羅春婷，盧淑妹（通訊作者），向明權(quán)，周月云

（1 南寧急救醫(yī)療中心通訊調(diào)度科 廣西 南寧 530022）

（2 南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 南寧 530031）

重癥醫(yī)學科病房患者的呼吸機機械支持是臨床上常見的一種治療手段，它也是臨床上對呼吸衰竭患者進行搶救的重要手段，它能夠幫助重癥患者度過危險期、急性期，并能夠挽救和延長患者的生命，但是應(yīng)用呼吸機機械通氣后最容易、最常見的并發(fā)癥是呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）的發(fā)生[1]。VAP 是指與使用呼吸機密切相關(guān)的患者發(fā)生的一種肺炎，具體是患者接受機械通氣治療后48 h 后，到拔管并停止通氣后的48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥，在重癥醫(yī)學科病房患者本身基礎(chǔ)生命差、器官損害嚴重，加上VAP 的發(fā)生，在多器官損傷的打擊下，很容易延長了患者的住院時間，還可能引起患者并發(fā)癥的發(fā)生而產(chǎn)生后遺癥，影響預后，嚴重的引起患者死亡[2]。在應(yīng)用呼吸機的治療過程中出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，其因素多樣、情況復查，其病情受到多種因素影響，比如有基礎(chǔ)病患者、老年人、有慢性肺部疾病、身體多器官衰竭、嘔吐、臥床時間長、人工氣道建立、氣道損傷、意識喪失、痰痂形成、機械通氣時間長、消化道細菌易位、環(huán)境狀況及護理操作不規(guī)范等。由于多種原因和復查情況，對重癥醫(yī)學科患者機械通氣治療，產(chǎn)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率會很高，實施呼吸機救治，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎不單單增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔和住院時間，也耗費很多醫(yī)療資源，也對患者的預后產(chǎn)生影響[3]。因此，綜合護理干預對呼吸機機械支持的患者和醫(yī)院護理水平的提高很重要。本文探討綜合護理干預對于預防重癥醫(yī)學科機械通氣患者VAP 發(fā)生的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2019 年1 月于南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受機械通氣治療的106 例患者，根據(jù)護理方式不同隨機分為對照組、觀察組。其中對照組53 例，男28 例，女25 例，年齡16 ～69 歲，平均年齡（45.56±3.27）歲；觀察組53 例，男29 例，女24 例，年齡17 ～70 歲，平均年齡（46.27±3.12）歲。所有患者均對本次研究知情且自愿參加；排除自身伴有肺部感染以及機械通氣時間不足48 h 的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理。對患者給予常規(guī)吸痰處理、口腔清潔，避免常規(guī)吸痰時的呼吸道黏膜的損傷，另外對患者給予飲食、日常生活干預。觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上實施綜合性護理，具體內(nèi)容如下。（1）體位護理：在機械通氣患者中，出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流很常見，而胃腸病原菌是氣管插管機械通氣患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的主要病原菌，此時需重視患者的臥位，根據(jù)患者的病情變化，采取不同體位完成呼吸過程。若患者的病情穩(wěn)定，護理人員可以將患者的頭部抬起35 ～45°，另外根據(jù)病情狀況可以給予患者低半臥位或半坐位，改善患者的通氣功能，減少胃容物返流發(fā)生。（2）精神和心理護理：在重癥醫(yī)學科住院一般都是病情很嚴重的患者，有意識的很多患者對自身疾病產(chǎn)生絕望，心理也出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等情緒，這個時候護理人員根據(jù)患者心理狀態(tài)變化情況應(yīng)主動與患者及其家屬進行交流，給予精神上的安慰和心理上的鼓勵，解釋疾病的原因和需要使用呼吸機治療的必要性，以及精神和心理的不良情緒導致的嚴重后果，讓患者和家屬心理上有戰(zhàn)勝疾病和困難的信心，從而積極配合醫(yī)生的治療和各項護理工作。（3）胃管和鼻飼護理：很多氣管插管機械通氣患者基本上都要插胃管留置進行鼻飼，而胃管的留置容易引起胃液食管反流，機械通氣患者本身身體機能差或意識障礙，對食道括約肌控制能力差，反流物進入呼吸道后胃內(nèi)病原菌跟隨進入，胃內(nèi)病原菌植在肺內(nèi)，容易引起VAP。長期留置胃管患者除了每天至少2 次口腔清潔護理外，注意更換胃管。鼻飼前后要注意床頭抬到一定高度，鼻飼前檢查并確認胃管是否在胃內(nèi)，胃管是否通暢，鼻飼時鼻飼液不宜過快，喂的量不能太多，根據(jù)情況而定量，防止過快、過量引起食物誤吸和反流入氣道內(nèi)。（4）呼吸道和呼吸機管道護理：這點對機械通氣患者來說很重要，對護理人員的要求也很高。氣管插管并機械通氣本身就是侵入性的操作，侵入性操作要求無菌操作很嚴格，比如常規(guī)手術(shù)都是侵入性的操作，要求嚴，但還是有可能感染發(fā)生。而氣管插管又與外界的空氣想通，其呼吸機的管道很容易產(chǎn)生細菌寄居，對呼吸機管道要按照標準的護理操作和流程，對其進行定期清潔、定期更換，另外還要定期采集深部氣管的分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)藥敏實驗，選擇有效的抗生素進行治療，從而有效預防VAP 的發(fā)生[4]。另外注意觀察氣管套管是否通暢，如果發(fā)現(xiàn)氣管套管或氣管切開內(nèi)分泌物，要及時清除，保持通氣順暢。吸痰管最多吸3 次就要更換，一條管不能超過次數(shù)吸痰，吸痰時間應(yīng)＜15 s，負壓不能過大，防止損傷呼吸道黏膜，吸痰時注意觀察患者的身體反應(yīng)和痰的性狀與量，如果出現(xiàn)異常反應(yīng)要及時處理，并做好記錄。呼吸機管道容易出現(xiàn)患者通氣時凝結(jié)的水滴，防止水滴回流，保持呼吸機管道清潔、通暢，有污染時及時更換，無污染時7 d 更換1 次。每天至少檢測氣囊壓4 次，使壓力始終保持2.45 ～2.90 kPa，每日給予氣道霧化、濕化，注意檢查濕化器的溫度，防止溫度過高，灼傷呼吸道，一般設(shè)32 ～34°，另外護理人員應(yīng)采用加熱加溫濕化系統(tǒng)對患者氣道進行濕化，對痰液的黏稠度進行稀釋，從而減少痰痂的形成。除上述呼吸道護理外，還要幫患者翻身、拍背盡量去除支氣管內(nèi)分泌物。同時注意患者各項機體指標監(jiān)測并做好記錄，如果出現(xiàn)異常現(xiàn)象及時處理，必要時報告醫(yī)師或科主任。（5）環(huán)境監(jiān)管：重癥醫(yī)學科環(huán)境要求很高，接受治療的患者一般病情很危重，每天至少對空氣紫外線進行消毒1 次，每次約2 h，每天通風2 ～3 次，每次時間30 min 左右，另外還定期對空氣采集細菌檢測，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。同時實施無陪護制度或者限制、縮短患者家屬的探視時間[5]，定期對細菌進行檢測、追蹤，必要情況下對患者進行隔離，從而有效預防交叉感染的發(fā)生。護理人員需要嚴格按照無菌操作嚴則工作，根據(jù)患者病情需要更換工作服、乳膠手套，必要時穿隔離衣、護目鏡等防疫裝備。（6）鎮(zhèn)靜護理：重癥醫(yī)學科有部分患者有意識或部分意識障礙，有正常反射功能，對氣管插管并呼吸機治療確實難受和不適，容易出現(xiàn)煩躁、掙扎而發(fā)生人機對抗，嚴重的還出現(xiàn)自行拔除氣管插管和各種引流管，影響治療和護理工作，這樣患者可能會出現(xiàn)并發(fā)癥或者死亡。所以，鎮(zhèn)靜治療對氣管插管呼吸機治療的患者來說很重要。工作人員勉強觀察患者情況而用鎮(zhèn)靜劑。用鎮(zhèn)靜劑后每日喚醒患者至少1 次，并根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度和狀況評分調(diào)整藥物劑量和用藥快慢。喚醒時根據(jù)患者SP02情況及各項指標，試驗性脫呼吸機，脫呼吸機后更加密切觀察患者的病情狀況，是否要重新上呼吸機或有拔管指征。這對護理工作人員要求極高，需要醫(yī)生協(xié)助評估。常用鎮(zhèn)靜藥一般為丙泊酚或咪達唑侖。

