沈 微，魏 蓉（通訊作者），仲悅萍，徐秀群，冒海敏，魏 燕，徐春香

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科 江蘇 南通 226001）

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病，以腰腿疼痛為主要臨床特征，嚴(yán)重者可影響患者的日常生活[1]。臨床對經(jīng)保守治療無效或癥狀妨礙日常生活的患者一般采取手術(shù)治療。為減少術(shù)中誤吸風(fēng)險，擇期手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)禁食禁飲，傳統(tǒng)的做法是在術(shù)前禁食8 ～12 h、禁飲4 h[2]。但在臨床工作中，患者實(shí)際禁食禁飲的時間更長，極易出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁等狀況，甚至引發(fā)低血糖等不良反應(yīng)，降低手術(shù)的依從性和圍手術(shù)期的舒適感。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，臨床醫(yī)生對術(shù)前禁食禁飲管理有了新的認(rèn)識，縮短術(shù)前禁食禁飲時間可以減緩患者饑餓、口渴和焦慮，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)[3]。因此，術(shù)前禁食禁飲流程的優(yōu)化成為圍手術(shù)期護(hù)理研究的重點(diǎn)。本研究選取我院脊柱外科開展較多的腰椎間盤突出癥進(jìn)行研究，并結(jié)合該病種特點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前禁食禁飲流程的優(yōu)化，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年9 月在我院脊柱外科行擇期手術(shù)的腰椎間盤突出癥患者120 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT/MRI 確診，擬擇期手術(shù)；②自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度代謝性疾??；②急診手術(shù)；③無法經(jīng)口進(jìn)食；④微創(chuàng)手術(shù)；⑤存在交流或認(rèn)知功能障礙、酒精依賴；⑥胃腸功能紊亂。按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，各60 例。干預(yù)組中男37 例，女23 例；年齡45 ～77 歲，平均年齡（60.2±5.36）歲。對照組中男39 例，女21 例；年齡43 ～76 歲，平均年齡（59.50±4.57）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：2019-K088）。

1.2 方法

干預(yù)組以2017 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南推薦（術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h）為依據(jù)，結(jié)合腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)特點(diǎn)對術(shù)前禁食禁飲流程進(jìn)行優(yōu)化。術(shù)前24 h，責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)安排表的上臺順序，結(jié)合手術(shù)時長預(yù)估接臺時間。預(yù)計(jì)在上午手術(shù)的患者，于術(shù)日晨6:00 口服麥芽糊精果糖飲品2 瓶（每瓶200 mL）；預(yù)計(jì)下午手術(shù)的患者，于術(shù)日上午10:00口服麥芽糊精果糖飲品2瓶。責(zé)任護(hù)士做好飲食宣教，指導(dǎo)患者如何飲用麥芽糊精果糖飲品，并在相應(yīng)時點(diǎn)做好提醒。

對照組沿用Mendelson 在1946 年提出的禁食禁飲標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)前禁食8 ～12 h、禁飲4 h）[4]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)安排，對次日手術(shù)患者執(zhí)行統(tǒng)一的禁食禁飲，一般在術(shù)日前夜24:00 開始。責(zé)任護(hù)士在床頭插卡提示，并做好術(shù)前宣教。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)前1 h 及術(shù)后4 h 患者的主觀舒適度（口渴、饑餓、焦慮、疲勞）、血糖水平及術(shù)后不良反應(yīng)。焦慮采用焦慮自評量表（SAS）評分；其余主觀舒適度采用視覺模擬評分法（VAS）測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前禁食、禁飲時間比較

干預(yù)組在術(shù)前禁食、禁飲時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前禁食、禁飲時間比較（± s, h）

表1 兩組術(shù)前禁食、禁飲時間比較（± s, h）

組別例數(shù)術(shù)前禁食時間術(shù)前禁飲時間干預(yù)組606.23±0.922.78±0.90對照組6012.10±2.547.33±2.46 t-16.085-14.750 P 0.0000.000

2.2 兩組患者主觀舒適度比較

術(shù)前1 h、術(shù)后4 h，干預(yù)組的口渴、饑餓的發(fā)生數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前1 h 的焦慮情緒、疲勞的發(fā)生狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后4 h，干預(yù)組疲勞及有焦慮情緒患者數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者主觀舒適度比較（例）

2.3 兩組血糖水平比較

兩組血糖水平在術(shù)前1 h、術(shù)后4 h 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖比較（± s, mmol/L）

表3 兩組患者血糖比較（± s, mmol/L）

組別例數(shù)術(shù)前1 h術(shù)后4 h干預(yù)組605.46±0.524.80±0.62對照組605.17±0.694.46±0.58 t 2.5333.760 P 0.0140.000

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者均未有誤吸發(fā)生。干預(yù)組發(fā)生惡心嘔吐的患者數(shù)少于對照組，差異顯著（P＜0.05），腹脹發(fā)生例數(shù)在兩組間無顯著差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較（例）

