吳京鳳，賈 靜，楊伏肖，劉 洋，陳 珮，王新芳（通訊作者）

（北京市石景山醫(yī)院老年科 北京 100043）

隨著我國(guó)社會(huì)的不斷進(jìn)展，人口老齡化速度也在加快，老年社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pnemonia,CAP）的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，并具有更多的并發(fā)癥。老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者患病原因通常是不明確的，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，且發(fā)病期間常伴有不同程度的潛在疾病，由于臨床表現(xiàn)非典型，容易被忽視，一旦被忽視之后就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤診情況[1]。老年重癥CAP 應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和治療，這樣可以增加老年重癥肺炎的治愈機(jī)會(huì)，現(xiàn)在越來(lái)越多的臨床醫(yī)生更加重視老年重癥CAP 肺炎的預(yù)防和治療。國(guó)家衛(wèi)健委也相繼出臺(tái)了CAP 的臨床路徑，以期對(duì)肺炎進(jìn)行規(guī)范的診治。本研究旨在通過(guò)對(duì)常規(guī)診治與標(biāo)準(zhǔn)化CAP 臨床路徑診治的療效以及生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，給臨床診療工作提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—12 月確診并治療的老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者共60 例進(jìn)行回顧性分析。按照入院時(shí)間的不同將患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組各30 例。對(duì)照組為2019 年1 月—6 月常規(guī)診治的患者，干預(yù)組為2019 年7 月—12 月CAP 臨床路徑診治的患者。入選病例均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎指南（2016 年）》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜250；（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙和/（或）定向障礙；（5）氮質(zhì)血癥（BUN）≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mmHg 需要積極液體復(fù)蘇。干預(yù)組男16 例，女14 例，年齡61 ～79 歲，平均年齡（72.26±2.17）歲；對(duì)照組男15 例，女15 例，年齡60 ～84 歲，平均年齡（72.16±2.11）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療。根據(jù)患者病情進(jìn)行抗感染、祛痰、支持、對(duì)癥治療。

干預(yù)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的CAP 臨床路徑要求[3]，對(duì)患者提供CAP 臨床路徑診治措施。具體方法為：（1）根據(jù)路徑要求為患者選擇合理抗菌藥物。結(jié)合患者實(shí)際病情，制定抗菌藥物合理的治療方案。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的臨床管理包括霧化排痰，翻身拍背等，促進(jìn)痰液排出；按路徑要求時(shí)間復(fù)查相關(guān)檢查；（2）有效維持老年重癥肺炎患者的身體環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)內(nèi)，根據(jù)老年患者的實(shí)際需求，進(jìn)行相應(yīng)的生命支持，包括循環(huán)支持、呼吸支持；以及維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)胃黏膜預(yù)防消化道出血、抗凝治療等；（3）加強(qiáng)對(duì)患者的免疫治療和營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情和臨床癥狀選擇合適的治療劑量以及營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法；按時(shí)進(jìn)行治療后評(píng)估；積極進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，積極進(jìn)行必要的抗生素調(diào)整。（4）治療時(shí)間為7 ～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后，患者臨床表現(xiàn)、血清C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、病原微生物檢查、影像學(xué)檢查等檢查5 項(xiàng)均恢復(fù)到正常水平；有效：經(jīng)過(guò)治療，患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述5 項(xiàng)指標(biāo)中有1 項(xiàng)未完全達(dá)到正常水平；無(wú)效：治療后病情并無(wú)好轉(zhuǎn)，或進(jìn)一步加重或死亡?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）采用生活質(zhì)量評(píng)定表（EQ-5D）評(píng)定患者生活質(zhì)量，包括活動(dòng)能力、自理能力、日常活動(dòng)、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁和面部表情等內(nèi)容，分值為1 ～3 分，分值越高證明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組有效率比較

診治后，干預(yù)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組診治效果比較[n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

