陳敏潔，陳麗秀（通訊作者），錢文霞，宣曉峰，黃松花

（張家港市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 江蘇 張家港 215600）

慢性阻塞性肺?。–OPD）是呼吸科常見(jiàn)病，以持續(xù)氣流受限和呼吸道癥狀為特征[1]。COPD 急性加重不僅給患者身體造成了損傷，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，COPD 患者穩(wěn)定期的規(guī)范治療日益得到臨床的重視。COPD 在老年患者中更常見(jiàn)[2]。其中部分肺功能重度以上患者肺功能差，配合度差，往往不能正確使用吸入裝置，同時(shí)也不能很好地進(jìn)行呼吸機(jī)功能鍛煉。本文利用建立的慢病微信群，鼓勵(lì)確診患者開(kāi)展呼吸功能鍛煉，并結(jié)合單吸入器三聯(lián)療法，短期療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—12 月我院呼吸內(nèi)科確診的81 例老年COPD患者，隨機(jī)分為三組，其中鍛煉組26例,男22例，女4 例,采用呼吸功能鍛煉治療；單吸組27 例,男21 例，女6 例,采用單吸入器三聯(lián)藥物治療；聯(lián)合組28 例,男24 例，女4例，采用呼吸功能鍛煉聯(lián)合單吸入器三聯(lián)藥物治療。三組間年齡、性別、BMI、吸煙指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡在65 歲以上；②入組前1 月無(wú)急性加重病史；③穩(wěn)定期肺功能分級(jí)為重度或極重度者；④不能配合使用干粉吸入劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病，如肺部腫瘤、結(jié)核后遺癥（毀損肺）等。本研究獲得本院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：RL-201809-001），患者知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

滾動(dòng)摩擦力矩M=σ·Fn，式中正壓力Fn=(4400×2+884)×9.8=94903N，滾動(dòng)摩擦阻力系數(shù)σ取0.05cm，則M=σ·Fn=0.05×94903/100=47.45 N.m。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組、單吸組和鍛煉組。所有入組患者均予常規(guī)藥物（如化痰藥）治療及長(zhǎng)期家庭氧療（每天吸氧15 h 以上，氧流量1 ～3 L/min，患者指SpO2在90%以上）。鍛煉組：使用呼吸功能鍛煉治療。主要鍛煉內(nèi)容為：呼吸操、腹式呼吸和縮唇呼吸等?；颊吒鶕?jù)自身情況選擇鍛煉的時(shí)間和次數(shù)（2 ～3 次/d）。單吸組：使用單吸入器三聯(lián)藥物治療，藥物為：布地奈德/福莫特羅/格隆溴銨氣霧劑（英國(guó)阿斯利康制藥有限公司）160 μg/7.2 μg/4.8 μg 吸入（2 次/d，2 吸/次），必要時(shí)加用儲(chǔ)物罐配合治療。聯(lián)合組：在呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)上，使用單吸入器三聯(lián)藥物治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前和治療后6 個(gè)月分別進(jìn)行病情評(píng)估。應(yīng)用FEV1%pred 評(píng)估肺功能[1]，CAT 評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量[1]，6MWD 評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前三組間FEV1%pred 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，三組FEV1%pred 均較治療前增加，差異顯著（P＜0.05）。聯(lián)合組FEV1%pred 高于鍛煉組和單吸組差異顯著（P＜0.05）；而鍛煉組與單吸組FEV1%pred差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.結(jié)果

2.1 三組生活質(zhì)量的比較

治療前，三組間CAT 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組的CAT 評(píng)分均較治療前降低，差異顯著（P＜0.05）。治療后，聯(lián)合組CAI 評(píng)分低于單吸組，單吸組低于鍛煉組，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

各組基本未出現(xiàn)聲嘶、口腔霉菌、肺炎等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組運(yùn)動(dòng)耐量的比較

治療前，三組間6MWD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組的6MWD 較治療前均增加，差異顯著（P＜0.05）。治療后，鍛煉組6MWD 短于聯(lián)合組和單吸組，差異顯著（P＜0.05）；而單吸組與聯(lián)合組6MWD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

問(wèn)：老師您好！我老公43歲，有時(shí)會(huì)有眩暈癥狀，發(fā)作時(shí)根本不能動(dòng)，而且睡覺(jué)時(shí)必須側(cè)身，仰臥就會(huì)眩暈，睡眠也不是很好。請(qǐng)問(wèn)，他該服用哪種補(bǔ)品？謝謝！

縱觀近幾年來(lái)的藥物監(jiān)管現(xiàn)狀，我國(guó)農(nóng)業(yè)部門對(duì)獸藥的生產(chǎn)和運(yùn)用施行了全方位的監(jiān)督管理，不僅提高了獸藥地方生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，也為養(yǎng)殖業(yè)的用藥規(guī)范提供了諸多便利。然而，部分未經(jīng)過(guò)合法認(rèn)證的地方制藥企業(yè)則紛紛轉(zhuǎn)變思路，從獸藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺撬幤贰钡纳a(chǎn)，從而脫離了農(nóng)業(yè)部獸藥監(jiān)管范圍。這些企業(yè)大多屬于小型地方企業(yè)，生產(chǎn)成本低，產(chǎn)品質(zhì)量低劣，未達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)以次充好的行為，并以低廉的價(jià)格出售給養(yǎng)殖戶，不僅無(wú)法保障水產(chǎn)動(dòng)物的病害治療效果，而且造成水產(chǎn)動(dòng)物死亡概率增加，藥物殘留機(jī)率增大，對(duì)水產(chǎn)品的質(zhì)量安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

