李 靖，殷世武（通訊作者），潘升權(quán)，項(xiàng)廷淼

（合肥市第二人民醫(yī)院介入血管疼痛科 安徽 合肥 230001）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma, PHC）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第3 位[1]。目前臨床上干預(yù)治療肝癌的手段還有射頻治療、無水乙醇注射、冷凍治療、電化學(xué)治療及埋置化療藥盒，介入治療方法各有特點(diǎn)[2]。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異，在惡性腫瘤發(fā)生率不斷上升的背景下，腫瘤介入微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床中得到大力推廣，但不良反應(yīng)發(fā)生率高且患者復(fù)發(fā)率居高不下使其臨床推廣受到限制。微波消融為現(xiàn)階段臨床治療疾病的最常見方法，具有操作時(shí)間短、消融范圍大、創(chuàng)傷小及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，因此被推廣應(yīng)用在癌癥治療中[3]。本研究以2017 年4 月—2020 年12 月我院介入血管、疼痛科收治的60 例原發(fā)性肝癌患者，對(duì)PMCT 聯(lián)合TACE 治療取得的效果展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2020 年12 月我院介入血管、疼痛科收治的60 例原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男16 例，女14 例，年齡36 ～78 歲，平均年齡（46.26±2.56）歲，病灶直徑2 ～5 cm，平均（2.68±1.20）cm；觀察組男17 例，女13 例，年齡36 ～77 歲，平均年齡（46.09±2.12）歲，病灶直徑2 ～5.6 cm，平均（2.89±1.45）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理及臨床檢查確診為原發(fā)性肝癌[4]；②KPS 評(píng)分≥90 分；③預(yù)期生存期大于3 個(gè)月；④年滿18 周歲；⑤意識(shí)清醒且知情了解本研究目的和意義，并自愿簽署參與研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)者；②拒絕參與研究或依從性不佳；③其他局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶；④癌細(xì)胞肺內(nèi)或其他靶器官孤轉(zhuǎn)移；⑤中途退出研究或死亡。

1.2 方法

對(duì)照組患者行介入栓塞化療干預(yù)，靜脈注射表阿霉素（Antibioticos S.p.A，注冊(cè)證號(hào)X19990296），1 次/d，60 mg/次。介入栓塞化療：進(jìn)行手術(shù)前使用HDI 5000 彩色多普勒腔內(nèi)超聲儀（Philips 公司生產(chǎn)）對(duì)患者腫瘤具體位置及腫瘤直徑進(jìn)行探查，同時(shí)向患者靜脈注射地塞米松（10 mg）以降低變態(tài)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。于穿刺部位注射濃度為1.0%的鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉，應(yīng)用Philips 公司的數(shù)字減影成像系統(tǒng)（Allura Xper FD20）作為穿刺引導(dǎo)，應(yīng)用Seldinger 法完成單側(cè)股動(dòng)脈的穿刺，在一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插入1 根6F 導(dǎo)管，注射碘海醇（300 mg I/mL）的速度控制在3 mL/s，共計(jì)注射劑量為18 mL 進(jìn)行動(dòng)脈造影，以造影劑顯影的腫瘤染色程度及腫瘤血管判斷與明確靶血管區(qū)域范圍及腫瘤供血血管的主次和數(shù)目等情況，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)灌注藥物的分布方案。選擇性靶血管采用超滑導(dǎo)絲和Rh 復(fù)合導(dǎo)管或Cobra 導(dǎo)管引導(dǎo)，X 線透視下緩慢注入順鉑（40 mg）、表阿霉素（35 mg）和超液碘化油（10 ～20 mL），調(diào)整碘化油劑量至病變抑制程度[5]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施微波消融治療：微波消融于肝動(dòng)脈栓塞化療后1 ～2 周展開，用2%利多卡因沿穿刺路線進(jìn)行局部麻醉，皮膚切開3 mm，在彩色多普勒實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用14 G微波消融針穿刺腫瘤中心，或腫瘤直徑≥5 m 時(shí)用2 針穿刺。術(shù)后CT 顯示病灶缺少碘化油沉積進(jìn)針，頻率設(shè)定為2 450 mhz，輸出功率30 ～60 w，消融時(shí)間為5 ～15 min，彩色多普勒觀察消融界限，聲學(xué)界限在可見腫瘤界限之外5 ～10 mm，拔針過程中消融針道[6-7]。兩組患者均接受2 個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床治療總有效率：參考（世界衛(wèi)生組織）WHO 組織關(guān)于癌癥療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，完全緩解（CR）：病灶全部消失，無新增病灶且腫瘤標(biāo)志物水平在治療后4 周內(nèi)維持在正常水平內(nèi)；部分緩解（PR）：病灶最大直徑縮小幅度大于30%，并維持4 周以上；穩(wěn)定（SD）：介于PR 與PD 之間。進(jìn)展（PD）：病灶最大直徑縮小幅度低于20%或見新病灶[8]?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）評(píng)價(jià)對(duì)比兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況，含脫發(fā)、骨髓抑制、肝功能損傷、腎功能損傷及胃腸道反應(yīng)情況。（3）評(píng)價(jià)對(duì)比兩組患者的接受干預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物水平的變化情況，應(yīng)用酶免疫微粒子（MEIA）法檢測(cè)SCC-Ag 水平（上海研生生化試劑有限公司），應(yīng)用癌胚抗原測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光法）對(duì)CEA 水平進(jìn)行測(cè)定（國(guó)械注準(zhǔn)20153400759），應(yīng)用糖類抗原199 測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光免疫法）測(cè)定（CA19-9）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后，觀察組臨床治療總有效率83.00%高于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

