譚揚(yáng)揚(yáng)， 楊旭凱， 蔡高平， 張大偉， 李宇翔， 唐旭秀， 賀 銳， 林 輝， 李 雄

膿毒癥是一種威脅生命的多器官功能障礙綜合征，如不能得到及時(shí)處理，病情可發(fā)展為膿毒性休克，病死率極高[1-2]。目前膿毒癥診斷在時(shí)間上具有滯后性，而患者病情發(fā)展常常很危急。尋找具有早期診斷價(jià)值的生化指標(biāo)，是近年研究的熱點(diǎn)。血清淀粉樣蛋白(serum amyloid, SAA)屬于急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，是臨床常用的炎性檢測(cè)指標(biāo)[3]，目前有許多文獻(xiàn)對(duì)SAA診斷膿毒癥的有效性進(jìn)行了報(bào)道，但結(jié)果各異。本研究采用Meta分析對(duì)目前SAA診斷成人膿毒癥的相關(guān)研究進(jìn)行定量綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)SAA在成人膿毒癥診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 以膿毒癥、膿毒血癥、膿毒性休克，血清淀粉樣蛋白，Sepsis，Pyemia，Pyemias，Pyohemia，Pyohemias，Pyaemia，Pyaemias，Septicemia，Septicemias，Blood Poisoning，Blood Poisonings，Poisonings, Blood，Severe Sepsis，Sepsis, Severe。Serum Amyloid A Protein，Amyloid A Protein-Related，Serum Component，Amyloid A Protein Related Serum Component，Amyloid Protein AA Precursor，Serum Amyloid Protein A，Amyloid Serum Protein SAA，Amyloid-Related Serum Protein (SAA)，Serum A Related Protein，Serum Amyloid A，Amyloid A Precursor，Amyloid Protein SAA，Amyloid A Protein，Amyloid Fibril Protein AA，Amyloid Protein AA等為檢索詞，以主題詞加自由詞的方式檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng) (CNKI)、重慶維普(VIP)和萬(wàn)方科技期刊及 PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索截止時(shí)間為 2021年2月，無(wú)語(yǔ)言限制。為避免漏檢文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行必要的追蹤。

1.2文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)關(guān)于診斷性試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對(duì)象為成人膿毒癥或敗血癥的前瞻性或回顧性中、英文文獻(xiàn)；②患者年齡≥18 歲；③能從原始文獻(xiàn)中直接提取或間接計(jì)算獲得SAA對(duì)成人膿毒癥診斷的真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)數(shù)據(jù)反復(fù)使用；②文獻(xiàn)數(shù)據(jù)有明顯錯(cuò)誤或者不能提取完整；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道及會(huì)議記錄等文獻(xiàn)。

1.3資料提取及質(zhì)量評(píng)估 2名研究人員分別各自提取資料，提取過程中保持獨(dú)立收集整理。當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，增加1名研究人員，若還有異議，則反饋到循證醫(yī)學(xué)研究小組討論協(xié)商達(dá)成一致性意見。研究中提取的資料信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、金標(biāo)準(zhǔn)、感染人數(shù)、閾值，同時(shí)直接或間接計(jì)算出TP、FP、TN、FN 的具體數(shù)值，歸納制作表格。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定采用 QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的問題作出“是”“否”或“不清楚”的判斷，出現(xiàn)異議時(shí)解決方法同上所述。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件分析包計(jì)算異質(zhì)性，合并敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比(PLR)、 陰性似然比(NLR)、診斷優(yōu)勢(shì)比(DOR)。繪制匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(AUC)和 Q* 指數(shù)，由此判斷診斷價(jià)值。通過敏感度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)閾值效應(yīng)，計(jì)算DOR 的 Cochrane-Q 值檢驗(yàn)非閾值效應(yīng)。采用 Stata 12.0 軟件繪制 Deeks圖進(jìn)行發(fā)表性偏倚檢測(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)結(jié)果和基本特征 經(jīng)過科學(xué)的規(guī)范化檢索，把各數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行初步篩選剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到713篇文獻(xiàn)，剔除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述和會(huì)議報(bào)告等505篇，進(jìn)一步篩選數(shù)據(jù)不完整、文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)25篇后最終納入13篇?？偣布{入2905例患者，其中膿毒癥組1417例，非膿毒癥對(duì)照組1488例，其中膿毒癥組包括了膿毒癥患者和膿毒性休克患者。見表1。

