陳方興，譚成雙，陳浩波，方迎棟

（臺山市人民醫(yī)院骨一科 廣東 江門 529200）

胸腰段（T10 ～L2 椎體）爆裂性骨折多見于年輕患者，約占所有創(chuàng)傷性脊柱損傷的67%～80%[1]。通常伴有脊柱不穩(wěn)和急性或遲發(fā)性神經(jīng)功能缺損，是一種嚴(yán)重而常見的損傷[2]。對于有神經(jīng)損傷癥狀的患者，應(yīng)立即通過手術(shù)解除神經(jīng)壓迫，復(fù)位并穩(wěn)定骨折，以便早期活動，并防止包括后凸畸形在內(nèi)的長期并發(fā)癥。然而，對于不伴有神經(jīng)損傷的患者，醫(yī)師們通常不能在治療方式上達成一致[3-4]。反對保守治療的醫(yī)師建議通過手術(shù)來復(fù)位穩(wěn)定，并預(yù)防可能遲發(fā)的神經(jīng)功能損害。反對手術(shù)治療的醫(yī)師則建議費用較低并且不存在手術(shù)并發(fā)癥的保守治療。考慮到這些情況下患者是神經(jīng)系統(tǒng)的完好無損，或僅伴有最小程度的脊柱后凸和中度疼痛，如何建立綜合的治療體系來實現(xiàn)最小的有創(chuàng)治療可能，且最大程度的緩解疼痛和提高患者生活質(zhì)量，這是一個叩待解決的問題。因此，本研究以胸腰椎A(chǔ)3/A4 型骨折且不伴有神經(jīng)損傷癥狀的患者，旨在探索手術(shù)治療和保守治療兩種策略對緩解患者疼痛，提高生活質(zhì)量的受益情況，以及保守治療失敗的患者接受延期手術(shù)治療與手術(shù)治療組患者的療效差異，為建立綜合治療體系提供理論和實踐依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年3 月我院住院治療的胸腰椎爆裂骨折A3/A4 型30 例患者。根據(jù)患者病情和意愿采用不同治療方式，其中手術(shù)治療組15 例，保守治療組15 例。手術(shù)組男性10 例，女性5 例，平均年齡（47.3±7.7）歲，受傷原因中車禍9 例（60%），砸傷1 例（7%），墜落5 例（33%）；保守治療組男性5 例，女性10 例，平均年齡（46.5±13.0）歲，受傷原因中車禍5 例（33%），砸傷2 例（14%），墜落8 例（53%）。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20 ～60 歲；②由于創(chuàng)傷引起胸腰椎爆裂骨折；③所有患者均通過X 線、CT 檢查明確診斷；④OA 分型為A3/A4 型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折；②骨腫瘤；③陳舊性胸腰椎骨折；④開放性損傷。

1.2 方法

保守治療：對患者進行復(fù)位、腰背肌鍛煉及藥物治療。采用加墊復(fù)位法，在患者脊柱外觀形變最明顯處進行加墊，加墊高度從5 cm 開始，1～2周內(nèi)增加到15 ～20 cm。絕對臥床9 周，然后佩戴朱厄特型胸腰骶椎矯形器外固定治療下地行走。

手術(shù)治療：經(jīng)多裂肌入路，傷椎置釘，具體方法如下。（1）全身麻醉滿意后、俯臥位，C 型臂X 射線透視確定骨折椎體，常規(guī)消毒鋪巾。（2）以傷椎為中心，取后正中切開約6 ～8 cm，切開皮膚、皮下組織、于多裂肌間隙進入，采用人字嵴頂點作為進針點，置入定位針。C 型臂X 線機透視下確認(rèn)位置良好后，利用探針明確孔道周圍是否為骨質(zhì)，待確認(rèn)無誤后攻絲處理；（3）置入適合長度的椎弓根螺釘。根據(jù)骨折固定節(jié)段的正常生理曲度，對連接棒進行預(yù)彎，放置連接棒。通過撐開復(fù)位，使骨折椎恢復(fù)高度，糾正脊柱后凸畸形。術(shù)后根據(jù)椎管內(nèi)脊髓受壓情況，行全椎板切除、保留部分椎板或者保留椎板。（4）C 型臂X 線機透視下確認(rèn)脊椎生理曲度、傷椎椎體高度滿意后沖洗術(shù)腔，常規(guī)放置引流管、逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

患者術(shù)后均采取平臥或側(cè)臥位，術(shù)后第24 ～48 h 拔除尿管、術(shù)后24 ～72 h 拔除傷口引流管；術(shù)后2 周拆線，術(shù)后48 h 在支具的保護下，逐漸下床活動進行康復(fù)鍛煉；7 ～10 周逐步去除支具。按時隨診，定期復(fù)查X 線片。

1.3 觀察指標(biāo)

通過門診及電話方式完成隨訪。隨訪時間為術(shù)后1 個月、1 年，分別在治療前、治療后1 個月及末次隨訪時，對患者進行腰背痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry disability index, ODI）評分；測量傷椎前后緣高度計算壓縮比例、矢狀面Cobbs 角、傷椎后凸角，恢復(fù)工作時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

