陳玉梅，廖雅怡，韋燕芳，鄺浩斌，謝育紅

（廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科 廣東 廣州 510095）

據(jù)2018 年世界衛(wèi)生組織報告估算，2017 年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1 000 萬例，耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）患者56 萬例[1]。多年的結(jié)核病控制實踐已經(jīng)證明：MDR-TB傳染性極高，治療周期長，治療費用較高，且抗MDR-TB的藥物副作用發(fā)生率高，而且往往還會出現(xiàn)患者未完成治療但身體似乎完全康復(fù)的假象，患者的治療依從性對治療結(jié)局、疾病復(fù)發(fā)、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生等均有著深刻的影響[2]。對于MDR-TB 患者的治療依從性問題和治療過程的管理問題則顯得更為突出。因此，解決患者心理問題、提高服藥依從性是減少MDR-TB 發(fā)生的關(guān)鍵?；舆_(dá)標(biāo)理論是由美國著名護(hù)理專家Imogene M K 所提出，其重點是促進(jìn)護(hù)理過程中護(hù)士與患者之間的相互作用，更具有科學(xué)性[3]。本研究探討互動達(dá)標(biāo)理論對耐多藥肺結(jié)核患者療效及服藥依從性影響?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月—2020 年10 月本院肺結(jié)核科收治的105 例MDR-TB 患者進(jìn)行回顧性分析，隨機將其分為觀察組和對照組。觀察組52 例，男性34 例，女性18 例，年齡25 ～74 歲，平均年齡（36.3±11.2）歲，病程（38.8±10.4）d；對照組53 例，男性33 例，女性20 例，年齡26 ～72 歲，平均年齡（372.1±15.7）歲，病程（364.6±16.5）d。兩組患者性別、年齡、病程、治療方案等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為經(jīng)過初、復(fù)治及強化治療3 個月后或者經(jīng)過不規(guī)則治療1 年以上，痰菌仍為陽性的耐多藥肺結(jié)核患者；②患者近3 個月內(nèi)，未使用免疫抑制劑治療；③痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果確診為耐多藥結(jié)核病患者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對任意氟喹諾酮類藥物耐藥的患者；②孕期婦女，患有嚴(yán)重的心腦血管疾病，呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重的肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，精神病患者。選取患者及其家屬均獲得知情同意及自愿簽字確認(rèn)。

1.2 方法

對照組：采取常規(guī)護(hù)理方案。具體措施：持續(xù)監(jiān)測患者癥狀與生命體征，指導(dǎo)患者用藥，對患者進(jìn)行隔離消毒和健康宣講，直到患者康復(fù)出院。

觀察組：采取互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理方案。具體措施：（1）在科室內(nèi)進(jìn)行互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理培訓(xùn)，選擇一部分醫(yī)護(hù)人員組建小組并指定組長、副組長，由組長、副組長對小組成員進(jìn)行相關(guān)理論培訓(xùn)，要求全組成員了解并掌握互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理方案的要點、意義與工作流程，明確相關(guān)注意事項和組內(nèi)成員的護(hù)理目標(biāo)，在培訓(xùn)結(jié)束后制定相應(yīng)的護(hù)理工作方案，細(xì)化流程并確保每項具體任務(wù)的分配落實；（2）在患者入院后，小組成員要對患者進(jìn)行走訪，詳細(xì)了解其服藥依存性、治療效果、心理健康狀態(tài)和護(hù)理滿意度，并在記錄本上進(jìn)行書面記錄；（3）對患者和家屬進(jìn)行結(jié)核病健康教育宣講，使患者和家屬了解互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理的內(nèi)容，明確互動達(dá)標(biāo)理論護(hù)理的目的并簽署項目知情同意書，以此增進(jìn)醫(yī)患互信，消除患者和家屬的心理障礙，確保其規(guī)律用藥、配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀況：患者在入院后，護(hù)理小組成員在進(jìn)行走訪時，要重點調(diào)查患者的心理狀況尤其是焦慮和抑郁狀況?；颊呷朐杭俺鲈簳r要向其發(fā)放貝克抑郁自評量表及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）[5]，以此評估患者的焦慮和抑郁狀況。在入院心理評估后，要依據(jù)患者的真實心理狀態(tài)對其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。（2）服藥依從性：患者服藥依從性直接關(guān)系到最終療效，是護(hù)理效果評價的重要指標(biāo)：我們將患者服藥依從性分為完全依存，部分依存和不依存3 個等級，患者能夠完全遵醫(yī)囑，長期堅持規(guī)律服藥并定期復(fù)診，在服藥期間態(tài)度良好，心理狀況佳的認(rèn)為完全依從；患者能夠較好遵醫(yī)囑，基本做到堅持規(guī)律服藥和復(fù)診，服藥期間態(tài)度和心理狀況尚可的認(rèn)為部分依從；患者未能遵醫(yī)囑，不能堅持規(guī)律服藥和復(fù)診，私自更改用藥劑量乃至停藥，服藥期間心理狀況差的認(rèn)為不依從?？傄缽娜藬?shù)=完全依從人數(shù)+部分依從人數(shù)。（3）治療效果：我們根據(jù)影像學(xué)病灶診斷結(jié)果和痰結(jié)核病菌轉(zhuǎn)陰情況將患者治療效果分為顯效、有效、療效差，病灶吸收且痰結(jié)核病菌陽性轉(zhuǎn)陰的患者認(rèn)為顯效，病灶未吸收且痰結(jié)核病菌陽性為轉(zhuǎn)陰的認(rèn)為療效差，2 項指標(biāo)只有一項改變的認(rèn)為有效。（4）滿意度：我們在患者在出院時向其發(fā)放滿意度調(diào)查表，其中有10 個評價指標(biāo)，患者和家屬可以選擇1 ～10 分進(jìn)行打分，滿意為＞80 分、一般滿意為80 ～60 分、不滿意為＜60 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 護(hù)理前后，兩組心理狀況比較

