李 偉， 唐文杰， 高 偉， 殷麗萍， 周丹丹， 張蓓蓓， 張 豐

貧血是臨床常見的并發(fā)癥，重癥監(jiān)護病房(ICU)患者因其疾病的嚴重性，可因鐵代謝異常、營養(yǎng)障礙、造血系統(tǒng)及免疫狀態(tài)功能異常等原因出現貧血。醫(yī)源性貧血是指患者在醫(yī)生的臨床處理過程中，由于診斷、檢查及治療而造成的貧血。ICU患者病情復雜，需要進行反復多次采血或操作以了解其病理生理狀況和指導治療，因單次采血量不多，導致此舉對貧血的影響往往容易被忽視。研究表明，檢驗性失血是導致患者貧血的獨立危險因素，同時也能導致更長的住院時間及更多的住院費用[1]。本文采用前瞻性研究，了解ICU重癥患者檢驗性失血導致的血紅蛋白變化、住院時間、機械通氣時間及預后之間的關系，并探討可行的應對方案，現將具體研究介紹如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 分析南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科2019年1月1日至2020年10月31日住院患者。納入標準：①年齡≥18歲，住院時間≥7天；②排除各種出血性疾病及血液凈化治療(CRRT)、手術治療患者(非出血性中風除外)；③排除腫瘤及血液病患者，最終入選患者共計191人。貧血標準：男性﹤120 g/L，女性(非妊娠)﹤110 g/L。貧血患者血紅蛋白(Hb)﹥90 g/L為輕度貧血，60～90 g/L為中度貧血，≤59 g/L為重度貧血。檢驗用血量參考醫(yī)院檢驗用血標準：血常規(guī)、血型、血氣分析、降鈣素原(PCT)及心肌標志物1 mL；血生化(電解質、肝腎功能等)3 mL、凝血功能3 mL；1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳甘露聚糖(GM試驗)4 mL；血培養(yǎng)單管10 mL；其他4 mL。本研究方案經本院倫理委員會批準(審批編號：2016LWKY008)，符合醫(yī)學倫理學標準。

1.2研究方法 入組所有患者均留置靜脈或動脈導管，檢驗用血均由導管抽取?；颊唠S機分為限制組和對照組，對照組按常規(guī)治療及采血檢驗，限制組采取如下措施[2-3]減少檢驗性失血：①維持每日采血次數≤2次，即除必要檢查之外盡量減少檢查次數，如血氣分析；②病情穩(wěn)定、不涉及危急值的情況，避免當日結果復查；③檢驗用血均由導管抽取，每次導管留取血液標本后由生理鹽水沖洗回體內；④加強對操作者的教育以減少血液浪費。統(tǒng)計入院時及入院后第1、3、7天Hb下降程度及出現貧血的概率。然后比較兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、每日平均采血量以及病死率。

2 結果

2.1一般情況 限制組為121例，對照組112例，排除住院一周內死亡、自動出院、消化道出血、手術、CRRT治療患者，總計入組191例，其中男性101例，女性80例，年齡19～95歲，限制組入組109例，對照組入組82例。兩組患者平均年齡、性別、入院SOFA評分和APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 納入統(tǒng)計的兩組ICU患者一般情況比較

2.2住院期間不同時間點Hb變化 191例患者中，入院后共151例(79.1%)在入院24 h后即出現Hb下降，其中對照組入院后呈持續(xù)下降趨勢，所有患者中輕度貧血數量最多，第1、3、7天的比例分別為78.8%(108/137)、84.9%(129/152)、81.8%(130/159)；入院時及入院后1天兩組Hb均值比較差異無統(tǒng)計學意義P>0.05)，但在第3天及第7天限制性檢驗組Hb較對照組明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ICU患者不同時間點Hb變化

2.3住院情況及預后分析 與對照組比較，限制組ICU入住時間、血管活性藥物使用時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；限制組采血量較對照組明顯減少(P<0.05)；患者機械通氣時間數據呈非正態(tài)分布，限制組平均機械通氣時間較對照組縮短(Z=-3.042，P=0.002)；而兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組ICU患者住院情況及預后比較

