張 娜，胡 凱，鄭培浩，郭麗芳

（北京博仁醫(yī)院十一病區(qū) 北京 100070）

侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中常見的類型，其惡性程度高，預(yù)后較差，容易復(fù)發(fā)[1]。由于淋巴細(xì)胞全身各處廣泛分布，所以，在淋巴結(jié)以外的某些臟器形成腫瘤，常有皮膚受累，表現(xiàn)為全身各處皮膚腫塊、結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)斑塊、潰瘍等[2]。嵌合抗原受體修飾T（CART）細(xì)胞是指通過(guò)基因工程改造使T 淋巴細(xì)胞表達(dá)特定的嵌合抗原受體（CAR），構(gòu)建特異性的CAR-T 細(xì)胞，從而識(shí)別腫瘤細(xì)胞靶向抗原，殺傷腫瘤細(xì)胞[3]。CART 治療近幾年在復(fù)發(fā)難治的B 細(xì)胞淋巴瘤領(lǐng)域取得非?？焖俚陌l(fā)展。但是，治療過(guò)程常伴隨明顯的毒副反應(yīng)，如細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）。CRS 是指在CART 治療過(guò)程中伴隨大量炎癥介質(zhì)廣泛釋放，引起的炎性反應(yīng)致組織損傷、微血管滲漏等一系列反應(yīng)[4]。這種腫瘤侵犯為基礎(chǔ)，合并嚴(yán)重局部炎癥反應(yīng)的傷口，不僅具有獨(dú)特的臨床過(guò)程，并且存在愈合困難，易感染等特點(diǎn)。其局部創(chuàng)面護(hù)理尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方法。為此，總結(jié)我科11 例侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤皮膚受累患者在CART 治療中局部創(chuàng)面的護(hù)理方法，為這類特殊創(chuàng)面護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)2018 年12 月—2021 年2 月我院收治的11 例侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤皮膚受累患者。皮膚表現(xiàn)為散在的結(jié)節(jié)、紅斑、丘疹及不同程度的潰瘍，創(chuàng)面組織出現(xiàn)壞死并伴有惡臭。CART 細(xì)胞回輸前均給予化療預(yù)處理?；剌擟ART 細(xì)胞種類：5 例鼠源性CD19-CART 細(xì)胞，2 例人源性CD19-CART 細(xì)胞，4 例人源性CD20-CART 細(xì)胞。CART 細(xì)胞劑量：（1 ～2.85）×106/kg。11 例患者一般資料，見表1。

表1 11 例患者一般資料

1.2 方法

1.2.1評(píng)估 （1）皮損創(chuàng)面的評(píng)估：化療預(yù)處理開始，每天對(duì)皮損創(chuàng)面的大小、深度、基底顏色及滲液量的變化情況進(jìn)行評(píng)估。（2）疼痛評(píng)估：參照世界衛(wèi)生組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將傷口疼痛分為4 個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：無(wú)痛；1 級(jí)：輕度疼痛；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，平靜；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，不安。（3）愈合情況的評(píng)估：觀察創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面干燥結(jié)痂并脫落，組織修復(fù)以原來(lái)組織細(xì)胞為主，創(chuàng)面邊緣整齊平滑為愈合良好；創(chuàng)面滲液多，有紅腫、積膿等感染征象為愈合不良[6]。（4）CRS 嚴(yán)重程度的分級(jí)：Lee 等[7]提出的CRS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：癥狀不會(huì)危及生命，僅需要對(duì)癥治療，如發(fā)熱、惡心、疲勞、頭痛、肌痛等；2 級(jí)：癥狀需適度干預(yù)并對(duì)其有效，氧氣需求＜40%，或補(bǔ)液或低劑量的一種血管加壓劑可糾正的低血壓，或2 級(jí)器官毒性反應(yīng)；3 級(jí)：癥狀需積極干預(yù)并對(duì)其有效，氧氣需求＞40%或需高劑量或多種血管加壓劑才可糾正的低血壓，或3 級(jí)器官毒性或4 級(jí)轉(zhuǎn)氨酶升高；4 級(jí)：危及生命的癥狀，需呼吸機(jī)支持，或4 級(jí)器官毒性（不包括轉(zhuǎn)氨酶升高）；5 級(jí)：死亡。

