羅春婷，盧淑妹（通訊作者），向明權(quán)，周月云

（1 南寧急救醫(yī)療中心通訊調(diào)度科 廣西 南寧 530022）

（2 南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530031）

重癥醫(yī)學(xué)科病房患者的呼吸機(jī)機(jī)械支持是臨床上常見(jiàn)的一種治療手段，它也是臨床上對(duì)呼吸衰竭患者進(jìn)行搶救的重要手段，它能夠幫助重癥患者度過(guò)危險(xiǎn)期、急性期，并能夠挽救和延長(zhǎng)患者的生命，但是應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣后最容易、最常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的發(fā)生[1]。VAP 是指與使用呼吸機(jī)密切相關(guān)的患者發(fā)生的一種肺炎，具體是患者接受機(jī)械通氣治療后48 h 后，到拔管并停止通氣后的48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥，在重癥醫(yī)學(xué)科病房患者本身基礎(chǔ)生命差、器官損害嚴(yán)重，加上VAP 的發(fā)生，在多器官損傷的打擊下，很容易延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，還可能引起患者并發(fā)癥的發(fā)生而產(chǎn)生后遺癥，影響預(yù)后，嚴(yán)重的引起患者死亡[2]。在應(yīng)用呼吸機(jī)的治療過(guò)程中出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其因素多樣、情況復(fù)查，其病情受到多種因素影響，比如有基礎(chǔ)病患者、老年人、有慢性肺部疾病、身體多器官衰竭、嘔吐、臥床時(shí)間長(zhǎng)、人工氣道建立、氣道損傷、意識(shí)喪失、痰痂形成、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、消化道細(xì)菌易位、環(huán)境狀況及護(hù)理操作不規(guī)范等。由于多種原因和復(fù)查情況，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者機(jī)械通氣治療，產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率會(huì)很高，實(shí)施呼吸機(jī)救治，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不單單增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間，也耗費(fèi)很多醫(yī)療資源，也對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響[3]。因此，綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)機(jī)械支持的患者和醫(yī)院護(hù)理水平的提高很重要。本文探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于預(yù)防重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2019 年1 月于南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受機(jī)械通氣治療的106 例患者，根據(jù)護(hù)理方式不同隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組。其中對(duì)照組53 例，男28 例，女25 例，年齡16 ～69 歲，平均年齡（45.56±3.27）歲；觀察組53 例，男29 例，女24 例，年齡17 ～70 歲，平均年齡（46.27±3.12）歲。所有患者均對(duì)本次研究知情且自愿參加；排除自身伴有肺部感染以及機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h 的患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。對(duì)患者給予常規(guī)吸痰處理、口腔清潔，避免常規(guī)吸痰時(shí)的呼吸道黏膜的損傷，另外對(duì)患者給予飲食、日常生活干預(yù)。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合性護(hù)理，具體內(nèi)容如下。（1）體位護(hù)理：在機(jī)械通氣患者中，出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流很常見(jiàn)，而胃腸病原菌是氣管插管機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要病原菌，此時(shí)需重視患者的臥位，根據(jù)患者的病情變化，采取不同體位完成呼吸過(guò)程。若患者的病情穩(wěn)定，護(hù)理人員可以將患者的頭部抬起35 ～45°，另外根據(jù)病情狀況可以給予患者低半臥位或半坐位，改善患者的通氣功能，減少胃容物返流發(fā)生。（2）精神和心理護(hù)理：在重癥醫(yī)學(xué)科住院一般都是病情很嚴(yán)重的患者，有意識(shí)的很多患者對(duì)自身疾病產(chǎn)生絕望，心理也出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等情緒，這個(gè)時(shí)候護(hù)理人員根據(jù)患者心理狀態(tài)變化情況應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流，給予精神上的安慰和心理上的鼓勵(lì)，解釋疾病的原因和需要使用呼吸機(jī)治療的必要性，以及精神和心理的不良情緒導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，讓患者和家屬心理上有戰(zhàn)勝疾病和困難的信心，從而積極配合醫(yī)生的治療和各項(xiàng)護(hù)理工作。