改善［15］，表明認(rèn)知功能尤其是執(zhí)行功能與姿勢(shì)平衡和步態(tài)的協(xié)調(diào)和控制密切相關(guān)。因此，對(duì)老年腦小血管病患者進(jìn)行姿勢(shì)、平衡、步態(tài)和認(rèn)知訓(xùn)練，有可能對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)有所助益。

糖尿病也是高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期糖尿病患者往往合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，并通過影響視覺和本體感覺系統(tǒng)信息的輸入，導(dǎo)致平衡障礙。糖尿病自主神經(jīng)病變引起的直立性低血壓也可以導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。越來越多的研究顯示，長(zhǎng)期糖尿病患者的前庭功能、下肢肌肉力量、骨密度等也存在不同程度的損害［16?17］，這些因素在姿勢(shì)穩(wěn)定性維持方面均具有重要作用。隨著生活水平的提高，我國(guó)糖尿病病例數(shù)與日俱增，合理膳食、維持血糖正常對(duì)預(yù)防跌倒至關(guān)重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腦深部白質(zhì)高信號(hào)也是高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，嚴(yán)重腦白質(zhì)高信號(hào)是老年人跌倒的重要預(yù)警信號(hào)［18?20］。首先，步態(tài)的維持需上行和下行神經(jīng)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的完整性作為保障，腦深部白質(zhì)高信號(hào)特別是額葉深部白質(zhì)病變破壞額葉運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)與基底節(jié)區(qū)、腦干、脊髓等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)連接的完整性，從而影響步態(tài)［21］。其次，額葉參與包括執(zhí)行功能在內(nèi)的多種認(rèn)知域，而執(zhí)行功能在姿勢(shì)控制和跌倒事件的認(rèn)知控制中發(fā)揮重要作用，因此，腦深部白質(zhì)高信號(hào)特別是額葉深部白質(zhì)病變還通過影響老年人認(rèn)知功能而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。再次，晚近研究顯示，嚴(yán)重的腦小血管病常合并腦干萎縮，而腦干在視覺、前庭反射、運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)反射調(diào)節(jié)中具有重要作用［22］，這也可能是嚴(yán)重腦深部白質(zhì)高信號(hào)易致跌倒的另一原因。此外，既往研究顯示，腦室旁白質(zhì)高信號(hào)也是老年人高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素［23］，但本研究未得出這一結(jié)論，推測(cè)可能是由于腦室旁白質(zhì)高信號(hào)主要通過影響步速、步幅而影響步態(tài)，腦深部白質(zhì)高信號(hào)則更側(cè)重于通過影響動(dòng)作的啟動(dòng)和姿勢(shì)的控制而影響步態(tài)［24］，本研究所采用的OLST測(cè)驗(yàn)更依賴于動(dòng)作的啟動(dòng)和姿勢(shì)的控制而非步速、步幅的調(diào)節(jié)?？傊?，腦深部白質(zhì)高信號(hào)可以通過多種途徑影響姿勢(shì)步態(tài)的維持，其確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的不足之處：（1）OLST測(cè)驗(yàn)僅是諸多臨床評(píng)估平衡和步態(tài)障礙量表中的一種，不能全面評(píng)估各種平衡、步態(tài)參數(shù)，更細(xì)致的評(píng)估需借助Berg平衡量表（BBS）、Tinetti平衡和步態(tài)量表（TBGA）、Fugl?Meyer評(píng)價(jià)量表（FMA）等量表和平衡檢測(cè)儀甚至先進(jìn)的可穿戴設(shè)備輔助完成，目前僅少數(shù)大型醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)。本研究更側(cè)重于早期篩查有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人群，OLST測(cè)驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，更適合在基層醫(yī)院甚至家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者中普及應(yīng)用。（2）未納入腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙、腦萎縮等其他腦小血管病，且未對(duì)腦白質(zhì)高信號(hào)和腔隙性梗死進(jìn)行更細(xì)致的解剖部位劃分。（3）本研究為橫斷面研究，僅采集部分臨床工作中易獲得的數(shù)據(jù)，全面評(píng)估老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)尚待納入更多變量以及進(jìn)一步的縱向研究以闡明控制危險(xiǎn)因素對(duì)改善預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果提示，臨床實(shí)踐中遇到既往有糖尿病的嚴(yán)重腦深部白質(zhì)高信號(hào)的老年腦小血管病患者，即便可獨(dú)立行走，也應(yīng)警惕跌倒的發(fā)生，應(yīng)注意對(duì)跌倒的宣教，對(duì)于有條件的醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)此類患者姿勢(shì)平衡步態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練，以期降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突無