王霞，劉訓(xùn)濤，周素濤，趙飛，郭迪媛，張斌

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 張家口 075000)

急性白血病(acute leukemia，AL)是一種源于造血干細(xì)胞異常導(dǎo)致的血細(xì)胞克隆性疾病，主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、感染、貧血及乏力等。臨床上AL主要分為急性髓系細(xì)胞白血病(acute myelogenous leukemia，AML)、急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)，還有一部分少見的急性混合表型白血病及慢性粒細(xì)胞白血病急性變。AML、ALL是單系惡性增殖的造血疾病[1]，急性混合表型白血病是同時(shí)集合了髓細(xì)胞系及淋巴細(xì)胞系特點(diǎn)的一類多系列白血病，診治難度大。AL患者在初診時(shí)及治療前主要面臨出血風(fēng)險(xiǎn)，其中急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)更易出現(xiàn)凝血功能異常；一方面大部分AL患者的血小板顯著減少，另一方面由于多種因素的作用，10%～40%的AL患者易出現(xiàn)凝血功能異常[2-3]，威脅患者的生命健康。臨床常用檢測(cè)凝血功能的指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)等，主要用來(lái)監(jiān)測(cè)患者的促凝及抗凝系統(tǒng)是否平衡，有無(wú)出血及凝血風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，纖維蛋白單體(fibrin monomer，F(xiàn)M)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在早期血管損傷方面較為敏感[2]，但未在臨床廣泛應(yīng)用。目前評(píng)估AL患者的治療效果主要以觀察骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化為主，屬于有創(chuàng)性檢查。本研究主要探討凝血指標(biāo)和VEGF在AL患者診治中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的102例AL患者為研究對(duì)象，其中AML患者80例(包含APL患者18例、M1 3例、M2 31例、M4 17例、M5 11例)，ALL患者22例。選擇同期100名健康體檢者作為對(duì)照組，其中男55例、女45例，年齡23～75歲，平均(55±18)歲；體質(zhì)指數(shù)23.0～28.6 kg/m2，平均(22.2±2.7) kg/m2。AML組男48例、女32例，年齡17～78歲，平均(58±15)歲；體質(zhì)指數(shù)20.4～28.9 kg/m2，平均(23.5±3.1) kg /m2；骨髓原幼細(xì)胞20.0%～98.0%，平均(53±15)%。ALL組男12例、女10例，年齡10～78歲，平均(56±16)歲；體質(zhì)指數(shù)20.6～28.6 kg/m2，平均(22.5±2.7) kg/m2；骨髓原幼細(xì)胞29.5%～92.0%，平均(60±20)%。三組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AML組與ALL組骨髓原幼細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) AL患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，均經(jīng)骨髓形態(tài)學(xué)、流式免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè)后綜合診斷，無(wú)其他系統(tǒng)腫瘤疾病、無(wú)嚴(yán)重的血栓疾病及心腦血管性疾??；排除急性混合表型白血病病例及由慢性粒細(xì)胞白血病急變及其他疾病轉(zhuǎn)變的AL患者。對(duì)照組均排除心腦血管疾病、凝血功能障礙疾病、慢性病、感染性疾病及腫瘤患者。

1.3治療方法及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①AML組(除外APL患者)：采用米托蒽醌+阿糖胞苷方案、柔紅霉素+阿糖胞苷方案或高三尖酯堿+阿糖胞苷方案；APL患者采用全反式維甲酸+亞砷酸方案誘導(dǎo)化療。②ALL組：采用長(zhǎng)春新堿+左旋門冬酰氨酶+潑尼松+環(huán)磷酰胺方案。