表1 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值 Meta 分析納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究采用Cochorane Handbook 5.0 推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)納入研究的結(jié)果做出評(píng)價(jià)，此工具對(duì)每一條判斷都有明確標(biāo)準(zhǔn)，可以減少評(píng)估者主觀因素的影響，保證評(píng)估結(jié)果的可靠性。最終我們得出：納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量具有中上水平。其中9篇研究對(duì)象選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)??；9篇待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)?。?0 篇“金標(biāo)準(zhǔn)”偏倚風(fēng)險(xiǎn)?。?篇研究對(duì)象流程和進(jìn)展情況偏倚風(fēng)險(xiǎn)小。見圖2。

圖2 血清淀粉樣蛋白(SAA)對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值Meta分析納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

2.3異質(zhì)性檢驗(yàn) 采用 Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件分析包可以得出敏感度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.313(P=0.297)，由此提示不存在閾值效應(yīng)，并繪制 DOR 森林圖，診斷比數(shù)比與合并診斷比數(shù)比不沿同一直線分布且 Cochrane-Q=99.87(P<0.05)，提示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。為進(jìn)一步探究異質(zhì)性來(lái)源，以是否詳細(xì)描繪納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、SAA檢測(cè)方法、是否詳細(xì)描繪待評(píng)價(jià)人群三項(xiàng)為協(xié)變量采用Meta回歸探討異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果提示上述三項(xiàng)協(xié)變量不是異質(zhì)性的主要來(lái)源。見圖3、表2。

表2 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值的Meta回歸

圖3 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值的診斷比數(shù)比森林圖

2.4Meta分析 鑒于納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)間有較高異質(zhì)性，進(jìn)一步的合并效應(yīng)量選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，合并13篇文獻(xiàn)的敏感度為0.72(95%CI0.70～0.75)；特異度為0.69(95%CI0.66～0.71)；PLR為2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR為0.39(95%CI0.31～0.49)；SROC的AUC為0.78，Q*指數(shù)為0.72。見圖4～6。

圖4 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值的敏感度森林圖

2.5發(fā)表偏倚 針對(duì)本研究的診斷性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，我們對(duì)診斷性研究常采用 Deeks法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，采用 Stata 12.0 軟件繪制出Deeks圖顯示P=0.91>0.05，提示Meta 分析所納入文獻(xiàn)未見發(fā)表偏倚。見圖7。

圖5 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值的特異度森林圖

圖6 納入成人膿毒癥病例SROC曲線

圖7 SAA對(duì)成人膿毒癥診斷價(jià)值的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚Deek漏斗圖

3 討論

膿毒癥是一種威脅生命的多器官功能障礙綜合征，因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)引起，如果病情得不到控制將進(jìn)展為器官衰竭、血流灌注不足或低血壓。膿毒癥的發(fā)病率和病死率在全世界范圍逐年增加，目前，仍沒有特異性早期診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，常常延誤最佳治療時(shí)機(jī)。盡管有指南和一些已經(jīng)發(fā)表了的預(yù)測(cè)模型來(lái)協(xié)助膿毒癥的早期診斷和治療，但診斷混亂的現(xiàn)象仍然存在。