1.3 觀察指標

詳細記錄兩組患者機械通氣時間、住院時間。同時對發(fā)生VAP 的患者進行詳細統(tǒng)計，對比兩組VAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間和住院時間比較

觀察組住院時間以及呼吸機治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣時間和住院時間比較（± s, d）

表1 兩組機械通氣時間和住院時間比較（± s, d）

組別例數(shù)呼吸機治療時間住院時間觀察組534.21±1.4812.32±3.88對照組536.89±2.1219.25±4.36 t 6.9377.632 P＜0.01＜0.01

2.2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較

觀察組VAP 發(fā)生率為5.66%，低于對照組的20.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較

3.討論

在重癥醫(yī)學科的臨床上VAP 是重癥醫(yī)學科中最為常見且比較嚴重的一種醫(yī)院獲得性感染，對患者VAP 的治療與預防是非常重視，根據(jù)有關(guān)報道，發(fā)生VAP 除了與患者的疾病有關(guān)以外，還與人工氣道方式、機械通氣時間、誤吸以及護理規(guī)范操作等因素有關(guān)[6]。其中機械通氣是造成重癥醫(yī)學科患者VAP 發(fā)生的主要原因之一，機械通氣時間越長而VAP 發(fā)生率會增加，從而影響到患者的治療效果。VAP 引起病死率較高，需要更高的醫(yī)療和護理水平協(xié)助進行預防。綜合護理是近年來臨床上出現(xiàn)的一種聯(lián)合現(xiàn)代服務(wù)理念和文化理念的新型護理模式，目的是對各種醫(yī)療資源的有效利用和協(xié)調(diào)，來實現(xiàn)為患者提供高質(zhì)量護理服務(wù)[7]。通過綜合護理，確保護理工作的順利開展，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和死亡。根據(jù)上述研究，觀察組機械通氣時間以及住院時間均顯著短于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），雖然綜合護理復雜、麻煩，還需要不斷的優(yōu)化和改進，但對重癥醫(yī)學科機械通氣患者進行綜合護理，能大大減少VAP 的發(fā)生。

綜上所述，將綜合護理應(yīng)用到重癥醫(yī)學科機械通氣患者的護理中能有效降低VAP 的發(fā)生率，提高患者生存治療并縮短住院時間，提高護理治療效果，值得應(yīng)用。