（3）胃管和鼻飼護(hù)理：很多氣管插管機(jī)械通氣患者基本上都要插胃管留置進(jìn)行鼻飼，而胃管的留置容易引起胃液食管反流，機(jī)械通氣患者本身身體機(jī)能差或意識(shí)障礙，對(duì)食道括約肌控制能力差，反流物進(jìn)入呼吸道后胃內(nèi)病原菌跟隨進(jìn)入，胃內(nèi)病原菌植在肺內(nèi)，容易引起VAP。長(zhǎng)期留置胃管患者除了每天至少2 次口腔清潔護(hù)理外，注意更換胃管。鼻飼前后要注意床頭抬到一定高度，鼻飼前檢查并確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，胃管是否通暢，鼻飼時(shí)鼻飼液不宜過(guò)快，喂的量不能太多，根據(jù)情況而定量，防止過(guò)快、過(guò)量引起食物誤吸和反流入氣道內(nèi)。（4）呼吸道和呼吸機(jī)管道護(hù)理：這點(diǎn)對(duì)機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)很重要，對(duì)護(hù)理人員的要求也很高。氣管插管并機(jī)械通氣本身就是侵入性的操作，侵入性操作要求無(wú)菌操作很嚴(yán)格，比如常規(guī)手術(shù)都是侵入性的操作，要求嚴(yán)，但還是有可能感染發(fā)生。而氣管插管又與外界的空氣想通，其呼吸機(jī)的管道很容易產(chǎn)生細(xì)菌寄居，對(duì)呼吸機(jī)管道要按照標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理操作和流程，對(duì)其進(jìn)行定期清潔、定期更換，另外還要定期采集深部氣管的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇有效的抗生素進(jìn)行治療，從而有效預(yù)防VAP 的發(fā)生[4]。另外注意觀察氣管套管是否通暢，如果發(fā)現(xiàn)氣管套管或氣管切開(kāi)內(nèi)分泌物，要及時(shí)清除，保持通氣順暢。吸痰管最多吸3 次就要更換，一條管不能超過(guò)次數(shù)吸痰，吸痰時(shí)間應(yīng)＜15 s，負(fù)壓不能過(guò)大，防止損傷呼吸道黏膜，吸痰時(shí)注意觀察患者的身體反應(yīng)和痰的性狀與量，如果出現(xiàn)異常反應(yīng)要及時(shí)處理，并做好記錄。呼吸機(jī)管道容易出現(xiàn)患者通氣時(shí)凝結(jié)的水滴，防止水滴回流，保持呼吸機(jī)管道清潔、通暢，有污染時(shí)及時(shí)更換，無(wú)污染時(shí)7 d 更換1 次。每天至少檢測(cè)氣囊壓4 次，使壓力始終保持2.45 ～2.90 kPa，每日給予氣道霧化、濕化，注意檢查濕化器的溫度，防止溫度過(guò)高，灼傷呼吸道，一般設(shè)32 ～34°，另外護(hù)理人員應(yīng)采用加熱加溫濕化系統(tǒng)對(duì)患者氣道進(jìn)行濕化，對(duì)痰液的黏稠度進(jìn)行稀釋，從而減少痰痂的形成。除上述呼吸道護(hù)理外，還要幫患者翻身、拍背盡量去除支氣管內(nèi)分泌物。同時(shí)注意患者各項(xiàng)機(jī)體指標(biāo)監(jiān)測(cè)并做好記錄，如果出現(xiàn)異常現(xiàn)象及時(shí)處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師或科主任。（5）環(huán)境監(jiān)管：重癥醫(yī)學(xué)科環(huán)境要求很高，接受治療的患者一般病情很危重，每天至少對(duì)空氣紫外線進(jìn)行消毒1 次，每次約2 h，每天通風(fēng)2 ～3 次，每次時(shí)間30 min 左右，另外還定期對(duì)空氣采集細(xì)菌檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。同時(shí)實(shí)施無(wú)陪護(hù)制度或者限制、縮短患者家屬的探視時(shí)間[5]，定期對(duì)細(xì)菌進(jìn)行檢測(cè)、追蹤，必要情況下對(duì)患者進(jìn)行隔離，從而有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生。護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作嚴(yán)則工作，根據(jù)患者病情需要更換工作服、乳膠手套，必要時(shí)穿隔離衣、護(hù)目鏡等防疫裝備。（6）鎮(zhèn)靜護(hù)理：重癥醫(yī)學(xué)科有部分患者有意識(shí)或部分意識(shí)障礙，有正常反射功能，對(duì)氣管插管并呼吸機(jī)治療確實(shí)難受和不適，容易出現(xiàn)煩躁、掙扎而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，嚴(yán)重的還出現(xiàn)自行拔除氣管插管和各種引流管，影響治療和護(hù)理工作，這樣患者可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或者死亡。所以，鎮(zhèn)靜治療對(duì)氣管插管呼吸機(jī)治療的患者來(lái)說(shuō)很重要。工作人員勉強(qiáng)觀察患者情況而用鎮(zhèn)靜劑。用鎮(zhèn)靜劑后每日喚醒患者至少1 次，并根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度和狀況評(píng)分調(diào)整藥物劑量和用藥快慢。喚醒時(shí)根據(jù)患者SP02情況及各項(xiàng)指標(biāo)，試驗(yàn)性脫呼吸機(jī)，脫呼吸機(jī)后更加密切觀察患者的病情狀況，是否要重新上呼吸機(jī)或有拔管指征。這對(duì)護(hù)理工作人員要求極高，需要醫(yī)生協(xié)助評(píng)估。常用鎮(zhèn)靜藥一般為丙泊酚或咪達(dá)唑侖。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。同時(shí)對(duì)發(fā)生VAP 的患者進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，對(duì)比兩組VAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間以及呼吸機(jī)治療時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較（± s, d）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較（± s, d）