治療后完全緩解判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：骨髓象原始粒細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原始單核細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常。其中m2b中性中幼粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)；M3型中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%；M4型中原始粒細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)+原始單核細(xì)胞+幼稚單核細(xì)胞≤5%；M6型中原始粒細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≤5%，原始紅細(xì)胞+幼稚紅細(xì)胞以及紅細(xì)胞系比例基本正常；M7中粒細(xì)胞系、紅細(xì)胞系兩系比例正常，原始巨核細(xì)胞及幼稚巨核細(xì)胞基本消失；外周血血紅蛋白≥100 g/L(男)或≥90 g/L(女性及兒童)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，分類中無(wú)白血病細(xì)胞。臨床表現(xiàn)無(wú)白血病浸潤(rùn)所致的癥狀及體征，患者生活正?；蚪咏?。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1凝血指標(biāo)及VEGF水平測(cè)定 采集對(duì)照組與AL患者初診治療前、治療后達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)靜脈血2 ml，采集管為枸櫞酸鈉抗凝管(抗凝劑與血液比例1∶9)，以2 319×g離心12 min，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀(日本希森美康公司，型號(hào)：CS5100)進(jìn)行檢測(cè)，試劑均為日本希森美康公司原廠試劑；采用凝固法檢測(cè)FIB，免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體、FDP、FM，發(fā)色底物法檢測(cè)抗凝血酶原Ⅲ(antiprothrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)。VEGF水平測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，采血及標(biāo)本處理同上，實(shí)驗(yàn)步驟參考試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.2骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè) 骨髓涂片經(jīng)瑞氏-吉姆薩染液染色10 min，瑞氏-吉姆薩染液購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，應(yīng)用日本奧林巴斯BX53型號(hào)顯微鏡進(jìn)行鏡檢，油鏡(×1 000)下計(jì)數(shù)200個(gè)骨髓有核細(xì)胞。

2 結(jié) 果

2.1AL組初診患者與對(duì)照組凝血指標(biāo)及VEGF水平比較 AL組初診患者FIB、AT-Ⅲ水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

2.2AML組(除APL)與APL組初診患者凝血指標(biāo)及VEGF水平比較 APL組(除APL外)初診患者FIB、AT-Ⅲ水平低于AML組(P<0.01)，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平高于AML組(P<0.01)，見表2。

2.3AML組與ALL組治療前后凝血指標(biāo)及VEGF水平比較 治療前，AML組FIB、AT-Ⅲ水平低于ALL組，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平高于ALL組(P<0.05)；治療后達(dá)完全緩解時(shí)，兩組FIB、AT-Ⅲ水平高于治療前，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平低于治療前(P<0.05)，但兩組間各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 AL組初診患者與對(duì)照組凝血指標(biāo)及VEGF水平比較

表2 AML組(除APL)與APL組初診患者凝血指標(biāo)及VEGF水平比較

表3 AML組與ALL組治療前后凝血指標(biāo)及VEGF水平比較

2.4AL初診患者相關(guān)凝血指標(biāo)及VEGF水平與骨髓原幼細(xì)胞的相關(guān)性 AL患者初診時(shí)D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)(r=0.391，P=0.010；r=0.348，P=0.016；r=0.732，P=0.013；r=0.529，P=0.001)，F(xiàn)IB、AT-Ⅲ水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.371，P=0.017；r=-0.501，P=0.007)。

3 討 論

白血病的平均生存期為3～6個(gè)月，病情嚴(yán)重者僅為幾天，臨床上AL患者超短生存期最常見的危險(xiǎn)因素為出血[5]。AL治療前，由于白血病細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及侵襲等，機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，凝血功能異常，可能出現(xiàn)出血或血液高凝狀態(tài)；AL患者血管壁被白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)血管壁的破壞增加了白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)面積，病情發(fā)展迅速甚至導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血[6]，彌散性血管內(nèi)凝血病死率高達(dá)31%～86%[7]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。另外，患者機(jī)體的免疫抑制作用可誘發(fā)機(jī)體釋放大量的促凝物質(zhì)，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體凝血-抗凝功能紊亂，增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。