手術(shù)組和保守組患者治療前，椎體壓縮比例、傷椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比較，無顯著差異（P＞0.05）。治療后1 個月、1 年，兩組椎體壓縮比例、傷椎后凸角、脊柱Cobb’s 角比治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但Cobb’s 角兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；僅椎體壓縮比例、傷椎后凸角兩組間比較有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較（± s）

表1 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較（± s）

Cobb’s 角/°手術(shù)組 15治療前17.7±5.815.0±3.712.3±3.8 1 個月隨訪 5.8±1.9a6.5±1.4a4.7±1.4a 1 年隨訪6.5±1.9ab6.7±1.5ab4.5±1.4ab保守組 15治療前17.3±5.915.1±3.812.1±3.6 1 個月隨訪 10.2±2.3a8.0±1.6a4.7±1.6a 1 年隨訪10.2±1.9a7.9±2.0a4.4±1.3a t 治療前0.1870.0730.148 P 治療前0.8530.9420.883 t1 個月隨訪5.7122.7330.000 P1 個月隨訪0.0000.0111.000 t1 年隨訪5.3336.4940.203 P1 年隨訪0.0000.0000.841指標(biāo) 例數(shù)壓縮比例/%傷椎后凸角/°

2.2 兩組VAS 和ODI 評分比較

治療前，兩組VAS 評分和ODI 評分均無顯著性差異（P＞0.05）；治療1 個月、1 年后，兩組患者VAS 和ODI 評分均降低，組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。僅1 個月隨訪時，手術(shù)組ODI 評分低于保守治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 和ODI 評分比較（± s，分）

表2 兩組VAS 和ODI 評分比較（± s，分）

VAS 評分治療前隨訪1 個月隨訪1 年手術(shù)組 156.3±0.92.1±1.1a2.3±0.9ab保守組 156.5±1.01.6±1.0a2.1±1.0a t 0.5761.3030.576 P 0.5690.2030.569組別 例數(shù)ODI 評分治療前隨訪1 個月隨訪1 年手術(shù)組 1555.3±10.87.7±3.5a7.6±3.2ab保守組 1555.3±11.710.8±3.7a10.4±5.9a t 0.0002.3571.616 P 1.0000.0260.117組別 例數(shù)

3.討論

胸腰椎爆裂骨折是胸腰段骨折常見的一種，約占所有胸腰椎骨折的20%。其受傷原因主要包括交通事故、高處墜落、高強度運動等，本次研究中，交通事故46.7%，高空墜落傷13例（43.3%），與前以往統(tǒng)計結(jié)果相符合[5-6]。胸腰椎損傷的AO 分型中，A0 ～A2 型骨折一般采用保守治療，B、C 型等嚴(yán)重骨折以及伴神經(jīng)功能損傷的患者應(yīng)首選手術(shù)治療。通過直接或間接的椎管減壓來避免神經(jīng)受壓損傷，并實現(xiàn)椎體高度和脊柱穩(wěn)定性的良好重建。但是對于A3、A4 型同時不伴有神經(jīng)癥狀的骨折，選擇保守治療還是手術(shù)，目前仍存在很多爭議，未達成共識[7]。

對于A3、A4 型無神經(jīng)功能損害的骨折患者而言，支持手術(shù)治療的學(xué)者認(rèn)為，通過手術(shù)治療患者早期下地，行功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥；同時手術(shù)治療可以維持脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后脊柱后凸角更小、椎管狹窄率更低。而保守治療的一大風(fēng)險是不能完全排除后發(fā)性后凸帶來的神經(jīng)損傷。本次研究中保守治療組未出現(xiàn)繼發(fā)性后凸所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷患者，可能與樣量本較少有關(guān)。支持保守治療的學(xué)者認(rèn)為，2 種治療方式在減輕疼痛、功能恢復(fù)沒有明顯優(yōu)于保守治療。且保守方式可避免手術(shù)，避免手術(shù)并發(fā)癥，同時降低醫(yī)療費用。

對于外科醫(yī)生來說，將爆裂骨折與其他固有的不穩(wěn)定損傷（如骨折脫位、韌帶偶然骨折和屈曲牽張損傷）區(qū)分開來是很重要的，因為后者需要手術(shù)穩(wěn)定才能獲得良好的結(jié)果。近幾年的臨床研究表明，大多數(shù)爆裂性骨折通過保守治療是非常成功的，其最終結(jié)果即使不優(yōu)于手術(shù)治療，也與手術(shù)治療相當(dāng)。本文結(jié)果顯示，兩組在1 月、1 年后隨訪的椎體壓縮比例、傷椎后凸角有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而VAS、ODI 評分除1 個月隨訪時ODI 評分兩組有差異外，其他項目均無顯著差異（P＞0.05）。

綜上所述，對于胸腰椎A(chǔ)3/A4 型骨折且不伴有神經(jīng)損傷癥狀的患者保守治療和手術(shù)治療效果相當(dāng)，可根據(jù)實際情況選擇。但手術(shù)治療在椎體壓縮比例、傷椎后凸角指標(biāo)優(yōu)于保守治療。由于本次觀察例數(shù)較少，還需繼續(xù)觀察。