1.2.2 治療 （1）應(yīng)用抗生素治療：體溫≥38.5 ℃和中性粒細(xì)胞缺乏的患者抽取血液培養(yǎng)。創(chuàng)面分泌物定時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，關(guān)注血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)結(jié)果。遵醫(yī)囑足量、全程使用敏感抗生素控制感染。（2）患者受到腫瘤疾病的影響，消耗增加，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。且CART 治療期淋巴瘤病灶的水腫，使局部創(chuàng)面滲液增多，易導(dǎo)致蛋白的流失，加重營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液；根據(jù)白蛋白指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白；根據(jù)腫瘤創(chuàng)面水腫及出入量情況，對(duì)癥使用利尿劑。

1.2.3 護(hù)理 （1）皮損創(chuàng)面的護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面的分期，進(jìn)行針對(duì)性的換藥操作。①干性壞死期。此時(shí)護(hù)理要點(diǎn)是清除壞死組織。對(duì)皮損創(chuàng)面進(jìn)行機(jī)械性清創(chuàng)及清創(chuàng)凝膠自溶性清創(chuàng)。清除表面壞死組織、腐肉及膿性分泌物。②炎癥反應(yīng)期。此期護(hù)理要點(diǎn)是加速壞死組織的分解與吸收，預(yù)防感染。此期伴有滲液，少量滲液可選擇磺胺嘧啶銀敷料或脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料。濕性環(huán)境雖有利于創(chuàng)面愈合，但大量滲出會(huì)增加細(xì)菌繁殖的概率，感染率也會(huì)提升，滲液量多可選擇高吸水性的親水性纖維含銀敷料，藻酸鹽敷料幫助吸收滲液。③肉芽生長(zhǎng)期。此期護(hù)理要點(diǎn)是促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成，可使用生長(zhǎng)因子等。④上皮形成期。此期護(hù)理要點(diǎn)促進(jìn)上皮形成。上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境中，移行的速度更快，選擇合適的濕性敷料，提供創(chuàng)面濕性愈合的環(huán)境，減少瘢痕的形成。（2）出血的護(hù)理：化療預(yù)處理后，血小板進(jìn)行性下降。此時(shí)行創(chuàng)面換藥時(shí)要預(yù)防出血。使用非粘連性敷料，打開敷料動(dòng)作輕柔，避免暴力損傷創(chuàng)面，導(dǎo)致出血。如遇滲血不止，可給予靜脈輸注止血藥物配合外用止血藥物，及藻酸鹽類敷料。（3）疼痛護(hù)理：多與患者溝通，疏導(dǎo)患者的心理壓力，幫助患者樹立治療信心。指導(dǎo)患者通過(guò)聽音樂、看電視、聊天、打游戲等活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌痛控制指南使用鎮(zhèn)痛劑。（4）預(yù)防感染：化療預(yù)處理后7 ～10 d，可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏，患者免疫力低下，預(yù)防創(chuàng)面感染的護(hù)理措施尤為重要。采取保護(hù)性隔離，啟用無(wú)菌層流床。固定陪護(hù)，限制探視?；颊呒芭阕o(hù)均需佩戴口罩。對(duì)陪護(hù)家屬進(jìn)行健康教育，接觸患者前后要洗手。保持干凈，整潔，病房及衛(wèi)生間每日行紫外線消毒。專人進(jìn)行創(chuàng)面換藥，過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌原則。對(duì)于多重耐藥菌感染的患者，采取接觸性隔離，用物專人專用，垃圾單獨(dú)處理等系列隔離措施，避免交叉感染。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有利于增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，繼而對(duì)患者整體健康狀況也有較明顯的改善作用。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，品種多樣化的食物。多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)增加新鮮水果蔬菜的攝入，補(bǔ)充膳食纖維以及維生素。嚴(yán)禁食用高脂肪、油膩、辛辣及生冷食物攝入。（6）心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員要從積極心理學(xué)的角度去關(guān)注患者的心理問(wèn)題，鼓勵(lì)患者從不同視角去尋找疾病影響的積極一面，幫忙患者學(xué)會(huì)運(yùn)用可利用的資源和恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略，指導(dǎo)其采用傾訴、宣泄及接納等方式表達(dá)內(nèi)心的痛苦，采取放松訓(xùn)練、減壓療法等方法進(jìn)行心理調(diào)適，從而提高患者治療的信心，減輕其心理痛苦，以提高患者的治療效果及生活質(zhì)量[8]。