3.討論

我國在擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲管理方面基本上采用的是Mendelson 提出的標(biāo)準(zhǔn)。但受手術(shù)臺次、接臺時間、宣教等因素影響，手術(shù)患者實(shí)際禁食禁飲的時間較“標(biāo)準(zhǔn)時間”更長。禁食禁飲時間過長，機(jī)體得不到碳水化合物及營養(yǎng)元素的有效補(bǔ)充，出現(xiàn)總能量的負(fù)增長，表現(xiàn)出口渴、饑餓、疲勞等不適癥狀[5]，進(jìn)而刺激腎上腺素的大量分泌，引起交感神經(jīng)興奮，加劇患者的焦慮、煩躁情緒[6]。由于較長時間的禁食禁飲，機(jī)體處于低血容量狀態(tài)，在此狀態(tài)下進(jìn)行骨科手術(shù)，極易引起血流動力學(xué)紊亂，不利于手術(shù)的安全進(jìn)行。此外，禁食禁飲時間過長還可能引起機(jī)體皮質(zhì)醇的爆發(fā)性分泌，加劇手術(shù)應(yīng)激，削弱機(jī)體抗應(yīng)激及抗感染能力，不利于術(shù)后組織的修復(fù)和創(chuàng)口的愈合，也增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生風(fēng)險[7]。Itou 等[8]經(jīng)臨床研究證實(shí)，縮短術(shù)前禁食時間對改善手術(shù)患者焦慮情緒有益。Yilmaz 等[9]研究表明，術(shù)前縮短禁食時間，術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險明顯降低。

本研究選擇腰椎間盤突出癥患者，干預(yù)組患者根據(jù)上臺順序分時段補(bǔ)充麥芽糊精果糖飲品，即上午手術(shù)的患者在術(shù)日晨6:00 補(bǔ)充麥芽糊精果糖飲品，下午手術(shù)的患者在上午10:00 補(bǔ)充一次。責(zé)任護(hù)士做好宣教，與手術(shù)醫(yī)生做好溝通、銜接，盡量縮短禁食禁飲時間。本文結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)前禁食禁飲時間短于對照組（P＜0.05）。

麥芽糊精果糖飲品是含有多種維生素的糖類，適合的卡路里且易消化的特點(diǎn)為患者提供保持4 h 之久的能量，可以減輕機(jī)體胰島素抵抗；而且其黏度與水近似不易引起胃腸不適，可提高患者舒適度[10]。Tsutsumi 等[11]研究表明，術(shù)前口服碳水化合物可改善患者圍手術(shù)期饑餓、口渴、焦慮等不適。本研究分別在術(shù)前1 h 及術(shù)后4 h 采用量表評估患者的主觀舒適度。結(jié)果顯示，除術(shù)前1 h 兩組患者焦慮情緒、疲勞發(fā)生狀況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）外，干預(yù)組在術(shù)前1 h 有口渴、饑餓患者數(shù)及術(shù)后4 h 有口渴、饑餓、焦慮情緒、疲勞患者數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。說明優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲流程可改善患者圍手術(shù)期的主觀感受，證實(shí)了Tsutsumi 等的研究。縮短術(shù)前禁食時間、補(bǔ)充碳水化合物可增加機(jī)體能量的供給，緩解口渴、饑餓癥狀，改善機(jī)體代謝狀態(tài)。本研究中，術(shù)前1 h 兩組焦慮患者數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮為術(shù)前責(zé)任護(hù)士的心理疏導(dǎo)起到一定作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，較長時間的營養(yǎng)供給不足會加劇骨骼肌的分解代謝，患者易產(chǎn)生疲勞感。所以在術(shù)前1 h 評估時，兩組疲勞狀態(tài)差異不明顯；隨著禁食禁飲時間的延長以及手術(shù)應(yīng)激的經(jīng)歷，術(shù)后4 h 評估時兩組患者的焦慮情緒、疲勞感產(chǎn)生顯著差異。

術(shù)前長時間的禁食禁飲會引起低血糖，口服麥芽糊精果糖飲品可以讓患者獲取一定的能量，維持圍手術(shù)期血糖的相對穩(wěn)定。本研究中，術(shù)前1 h 對照組患者的血糖水平低于干預(yù)組（P＜0.05），并在術(shù)后4 h 較干預(yù)組更低（P＜0.01），說明禁食禁飲流程的優(yōu)化可以減輕圍手術(shù)期血糖的波動，減少低血糖或血糖偏低現(xiàn)象的發(fā)生。腰椎手術(shù)位置相對特殊，患者術(shù)后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹脹等消化道癥狀。本文結(jié)果顯示，優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲流程并未增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。

綜上所述，優(yōu)化術(shù)前禁食禁飲流程可以提升腰椎間盤突出癥擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期的舒適感，是一種安全可靠的措施。