顧鵬 章民昊 何曉亮

隨著人們健康意識及檢查技術(shù)水平的提高，腎上腺腫瘤的檢出率顯著增加[1]。目前，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)為治療腎上腺腫瘤的首選方式[2-3]。隨著生活水平的提高，超重及肥胖患者越來越多，體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)作為反映肥胖的重要指標之一，廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。在對肥胖的腎上腺腫瘤患者施行腹腔鏡腫瘤切除時，手術(shù)難度增加。本研究根據(jù)BMI不同分為正常組和超重組，分析兩組手術(shù)時間的差異，并探討B(tài)MI是否為影響手術(shù)時間的臨床危險因素。

對象與方法

一、病例篩選

篩選2019年1月至2020年12月在我科住院的行腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者。排除標準：①嚴重心肺腦血管等疾病不能耐受手術(shù)者；②血糖控制不佳者；③凝血功能障礙者；④影像資料不全者；⑤既往有腹膜后手術(shù)者。如術(shù)前考慮嗜鉻細胞瘤者，術(shù)前2周行降壓、擴容準備。

二、分組及資料收集

根據(jù)BMI不同分為正常組(BMI<25 kg/m2)和超重組(BMI≥25 kg/m2)。收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤最大直徑(根據(jù)CT測量)、腫瘤位置(左/右)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥情況。共47例患者納入研究，BMI正常組27例，超重組20例。年齡27～71歲，平均(53.7±10.9)歲；BMI 18.4～32.9 kg/m2，平均(24.2±2.7) kg/m2；男19例，女28例；腫瘤位于左側(cè)29例，右側(cè)18例；腫瘤直徑中位數(shù)為17 mm，四分位距(interquartile range, IQR)為(14 mm,23 mm)；術(shù)中出血量10～60 ml，平均(24.9±13.9) ml；手術(shù)時間30～110 min，平均(68.0±15.7) min；術(shù)后住院天數(shù)中位數(shù)為5 d，IQR(5 d，6 d)。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀操作，采用腹膜后入路?；颊邽椴骞苋椋?cè)臥位，先在髂脊上兩橫指與腋中線交界處做第一個切口，食指分離腹膜后空間，于切口置入第1個穿刺套管(10 mm)，建立氣腹，第2、3個套管分別置于前肋弓下緣、第12后肋與腋前線、腋后線交界處(5 mm、10 mm)。用超聲刀打開腎周筋膜，延腰大肌前緣向腎上極分離，內(nèi)上方找到腎上腺腫瘤或腎上腺，游離后切除腫瘤，如需切除腎上腺，先予鈦夾夾閉中央靜脈，再游離切除腺體。徹底止血后取出標本，留置引流管，縫合切口。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量資料(年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間)以平均數(shù)±標準差表示，兩組間比較進行t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)值變量資料(腫瘤直徑、術(shù)后住院天數(shù))以中位數(shù)和IQR表示，兩組比較進行Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)變量資料(性別、腫瘤位置)的兩組比較進行卡方檢驗。多重線性回歸分析用來分析影響手術(shù)時間的危險因素。兩組數(shù)值變量進行Pearson相關(guān)分析。均以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者術(shù)后的臨床資料

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)1～2 d拔除傷口引流管。術(shù)中、術(shù)后均無重大并發(fā)癥發(fā)生，4例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，均不超過38.5 ℃；1例患者傷口脂肪液化，門診換藥后愈合。術(shù)后病理：皮質(zhì)腺瘤39例(其中無功能腺瘤14例、原發(fā)性醛固酮增多癥25例)，腎上腺髓性脂肪瘤6例，嗜鉻細胞瘤2例。

二、兩組患者手術(shù)時間比較

正常組與超重組患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超重組手術(shù)時間(73.8±15.1)min較正常組(63.7±15.0)min延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029)，見表1。

表1 正常組和超重組臨床資料比較

表2 以手術(shù)時間為因變量的多重線性回歸分析

圖1 以手術(shù)時間為因變量、BMI為自變量的散點圖

討 論

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見病之一，腎上腺腫瘤切除術(shù)在過去被認為是較復(fù)雜、較難的手術(shù)，隨著技術(shù)水平的提高、解剖層次的熟知、微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展，目前認為腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)是其安全有效的治療手段[6]。一般認為，良性無功能腺瘤可以定期隨訪，功能性或惡性腺瘤應(yīng)積極手術(shù)切除。但是大多數(shù)功能性或惡性腺瘤缺乏典型內(nèi)分泌癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，這會導(dǎo)致診斷和選擇治療困難[7]。國外有學(xué)者認為，對于性質(zhì)不明的腎上腺腫瘤患者給予反復(fù)檢查、隨訪所帶來的心理焦慮和經(jīng)濟壓力遠大于一次腹腔鏡手術(shù)，故主張對其采取更積極的手術(shù)治療[8]。目前在安全有效的前提下，如何縮短手術(shù)時間是手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師需要考慮的問題。簡單來說，手術(shù)時間延長會增加患者心肺功能障礙的風險，更有學(xué)者認為手術(shù)時間延長會增加并發(fā)癥、手術(shù)團隊的疲勞和技術(shù)失誤的風險[9]。

我們研究發(fā)現(xiàn)超重組比正常組手術(shù)時間長，與周亞松等[10]和吳懷亮等[11]的研究結(jié)果一致。他們的研究均是根據(jù)不同BMI進行分組，比較包括手術(shù)時間在內(nèi)的臨床資料，但是沒有進一步分析影響手術(shù)時間的臨床危險因素。劉建勇等[6]對影響腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生進行了單因素和多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級≥3級和腫瘤直徑≥6 cm是導(dǎo)致住院時間延長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，但是沒有分析影響手術(shù)時間的臨床危險因素。而本研究進一步通過多重線性回歸分析得到回歸方程，結(jié)果顯示年齡和BMI是影響手術(shù)時間的臨床危險因素，并且年齡越大或者BMI越高者，手術(shù)時間越長。在控制其他自變量的條件下，年齡每增加1歲，手術(shù)時間增加0.479 min。雖然在其他腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的研究中尚未發(fā)現(xiàn)年齡是手術(shù)時間的影響因素，但是在膽道疾病患者手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)高齡組較低齡組手術(shù)時間明顯延長(90.0 min vs 77.0 min)[12]。同時，BMI每增加1 kg/m2，手術(shù)時間增加1.986 min，進一步將手術(shù)時間與BMI進行Pearson相關(guān)分析，顯示Pearson系數(shù)為0.375，二者具有相關(guān)性。

有研究認為在BMI相同的情況下，中國人比西方人腹型肥胖更為突出[13]。本研究缺少腹型肥胖的臨床病例數(shù)據(jù)，同時研究病例偏少，需要大樣本多中心的研究進一步驗證?？傊?，在腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)中，超重患者比正常BMI患者手術(shù)時間長，且BMI增加是手術(shù)時間延長的臨床危險因素。