早期綜合治療的必要步驟是需要早期診斷，并且全面系統(tǒng)地評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，減少相關(guān)并發(fā)癥且降低病死率。大量的研究都在尋找理想的生物標(biāo)記物，但常常難以應(yīng)用于臨床，只有廉價(jià)的、容易獲取的標(biāo)志物才有應(yīng)用的可能。目前對(duì)膿毒癥還是傾向于聯(lián)合診斷，各種生物標(biāo)志物的具體意義只有在臨床中尋求合理結(jié)論[17]。膿毒癥作為一種危重疾病，是機(jī)體免疫系統(tǒng)自發(fā)的對(duì)抗感染而產(chǎn)生的先天生理反應(yīng)[18]。大量研究評(píng)估了潛在炎癥因子的診斷價(jià)值，但目前在膿毒癥中，CRP和PCT仍是最常用和最廣泛使用的生物標(biāo)志物。研究最多的膿毒癥生物標(biāo)志物，包括降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A和干擾素-g誘導(dǎo)蛋白10等。目前有熱點(diǎn)研究提出，血漿乙酰肉堿濃度可作為預(yù)測(cè)不良結(jié)局的生物標(biāo)志物，反映膿毒癥患者器官功能和病情嚴(yán)重程度[19]；另外，探究多個(gè)生物標(biāo)志物聯(lián)合使用時(shí)的診斷相關(guān)性，進(jìn)行多點(diǎn)檢測(cè)試劑盒的開發(fā)工作，能夠快速可靠地檢測(cè)血清生物標(biāo)志物，對(duì)膿毒癥的早期診斷可能有更大的潛力[20]。但聯(lián)合診斷指標(biāo)中的獨(dú)立診斷價(jià)值也不能忽視，因此，本研究針對(duì)SAA對(duì)膿毒癥的獨(dú)立診斷效能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，希望為SAA聯(lián)合其他靈敏生物標(biāo)志物對(duì)診斷膿毒癥提供臨床證據(jù)。

SAA是一組由肝臟合成的載脂蛋白家族成員，屬于多基因編碼的多形蛋白家族，SAA可以作為一種具有多效性促炎癥和促血管生成特性的急性期蛋白，可能是信號(hào)通路中的信使[21]。低濃度SAA可作為部分化學(xué)信號(hào)分子的招募信號(hào)[22-24]，這些信號(hào)能夠誘導(dǎo)更多的白細(xì)胞到組織的炎癥位點(diǎn)放大炎癥效應(yīng)。同時(shí)，高濃度SAA可能針對(duì)革蘭陰性菌和病毒有調(diào)理素作用[25]。SAA與高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)具有較高親和力，可以與HDL形成SAA/HDL復(fù)合體，充當(dāng)載脂蛋白參與機(jī)體的炎癥調(diào)控機(jī)制[26]。當(dāng)機(jī)體受到炎癥感染或組織大面積損傷等刺激后,通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞，機(jī)體中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等相應(yīng)細(xì)胞因子的表達(dá)增加,參加重要免疫相關(guān)活動(dòng)，迅速引起機(jī)體SAA的高表達(dá)狀態(tài)，潛在促進(jìn)炎癥發(fā)展[27]，在膿毒癥感染8～24 h增高近1000倍左右[28]。當(dāng)SAA合成增加或代謝途徑受阻時(shí)，機(jī)體內(nèi)表達(dá)水平顯著增加，在炎癥或感染急性期迅速升高, 在恢復(fù)期時(shí)下降更快、幅度更大。 SAA在各急性時(shí)相蛋白中反應(yīng)最為敏感，患者好轉(zhuǎn)和康復(fù)時(shí)SAA首先下降并恢復(fù)正常，這可能是SAA受到越來(lái)越多關(guān)注的原因[29]。這對(duì)于膿毒癥的早期階段具有重要意義，升高代表病情加重惡化，從而反映患者的嚴(yán)重程度。SAA的水平除了與嚴(yán)重程度間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，還存在時(shí)間差異性[30]。另外，在一些慢性炎癥患者中，SAA片段的組織沉積和系統(tǒng)淀粉樣變性，SAA產(chǎn)生增加的凈效應(yīng)可能是有害的[31-32]。作為一個(gè)新的檢測(cè)指標(biāo), SAA正受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。SAA雖然在不同感染性疾病中沒有明顯差異性，屬于非特異性檢測(cè)，但由于其在微弱炎癥刺激中反應(yīng)的靈敏性，讓我們對(duì)其在膿毒癥早期診斷的敏感度、特異度產(chǎn)生極大興趣。