2.3 三組肺功能的比較

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組治療前后FEV1%pred、CAT 評(píng)分及6MWD 的比較（± s）

表2 三組治療前后FEV1%pred、CAT 評(píng)分及6MWD 的比較（± s）

注：#與治療前比較，P ＜0.05；*與其他兩組比較，P ＜0.05。

CAT 評(píng)分治療前治療后治療前治療后鍛煉組26 38.9±7.0 43.9±5.5# 27.7±1.9 22.4±2.7#單吸組27 38.3±5.5 44.5±5.4# 28.8±2.5 20.7±3.2#聯(lián)合組28 40.7±6.2 47.6±4.4#* 28.6±2.6 18.8±2.2#*組別例數(shù)FEV1%pred 6MWD/m治療前治療后鍛煉組26175.6±32.6237.5±45.3#*單吸組27189.6±40.4272.9±49.9#聯(lián)合組28182.5±33.4278.7±37.0#組別例數(shù)

2.4 三組不良反應(yīng)比較

郝桂芹說(shuō),打單號(hào),十個(gè)號(hào)范圍就小嗎？組六時(shí),買方勝率33%,組三 20%,要是豹子呢,勝率只有10%。如果買單選和組選,從“000”到“999”,那是一千個(gè)號(hào)呵。單選勝率千分之一,組選勝率是千分之三呵。這個(gè)范圍是什么概念？是太平洋、大西洋、印度洋呵。而那個(gè)撲朔迷離的開(kāi)獎(jiǎng)號(hào),就是一根針,一根飄忽不定的針,你知道嗎？！

3.討論

老年患者（特別是65 歲及以上人群）在COPD 患病人群中占了很高的比例，并且目前我國(guó)人口老齡化加劇[2]，一旦老年COPD 患者病情出現(xiàn)反復(fù)加重，不僅患者肺功能嚴(yán)重受損，而且給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何讓老年COPD 患者做好穩(wěn)定期治療非常必要。肺功能為重度和極重度的老年患者雖處于病情穩(wěn)定期，但平時(shí)活動(dòng)受限較為明顯，且以往以干粉為主的ICS/LABA 或雙支擴(kuò)劑治療不能配合或治療效果不佳，而單純依靠呼吸康復(fù)鍛煉往往難以堅(jiān)持。而單吸入器三聯(lián)制劑-新型定量吸入器（即1 個(gè)吸入裝置吸入三聯(lián)藥），對(duì)吸氣流速要求低[4]，如患者還不能有效配合單吸入器，可配備儲(chǔ)物罐，老年患者更易配合。因此本課題組針對(duì)確診急性期加重期患者，建立了COPD 慢病微信群，并針對(duì)肺功能重度以上，對(duì)雙支擴(kuò)劑或ICS/LABA 不能配合或使用后仍反復(fù)發(fā)作的患者，通過(guò)單吸入器三聯(lián)療法和（或）呼吸康復(fù)鍛煉等不同治療方法，隨訪觀察患者的康復(fù)效果。

本結(jié)果顯示，治療前三組間6MWD 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后，三組的CAT 評(píng)分、6MWD、FEV1%pred均較治療顯著增加。提示通過(guò)長(zhǎng)期、科學(xué)的慢病管理，如持續(xù)的呼吸功能鍛煉、藥物治療，患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐量、肺功能可獲得明顯受益。治療后，單吸組CAT 評(píng)分、6MWD 均顯著優(yōu)于鍛煉組；而FEV1%pred 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示三聯(lián)療法在癥狀嚴(yán)重、有中至極重度氣流受限以及急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的COPD 患者中有較大優(yōu)勢(shì)，能改善患者的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量[5]。

同時(shí)亦顯示，治療后，聯(lián)合組FEV1%pred、CAT 評(píng)分顯著優(yōu)于單吸組，而6MWD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療對(duì)于大部分COPD 患者可有獲益，尤其是中至重度患者[6]。如患者在有效使用藥物的基礎(chǔ)上，在醫(yī)生指導(dǎo)下（通過(guò)視頻等方式），進(jìn)行循序漸進(jìn)的呼吸康復(fù)鍛煉，患者的肺功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力可逐步得到改善。

綜上所述，本課題組通過(guò)微信群這一即時(shí)的健康指導(dǎo)，患者的自我管理能力明顯提高?；颊咄ㄟ^(guò)三聯(lián)藥物與呼吸康復(fù)等治療，肺功能、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善，短期療效顯著。但本研究由于樣本量較少，研究時(shí)間較短，因此未能對(duì)患者年急性加重率等指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步研究。