王宇飛

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)口腔科 江蘇 南京 200001）

在臨床上牙髓病和根尖周病治療的常用方法是根管治療，而根管預(yù)備是保證根管成功率的重要條件[1]。但在臨床治療中根管預(yù)備后常常出現(xiàn)患牙疼痛以及根尖區(qū)腫脹疼痛，即根管治療約診間疼痛。根管治療約診間疼痛是目前口腔科醫(yī)生常遇的難題之一，同時也是患者對根管治療滿意度降低的主要原因。且由于根管形態(tài)的變化，治療時機的區(qū)別所產(chǎn)生的根管治療約診間疼痛也有差異。本文選擇180 顆急、慢性牙髓炎或根尖周炎患牙，探討患者在根管治療時，比較采用三種不同預(yù)備方法產(chǎn)生的根管治療約診間疼痛的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年7 月來我院就診且行根管治療的162 例患者（180 顆患牙）。所有患牙所患疾病包括急性、慢性牙髓炎或根尖周病。所選取的162 例患者中男性88 例，女性74 例；年齡20 ～53 歲，平均年齡32.4 歲；所選180 顆患牙中包括前磨牙和磨牙共159 顆，前牙21 顆。將180 顆患牙隨機分為A 組、B 組和C 組三組，每組60 顆。所選取的患者年齡、性別、病情和牙位構(gòu)成等三組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選取的患牙行根管預(yù)備前均未發(fā)生明顯的自發(fā)性疼痛；②所有患牙均無牙周問題；③所有患者對此次治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有根管治療禁忌證所包含的疾病患者。

1.2 方法

儀器：美國Densply 公司：鎳鈦器械ProTaper；美國Densply 公司：根管馬達X-SMART；美國Densply 公司：錐度牙膠尖；美國Densply 公司：AH Plus 根管充填劑；德國VDW 公司：根尖測位儀。

選取的所有患牙行常規(guī)開髓且與根管建立直線通道。所有患牙均采用EDTA 和C+銼完善根管疏通，并使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片精確完成根管長度的測量。

A 組患者采用Mtwo 鎳鈦機用器械改良單一長度技術(shù)。采用H 銼逐步將根管疏通至15 號，使用Mtwo IntroFile敞開根管口至根管中上2/3，使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片精確完成根管長度的測量。按照Mtwo 鎳鈦機用器械型號次序依次使用Mtwo 10 號0.04 錐度、15 號0.05 錐度、20 號0.06 錐度及25 號0.06 錐度銼根據(jù)根管長度完成根管預(yù)備。根據(jù)個別患者臨床實際情況，使用25 號0.07 錐度、30 號0.05 錐度、35 號0.05 錐度及40 號0.04 錐度銼適當(dāng)行進進一步預(yù)備。10 號銼用于根管預(yù)備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預(yù)備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

B 組患者采用G 鉆改良步退技術(shù)。采用H 銼逐步將根管疏通至15 號，然后依照G 鉆1 ～3 號次序預(yù)備至根管中上1/3，使根管中上部完成預(yù)敞工作。使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片的使用精確完成根管工作長度的測量，根管其余部分及根尖區(qū)1/3 部分使用H 銼步退法完成預(yù)備，完成預(yù)備至30 號主銼。10 號銼用于根管預(yù)備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預(yù)備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

C 組采用不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)進行根管預(yù)備。采用傳統(tǒng)步退法進行根管預(yù)備，使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片的使用精確完成根管工作長度的測量，根據(jù)由小至大的順序順次使用至30 號不銹鋼H 型主銼進行根管預(yù)備，10 號銼用于根管預(yù)備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預(yù)備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)Sulong[2]提出對疼痛進行分級的標(biāo)準(zhǔn)。輕度：患者無不適感或僅伴有輕微不適感；中度：患者在治療期間出現(xiàn)疼痛，可以通過降低咬合或藥物治療后得以改善；重度：患者在治療期間出現(xiàn)劇烈疼痛或自發(fā)痛，患牙可出現(xiàn)叩痛，且伴有局部腫脹癥狀嚴(yán)重者甚至可伴有急性蜂窩織炎。其中中度及重度的疼痛表現(xiàn)都計為根管治療約診間疼痛（endodontic interappointment pain,EIAP），比較三組EIAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

三組EIAP 發(fā)生率對比：A 組出現(xiàn)中、重度疼痛4 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為6.67%；B 組出現(xiàn)中、重度疼痛5 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為8.33%；C 組出現(xiàn)中、重度疼痛17 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為28.33%。A組和B 組中、重度EIAP 發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A 組和B 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組根管治療約診間疼痛發(fā)生率比較（例）

3.討論

在臨床中，EIAP 是發(fā)生于根管預(yù)備后的疼痛或腫脹，鮑萍萍等[3]報道13%～59%的患者存在輕中度的EIAP，而重度的EIAP 的發(fā)生率為1.5%～5.5%[3]。