2.結(jié)果

CART 細(xì)胞輸注后，11 例患者均出現(xiàn)CRS 反應(yīng)，6 例1 級(jí)，3 例2 級(jí)，2 例3 級(jí)；11 例患者均出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，中性粒細(xì)胞最低中位數(shù)0.01×109/L。11 例患者均出現(xiàn)血小板減少，血小板最低中位數(shù)23×109/L；11 例患者均出現(xiàn)高熱反應(yīng)，最高體溫中位數(shù)39 ℃，2 周內(nèi)恢復(fù)正常體溫。

局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，11 例患者中6 例為陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率為55%，病原學(xué)分別為鮑曼復(fù)合群不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌，溶血葡萄球菌，弗氏檸檬酸桿菌。其中，3 例多重耐藥菌株，占27%。血培養(yǎng)均為陰性。遵醫(yī)囑應(yīng)用足量敏感抗生素。

經(jīng)CART 治療后，9 例患者淋巴瘤病灶及周圍發(fā)生炎性反應(yīng)，反應(yīng)率82%，表現(xiàn)為明顯紅腫，皮溫升高，創(chuàng)面擴(kuò)大，溢膿、滲液較前增多，回輸后3 ～7 d 達(dá)高峰，8 ～16 d 水腫消退，隨之腫瘤病灶明顯縮小。

1 個(gè)月后，10 例患者腫瘤病灶較前明顯縮小，1 例患者腫瘤病灶無(wú)明顯變化。皮損創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)換藥聯(lián)合使用新型敷料，皮損創(chuàng)面91%愈合率，5 例患者皮損創(chuàng)面完全愈合，5 例患者皮損創(chuàng)面清潔，基底顏色紅潤(rùn)，可見紅色肉芽組織，面積較前明顯縮小，愈合良好。1 例患者皮損創(chuàng)面無(wú)明顯改善，愈合不良。

3.討論

侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤，發(fā)展于B 淋巴細(xì)胞，屬于惡性淋巴瘤的常見分型，具有患病率高、二次緩解率低、緩解持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，直接危及患者生命安全[9]。再用化療、放療等治療，難以達(dá)到良好的預(yù)期效果，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

近年來(lái)，CART 細(xì)胞治療方式逐漸應(yīng)用臨床，經(jīng)修飾的T 細(xì)胞將具有識(shí)別能力，其在反應(yīng)過(guò)程中，具有十分顯著的抗腫瘤作用，但CART 細(xì)胞治療方式仍舊具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致不同程度的CRS 反應(yīng)。侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤皮膚受累患者接受CART 治療過(guò)程中，受累皮膚易出現(xiàn)一過(guò)性水腫。加之，其破潰面有腫瘤、感染、血供差、成纖維細(xì)胞增殖困難等諸多因素，反而加重了創(chuàng)面的感染，潰爛及及壞死，使此類創(chuàng)面治療困難，難以愈合。

針對(duì)此類腫瘤創(chuàng)面在CART 治療時(shí)規(guī)范的無(wú)菌換藥操作，臨床尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范流程。我們采取控制全身CRS 反應(yīng)、預(yù)防感染的同時(shí)，腫瘤皮膚受累創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥，配合新型傷口敷料的應(yīng)用，使腫瘤創(chuàng)面達(dá)到皮損創(chuàng)面愈合。

綜上所述，針對(duì)復(fù)發(fā)難治侵襲性B 細(xì)胞淋巴瘤皮膚受累患者，CART 細(xì)胞治療有助于控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。CRS 反應(yīng)作為CART 常見并發(fā)癥，往往不可避免。CRS 反應(yīng)可引起組織損傷、微血管滲漏，導(dǎo)致淋巴瘤病灶出現(xiàn)一過(guò)性水腫，加重局部創(chuàng)面損傷。作為護(hù)士，需要密切觀察CART 治療后患者發(fā)生CRS 的體征和癥狀。治療以全身控制CRS 反應(yīng)，預(yù)防感染，對(duì)皮損創(chuàng)面進(jìn)行傷口清潔、清創(chuàng)等基礎(chǔ)換藥操作。并根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)用新型敷料抑菌抗感染、吸收滲液，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，有助于創(chuàng)面愈合，值得臨床應(yīng)用。