FIB在凝血機(jī)制中起重要作用，是人體凝血因子中含量最多的一類，F(xiàn)IB作為重要的凝血物質(zhì)不僅參與凝血過(guò)程，還在生理性止血過(guò)程中發(fā)揮重要作用[9]。有研究顯示，AL患者使用人FIB治療后，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，不僅能糾正患者的FIB水平，還可促進(jìn)其他凝血指標(biāo)水平的恢復(fù)[10-11]。FDP是FIB被纖維溶解酶降解后生成的產(chǎn)物，反映纖溶亢進(jìn)。FM是早期凝血功能增強(qiáng)的標(biāo)志，可反映凝血酶活性，F(xiàn)M水平升高提示纖溶亢進(jìn)，說(shuō)明體內(nèi)的凝血系統(tǒng)被激活[12]。D-二聚體作為FDP的一部分，是FDP降解后的產(chǎn)物之一，與FDP呈一定的比例關(guān)系，D-二聚體升高特異性地預(yù)示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性升高，說(shuō)明血液處于高凝狀態(tài)；D-二聚體在AL患者診斷初期水平較高，在AL患者化療期間，如果發(fā)生感染癥狀，D-二聚體水平會(huì)隨著感染嚴(yán)重程度的增加而升高[13-14]。侯蕊和景永宏[15]研究顯示，F(xiàn)M、FDP、D-二聚體預(yù)測(cè)AL的曲線下面積分別為0.885、0.835、0.924，證明三者評(píng)估AL患者病情的效能較好。AT-Ⅲ作為抗凝因子，在抗凝環(huán)節(jié)中占有較大比例(為50%～60%)[16]，其主要作用為抑制凝血酶活性，抑制促凝血相關(guān)因子的生成，維持體內(nèi)凝血與抗凝血的平衡。VEGF的主要作用是增加血管通透性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)和新生血管生成，有研究表明，VEGF參與白血病細(xì)胞增殖過(guò)程[17]；其是由血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板及骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的因子，若患者存在炎癥反應(yīng)，部分炎癥細(xì)胞也參與VEGF的分泌過(guò)程[18]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，AL組FIB、AT-Ⅲ水平明顯下降，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平明顯升高(P<0.05)，說(shuō)明AL患者凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂。本研究結(jié)果顯示，治療前AML組FIB、AT-Ⅲ水平低于ALL組，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平高于ALL組(P<0.05)，表明在初診時(shí)AML患者更易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，AL患者凝血及纖溶相關(guān)檢查均會(huì)出現(xiàn)明顯改變，在治療達(dá)到緩解后，這些指標(biāo)的水平逐漸恢復(fù)正常[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療達(dá)到完全緩解時(shí),AML組與ALL組FIB、AT-Ⅲ、D-二聚體、FDP、FM、VEGF均達(dá)到正常水平，兩組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述研究一致，進(jìn)一步說(shuō)明這些指標(biāo)的變化對(duì)于評(píng)估AL病情具有重要參考價(jià)值。

急性混合表型白血病是一類較為復(fù)雜的白血病，在診斷、治療方面較困難，患者的生存率也低于其他類型白血病，且較少見[19]。APL血栓形成率遠(yuǎn)高于其他類型的白血病，占7%～20%，病死率為17%～30%[21]；有試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示APL患者初診時(shí)D-二聚體水平高于其他類型的AL[22]。本研究顯示，APL組初診時(shí)FIB、AT-Ⅲ水平低于AML組(除APL外)(P<0.05)，D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平高于AML組(除APL)(P<0.05)，說(shuō)明與其他類型白血病相比，APL更易發(fā)生凝血異常，其原因主要是凝血機(jī)制被異常激活、纖溶亢進(jìn)及分化綜合征引起血管內(nèi)皮損傷等。張海茂等[23]研究發(fā)現(xiàn)，AT-Ⅲ水平與白血病細(xì)胞數(shù)量呈明顯負(fù)相關(guān)，提示隨著AL患者癌細(xì)胞負(fù)荷的增大，患者機(jī)體促-抗凝系統(tǒng)功能異常程度也逐漸加重。王曉軍等[22]研究顯示，AL初診患者VEGF水平較高，與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)，當(dāng)患者病情到達(dá)完全緩解時(shí)，VEGF水平基本恢復(fù)正常，主要與白血病細(xì)胞的減少以及對(duì)血管損傷作用的降低相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，AL患者初診時(shí)D-二聚體、FDP、FM、VEGF水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05)，F(xiàn)IB、AT-Ⅲ水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與上述研究一致。

綜上所述，F(xiàn)IB、D-二聚體、FDP、FM、AT-Ⅲ及VEGF能夠動(dòng)態(tài)反映機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞狀態(tài)，D-二聚體、FDP、FM及VEGF水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，F(xiàn)IB、AT-Ⅲ水平與骨髓原幼細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于AL的治療及監(jiān)測(cè)具有重要意義。