EIAP 普遍存在于根管治療期間，是根管治療過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。其機制與根管治療過程中根管預(yù)備操作方法，步驟及其過程有密切關(guān)系。據(jù)胡奕群等報道雖然大部分患者預(yù)后情況良好，但其會成為投訴產(chǎn)生的重要因素[4]。目前治療牙髓病以及根尖周病的首選治療措施是根管治療。由于髓腔和根管系統(tǒng)形態(tài)多變及根管治療過程中根管預(yù)備操作方法，步驟及其過程的不規(guī)范所引起。不科學(xué)的根管預(yù)備方法是引發(fā)EIAP 的重要原因。在根管預(yù)備操作過程中器械超出根尖孔或存在沖洗壓力大以導(dǎo)致感染物質(zhì)被推出根尖孔。或根管內(nèi)用藥物劑量過大，從而使藥物溢出根尖孔，最終導(dǎo)致根尖周組織大量炎性介質(zhì)的激活及釋放所引起的疼痛或腫脹的反應(yīng)，在生理和心理上給患者造成嚴(yán)重的影響，增加其對口腔治療的恐懼[5]，且根管內(nèi)致病菌的多樣化，也會增加根管治療失敗率，導(dǎo)致EIAP 的發(fā)生率的增加[6]。根管治療過程中使用科學(xué)的技術(shù)、成熟與熟練的手法進行根管預(yù)備是減少和避免出現(xiàn)EIAP 的重要因素[7]。

由于價格優(yōu)勢在臨床的根管治療中傳統(tǒng)不銹鋼銼使用較為廣泛。其材質(zhì)缺乏彈性，且根管預(yù)備后牙根容易出血根尖拉開、穿孔以及根管偏移等現(xiàn)象。傳統(tǒng)不銹鋼銼進行根管預(yù)備時效率低，并且根管形態(tài)形成不佳；且無法進行根管上部預(yù)備以至根管冠方敞開較小，不利沖洗；其進行根管預(yù)備時的活塞運行方式容易將根管內(nèi)碎屑推出根尖孔[8]。王媛媛和曹思遠[9]研究表明：Mtwo機用鎳鈦銼在狹窄根管的離體牙預(yù)備操作過程中將根管內(nèi)物質(zhì)推出根尖孔的概率顯著低于手用K 銼。有報道傳統(tǒng)步退法的先天不足導(dǎo)致根管預(yù)備后疼痛發(fā)生率較G 鉆逐步深入法更高[10]。Mtwo 機用鎳鈦器械改良單一長度技術(shù)和G 鉆改良步退技術(shù)都包括根管冠部的預(yù)處理與根尖區(qū)的預(yù)備。較傳統(tǒng)不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)在根管冠部的預(yù)處理的操作，和其對根尖區(qū)的預(yù)備操作都有明顯改進。由于根管內(nèi)部感染微生物主要聚集在中上部，根管治療過程中冠部預(yù)處理可以清除大多數(shù)感染微生物，大大降低將感染物質(zhì)和牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔的概率，從而減輕了術(shù)后疼痛。且根管預(yù)備中去除根管上部阻力也為根尖區(qū)的預(yù)備提供了極為便利的條件，進一步提高沖洗效率，進一步降低了對根尖的刺激[11]。

本文中全部操作過程均由同一醫(yī)生完成，因此可以排除操作者因自身原因產(chǎn)生的差異，進而能夠單純比較不同預(yù)備技術(shù)及器械對EIAP 的影響。結(jié)果顯示，A 組出現(xiàn)輕度疼痛56 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為6.67%；B 組出現(xiàn)輕度疼痛55 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為8.33%；C 組出現(xiàn)輕度疼痛43 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為28.33%。A 組和B 組中、重度EIAP 發(fā)生率低于于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A 組和B 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相較于傳統(tǒng)方式，采用Mtwo 機用鎳鈦器械改良單一長度技術(shù)以及G 鉆改良步退技術(shù)在進行根管預(yù)備時，兩者均能夠明顯減少患者中、重度EIAP 發(fā)生率，且臨床實際操作過程中，Mtwo 機用鎳鈦器械治療的舒適性，根管形態(tài)的成形均比較理想，其極益于后牙根管治療。但考慮到患者自身的經(jīng)濟條件以及我國的國情，G 鉆改良逐步后退技術(shù)目前更加適合于基層。但Mtwo 機用鎳鈦器械進行根管治療將會是未來的發(fā)展趨勢。

綜上所述，采用Mtwo 鎳鈦機用器械改良單一長度技術(shù)以及G 鉆改良步退技術(shù)較傳統(tǒng)不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)兩者均能夠明顯減少患者根管治療約診間疼痛，值得臨床應(yīng)用。