經(jīng)過嚴(yán)格篩選，本研究最終納入13篇文獻(xiàn)，經(jīng)過文獻(xiàn)偏倚性評(píng)估，整體文獻(xiàn)質(zhì)量屬于中等偏上。為了檢驗(yàn)文獻(xiàn)是否存在閾值效應(yīng)引起的偏倚，我們利用Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件包分析得出敏感度對(duì)數(shù)與(1-特異度)對(duì)數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)其閾值效應(yīng)為-0.313，P=0.297>0.05，因此本研究不存在閾值效應(yīng)。DOR 森林圖表明，Cochrane-Q=99.87，P<0.05，提示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性高低，本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型。為了進(jìn)一步探究非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性來(lái)源，我們對(duì)文獻(xiàn)是否詳細(xì)描繪納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、SAA檢測(cè)方法、是否詳細(xì)描繪待評(píng)價(jià)人群為協(xié)變量分別賦值(見表1)，采用Meta回歸探討異質(zhì)性來(lái)源，三項(xiàng)P值均>0.05，不能表明此三項(xiàng)原因是異質(zhì)性產(chǎn)生的主要來(lái)源，需要進(jìn)一步探究異質(zhì)性的來(lái)源。

本研究的局限性：①本研究未對(duì)納入患者人群加以區(qū)別，包括了膿毒癥患者、嚴(yán)重膿毒癥患者和膿毒性休克患者，在今后的研究中可以加大樣本，分別對(duì)每一種類型進(jìn)行更為仔細(xì)的討論，進(jìn)一步消除異質(zhì)性；②對(duì)于SAA的檢測(cè)環(huán)境，本研究不能排除檢測(cè)人群自身技術(shù)、使用方法和周圍環(huán)境帶來(lái)的差異；③由于SAA在膿毒癥發(fā)生后的時(shí)間變化，本研究在文獻(xiàn)中很難提取完整，但不能因此忽略時(shí)間變化帶來(lái)的異質(zhì)性；雖然文獻(xiàn)質(zhì)量良好，但是亦不能忽略文獻(xiàn)數(shù)量不多、信息有限帶來(lái)的影響。

合并后的敏感度和特異度分別為0.72(95%CI0.70～0.75)和 0.69(95%CI0.66～0.71)，敏感度愈高、漏診率愈少是區(qū)別目標(biāo)疾病患者的能力，特異度愈高、誤診率愈低是區(qū)別非目標(biāo)患者的能力，如果用于鑒別診斷的診斷實(shí)驗(yàn)特異度達(dá)到85%以上者可稱為高特異度的診斷實(shí)驗(yàn)，可用于肯定診斷確定疾病。在本研究中，合并敏感度總體來(lái)說較好，卻也沒有達(dá)到臨床期望的地步，但是不能否定其對(duì)于臨床診斷的指向作用，對(duì)于SAA敏感性價(jià)值需要結(jié)合臨床具體判斷。PLR為2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR為0.39(95%CI0.31～0.49)；PLR是真陽(yáng)性率與真陰性率的之比，PLR越小，表明診斷實(shí)驗(yàn)誤診率越低，表示患目標(biāo)疾病的可能性越大。NLR是假陰性率與真陰性率之比，NLR越少，表明診斷實(shí)驗(yàn)漏診率越低，表明患目標(biāo)疾病可能性越小。鑒于所使用的臨界值相差較大，本研究繪制了SROC曲線，SROC是基于ROC的曲線法，不受異質(zhì)性和閾值的影響，并綜合了敏感度和特異度的信息，可以綜合評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確度，本研究中SROC 的AUC為0.78，Q* 指數(shù)為 0.72。

綜上所述，SAA對(duì)成人膿毒癥具有較好的診斷價(jià)值。目前對(duì)SAA的檢測(cè)基于多克隆抗體，缺乏同型特異性，與許多炎癥疾病相關(guān)。因此，在臨床中通常與其他生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用，期望能找到早期聯(lián)合診斷指標(biāo)[33]，比如與降鈣素源、C-反應(yīng)蛋白、血漿乙酰肉堿濃度等的聯(lián)合檢測(cè)，可提高對(duì)膿毒癥的診斷敏感性及評(píng)估病情程度的能力。同時(shí)考慮到研究的局限性，今后還需要擴(kuò)大樣本數(shù)量證實(shí)其臨床診斷價(jià)值。