診治后，干預(yù)組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較（± s，分）

表2 兩組生活質(zhì)量比較（± s，分）

組別 例數(shù)活動(dòng)能力自理能力日?；顒?dòng)干預(yù)組 302.54±1.032.73±1.742.67±1.35對(duì)照組 300.54±0.371.53±0.110.52±0.53 t 10.0103.7748.113 P 0.0000.0010.000組別 例數(shù) 疼痛/不舒適焦慮/抑郁面部表情干預(yù)組 302.99±1.322.97±1.162.99±1.21對(duì)照組 301.21±0.761.03±0.211.24±0.57 t 3.52412.3416.531 P 0.0010.0000.000

3.討論

老年CAP 由于臨床癥狀不典型，病因復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，因此容易出現(xiàn)漏診誤診的情況。同時(shí)老年肺炎容易合并多臟器功能損傷，易出現(xiàn)重癥肺炎[4]。因此，臨床醫(yī)生必須對(duì)老年肺炎患者的特征有清楚的了解，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)無(wú)法解釋的疲勞、食欲不振和精神不振情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)以及生化檢查，肺部X 線或肺部CT 檢查，以盡早進(jìn)行診斷和病情評(píng)估，為下一步分級(jí)管理做好準(zhǔn)備。在CAP 的診療過(guò)程中，規(guī)范化的診治越來(lái)越引起臨床醫(yī)生以及醫(yī)療行政管理部門(mén)的重視。2016 年，國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)了“關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知”，通過(guò)對(duì)重癥CAP 的診斷、起始治療時(shí)間、抗生素使用的種類(lèi)以及劑量、治療的時(shí)間進(jìn)行規(guī)范，減少臨床醫(yī)生處理的隨意性，調(diào)高治療效率、改善患者的生活質(zhì)量；減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間[5]。

老年重癥肺炎的治療首先要優(yōu)化抗菌治療，提高初始治療成功率。本文結(jié)果顯示，干預(yù)組診治總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。依據(jù)臨床路徑的規(guī)范，初始治療越早，有針對(duì)性選擇合適的抗菌藥物其治愈率越高；抗菌藥物選擇要根據(jù)患者所在病房、醫(yī)院以及當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料、患者的合并癥等，選擇廣譜、安全、強(qiáng)效的抗生素；反復(fù)多次對(duì)痰液標(biāo)本進(jìn)行病原微生物檢查，確定病原菌的種類(lèi)，以便采取有針對(duì)性的目標(biāo)抗感染治療[6]。其次，要重視氣道的管理。加強(qiáng)翻身、拍背，促進(jìn)氣道痰液的排出。氣道管理直接影響到抗感染治療的成敗[7]；第三，本研究顯示，干預(yù)組診治后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。老年重癥CAP 的治療過(guò)程中，規(guī)范化的抗菌藥物的治療至關(guān)重要，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持和免疫治療也起到了非常重要的作用[8]。綜合治療的方案，可盡快改善患者癥狀，縮短住院時(shí)間，改善患者的日常生活能力、減少疼痛以及不適感，同時(shí)可以減少焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生。整體改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，老年CAP 患者早期的癥狀并不明顯，受老年人依從性、合并癥以及家庭經(jīng)濟(jì)因素的影響，容易進(jìn)展成為重癥CAP。對(duì)于重癥肺炎，應(yīng)早期精準(zhǔn)診斷，及時(shí)進(jìn)行治療。陳冬芍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)臨床路徑規(guī)范治療CAP，可以縮短平均住院日，減少次均費(fèi)用。因此，臨床醫(yī)生可參照臨床路徑的要求，同時(shí)還需結(jié)合老年患者基礎(chǔ)病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、依從性以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素，對(duì)老年重癥CAP 患者進(jìn)行綜合治療，以提高治療效果并減少病死率。本次主要通過(guò)對(duì)以往老年重癥CAP 診治的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)合臨床診療路徑以及相關(guān)指南，為臨床準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和及時(shí)診斷老年重癥肺炎提供參考價(jià)值，為老年重癥肺炎患者在臨床治療的效果提供一定依據(jù)，促使患者能夠得到及時(shí)且有效的治療，為保障患者生命健康提供一定幫助，因此，對(duì)于老年重癥肺炎患者的治療應(yīng)該以早期診斷，規(guī)范治療，同時(shí)做好有效預(yù)防。