入院時，兩組患者焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，觀察組患者焦慮、抑郁得分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理前后兩組心理狀況比較（± s，分）

表1 護(hù)理前后兩組心理狀況比較（± s，分）

焦慮入院時出院時入院時出院時觀察組 52 56.86±7.89 36.21±9.65 17.34±3.76 7.56±3.85對照組 53 57.02±7.75 52.36±7.03 17.53±3.54 12.45±4.23 t 0.1059.8150.2676.191 P 0.917＜0.010.790＜0.01組別 例數(shù)抑郁

2.2 兩組服藥依從性比較

護(hù)理后，觀察組總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較[n（%）]

2.3 兩組治療效果比較

護(hù)理后，觀察組總有效率為98.1%，高于對照組的75.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療療效比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較

護(hù)理后，觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度情況比較[n（%）]

3.討論

患者的心理狀況、服藥依從性、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等方面均會影響MDR-TB 的療效。如何解決這些問題，直接面視下的短程化療（directly observed treatment short-course,DOTS）在全球結(jié)核病控制中所取得的重大成就[1]給了我們巨大的啟示：一旦正確的診療技術(shù)方案確定之后，結(jié)核病治療過程中的患者管理就成為患者個體治療成敗、結(jié)核病控制效果優(yōu)劣的決定性因素。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，實施規(guī)范的護(hù)理模式可提高患者服藥依從性及治愈率。也有研究表明[7]，采用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理模式能有效解決患者的心理障礙，提高患者的服藥依從性。目前，互動達(dá)標(biāo)理論重在乳腺癌、腦卒中等疾病的護(hù)理研究中效果顯著[8-9]，本研究采取互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的護(hù)理方案對MDR-TB 患者進(jìn)行治療并觀察患者的療效及服藥依從性。

MDR-TB 患者常會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙，嚴(yán)重影響治療的進(jìn)展。本文結(jié)果顯示，入院時觀察組與對照組患者均存在焦慮、抑郁情況，且差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；在實施不同的護(hù)理措施后，出院時兩組患者焦慮、抑郁情況均得到改善，而觀察組患者焦慮、抑郁情況顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為觀察組患者入院時，護(hù)理人員耐心與患者進(jìn)行溝通，了解分析患者的心理狀況，并針對每位患者制定合適的心理護(hù)理措施，減輕患者的心理障礙，幫助患者克服心理障礙，積極配合治療。

本文結(jié)果表明，觀察組總依從率高于對照組，觀察組總有效率為98.1%，高于對照組75.5%，觀察組對護(hù)理工作滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明采取互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的護(hù)理方案對患者進(jìn)行治療，能讓患者從內(nèi)心接受護(hù)理干預(yù)措施，規(guī)律服藥，提高患者的服藥依從性，從而增進(jìn)臨床療效。同時能讓患者及其家屬自愿參與到具體護(hù)理工作過程當(dāng)中，了解護(hù)理情況，體會到護(hù)理過程中療效的變化，患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度也提高。

綜上所述，互動達(dá)標(biāo)理論能增進(jìn)耐多藥肺結(jié)核患者的療效，提高患者的服藥依從性，具有臨床應(yīng)用價值。