組別例數(shù)呼吸機(jī)治療時(shí)間住院時(shí)間觀察組534.21±1.4812.32±3.88對(duì)照組536.89±2.1219.25±4.36 t 6.9377.632 P＜0.01＜0.01

2.2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較

觀察組VAP 發(fā)生率為5.66%，低于對(duì)照組的20.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較

3.討論

在重癥醫(yī)學(xué)科的臨床上VAP 是重癥醫(yī)學(xué)科中最為常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的一種醫(yī)院獲得性感染，對(duì)患者VAP 的治療與預(yù)防是非常重視，根據(jù)有關(guān)報(bào)道，發(fā)生VAP 除了與患者的疾病有關(guān)以外，還與人工氣道方式、機(jī)械通氣時(shí)間、誤吸以及護(hù)理規(guī)范操作等因素有關(guān)[6]。其中機(jī)械通氣是造成重癥醫(yī)學(xué)科患者VAP 發(fā)生的主要原因之一，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)而VAP 發(fā)生率會(huì)增加，從而影響到患者的治療效果。VAP 引起病死率較高，需要更高的醫(yī)療和護(hù)理水平協(xié)助進(jìn)行預(yù)防。綜合護(hù)理是近年來(lái)臨床上出現(xiàn)的一種聯(lián)合現(xiàn)代服務(wù)理念和文化理念的新型護(hù)理模式，目的是對(duì)各種醫(yī)療資源的有效利用和協(xié)調(diào)，來(lái)實(shí)現(xiàn)為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)[7]。通過(guò)綜合護(hù)理，確保護(hù)理工作的順利開(kāi)展，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。根據(jù)上述研究，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，VAP 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），雖然綜合護(hù)理復(fù)雜、麻煩，還需要不斷的優(yōu)化和改進(jìn)，但對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者進(jìn)行綜合護(hù)理，能大大減少VAP 的發(fā)生。

綜上所述，將綜合護(hù)理應(yīng)用到重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者的護(hù)理中能有效降低VAP 的發(fā)生率，提高患者生存治療并縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理治療效果，值得應(yīng)用。