治療后，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率33.33%低于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)情況比較（例）

2.3 兩組患者干預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物水平的變化情況比較

治療后，觀察組血清SCC-Ag、CEA、CA19-9 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后的腫瘤標(biāo)志物水平的變化情況比較（± s）

表3 兩組患者治療后的腫瘤標(biāo)志物水平的變化情況比較（± s）

組別 例數(shù)SCC-Ag/（μg?L-1） CEA/（μg?L-1） CA19-9/（ku?L-1）觀察組 302.49±0.2114.98±2.8724.72±4.56對(duì)照組 303.35±0.5620.61±2.7231.51±4.83 t 7.8219.0928.620 P 0.0090.0070.008

3.討論

本文結(jié)果顯示：（1）觀察組臨床治療有效率83.00%高于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與劉群軼[9]等研究結(jié)果高度一致。分析其原因，PMCT 治療使細(xì)胞內(nèi)外有大量的帶電粒子，如鉀、鈉、氯和極性分子，如水和蛋白質(zhì)，在微波交變電場(chǎng)的作用下，相互碰撞產(chǎn)生熱量。當(dāng)溫度達(dá)到54 ℃以上，蛋白質(zhì)就會(huì)凝固，造成不可逆的細(xì)胞損傷。由于PMCT 通過針電極向腫瘤發(fā)射微波，治療的熱量高度集中，目標(biāo)區(qū)域的組織被完全破壞，但目標(biāo)區(qū)域外的組織相對(duì)安全。滅活的腫瘤組織能產(chǎn)生熱休克蛋白，熱休克蛋白能刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)，熱消融邊緣溫度為48 ℃時(shí)腫瘤細(xì)胞能發(fā)生凋亡，暴露的腫瘤抗原能增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫，增強(qiáng)機(jī)體的局部和全身免疫功能，限制了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，因此患者的治療有效率得到明顯提升。（2）觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率33.33%低于對(duì)照組的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與于鋒[1]等研究結(jié)果高度一致。究其原因：微波消融其原理與“微波爐”原理高度一致，即通過微波加熱使腫瘤組織凝固壞死，起到控制病情發(fā)展的目的，而非向機(jī)體內(nèi)注入化療藥物，因此機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著低于對(duì)照組。（3）接受干預(yù)后，觀察組血清SCC-Ag、CEA、CA19-9 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與李崗[10]等研究結(jié)果高度一致。究其原因：PMCT 后，腫瘤及其周圍肝組織的免疫細(xì)胞明顯增多，提示腫瘤免疫功能增強(qiáng)。肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合PMCT 治療肝癌。肝癌大部分是富含血液的腫瘤。PMCT 難以凝固腫瘤血管，大量的血液循環(huán)使PMCT 消耗大量熱量，使血管周圍的腫瘤細(xì)胞存活，降低療效。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）可完全阻塞腫瘤血管，使豐富的血液供應(yīng)基本上變?yōu)闊o血液供應(yīng)。因此，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞可以顯著提高PMCT 的療效和腫瘤完全壞死的可能性。同時(shí)采用超聲引導(dǎo)穿刺，栓塞碘油也可以起到良好的超聲示蹤作用，使微波消融穿刺更加準(zhǔn)確。栓塞后腫瘤組織炎性水腫減輕，pH 值降低，有利于熱的生成和傳遞，增加熱的敏感性，使凝血范圍擴(kuò)大。PMCT 可以彌補(bǔ)術(shù)后不完全性腫瘤壞死的缺陷，縮短術(shù)中時(shí)間，保護(hù)肝功能。兩者的結(jié)合可以提高療效，因此患者的腫瘤標(biāo)志物水平亦得到改善。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者實(shí)施PMCT 聯(lián)合TACE 的方案進(jìn)行治療，可促進(jìn)臨床治療有效率的提升，同時(shí)降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，改善其腫瘤標(biāo)志物水平，值得臨床應(yīng)用。