3 討論

早在1978年Rosenzweig[2]就指出入住ICU患者貧血嚴重程度明顯與采血量成正相關。2013年美國一項大型研究表明，在9個社區(qū)醫(yī)療中心共188 447例患者中共有139 807例出現醫(yī)源性貧血[3]，發(fā)病率約為74.2%。由于診療技術的進步，臨床檢驗項目明顯增加，導致診斷性采血及血液浪費越來越多，在成人ICU有將近30%的檢驗用血可能會被丟棄[4]；入住ICU的患者，即使在進行血漿置換的患者中也有高達50%出現貧血，而且與每日的檢驗用血直接相關[5]。在ICU兒童患者中，靜脈采血是醫(yī)源性貧血的最主要原因之一[6]，尤其是重癥新生兒的第一周治療中，累積的失血量可能等同或者超過其全身循環(huán)量[7]。與治療相關的貧血也相當常見，例如在重癥患者液體復蘇過程中，大量的液體復蘇會導致稀釋性貧血，繼而導致機體氧輸送下降，從而使臨床治療互相矛盾[8]；因相關研究主要集中在兒童患者，成人尤其是重癥患者相關研究較少，故我們設計并分析了減少檢驗用血量與對照組常見臨床指標之間的關系，旨在了解醫(yī)源性貧血發(fā)生規(guī)律及潛在的應對策略。

本研究表明，入住ICU的患者中，多數在住院后3天內出現輕度貧血，考慮短時期內感染及營養(yǎng)代謝等因素對貧血影響的可能性較小，且入住ICU的患者因病情需要，早期檢驗頻繁，故推測采血可能為貧血的主要原因。本研究排除了出血性疾病及手術患者，但日常工作中存在動靜脈穿刺、標本浪費、血流動力學監(jiān)測以及隱匿性出血等因素，實際情況中醫(yī)源性貧血患者數量可能會更多。研究中患者血紅蛋白變化入院后即出現明顯下降，日平均采血量較多，可能與患者病情危重導致入住ICU后需多次采血有關。統(tǒng)計數據顯示，兩組患者Hb 3 d內下降迅速而后期變緩，其中限制組患者Hb下降程度較對照組低，提示干預檢驗用血量可減少醫(yī)源性貧血的發(fā)生。本研究顯示，限制性采血能改善患者機械通氣時間而對血管活性藥物使用時間無明顯影響，其原因可能為患者貧血改善后，氧輸送能力增強，可減少對機械通氣的依賴。但血流動力學穩(wěn)定性受多方面因素影響，如心功能、血管張力、血容量狀態(tài)以及缺氧等，改善貧血可能對其影響有限。

醫(yī)源性貧血與患者預后密切相關，在新生兒病房，靜脈切開導致患兒特別容易出現貧血及不良后果[6]；王蘭香等[9]發(fā)現在EICU重癥患者中貧血率高達49.18%，病死率達13.84%，顯著高于非貧血組。嚴重的貧血可能導致氧輸送降低，在缺氧時尤其明顯，易導致惡性結果。本研究顯示，減少采血量與預后關系不明顯，與其他大型研究結果不一致，考慮可能與樣本量較少、平均年齡偏高及同時存在多種疾病有關，例如在實際情況中，輸血與患者病死率直接相關[10]，可能原因為出現輸血反應或感染性疾病，繼而影響預后。

目前醫(yī)源性貧血已逐漸受到重視，改善檢驗采血的流程以及適當減少采血量可以降低貧血的風險。在兒科監(jiān)護病房，因患兒血容量偏少及采血便利性差，目前已廣泛應用小容量采血和微量分析技術以便于減少檢驗性失血。有研究證實，無論是兒童還是成人，將ICU患者血液從測試管線或沖洗管線回輸后可減少約25%的失血量，且使用小容量采血管可減少患者貧血風險[7,11]；在危重癥病房采用專用床邊血氣分析儀可有效減少檢驗用血，而且與臺式機分析結果有極好的一致性，可使有醫(yī)源性貧血風險或隔離治療的患者獲益明顯[12]；方曉丹[13]研究表明，在NICU的新生兒患者中，實施優(yōu)化的管理策略如延遲斷臍、留取臍帶血檢驗及減少醫(yī)源性失血，可減少患兒的貧血概率及輸血量。對醫(yī)務人員的教育也是重要的應對手段，一項研究在針對醫(yī)務人員的宣教以減少不必要的血液檢測后，最終使712例患者的平均每日采血次數下降50%(4 vs. 2)，平均住院時間由3.9天降至2.9天[14]；最新的Meta分析表明，完善患者血液管理、最小化醫(yī)源性失血可以減少臨床不良結局，同時具有成本效益[15]。

本研究表明，ICU多數患者在入院后短時間即可出現貧血，而且以輕度貧血為主，醫(yī)源性失血可能是其主要因素。采用限制性采血手段改善血紅蛋白下降程度及減少患者機械通氣時間，但與ICU住院時間、血管活性藥物使用時間及患者預后等無明顯關系，但可能減少患者機械通氣時間。綜上分析，重視并減少ICU患者住院期間檢驗失血量及優(yōu)化檢驗流程是有必要的。本研究不足之處為患者平均年齡偏高，臨床情況較復雜，可能導致結果與實際情況存在偏差，需要加大研究樣本尤其是中青年患者數量來明確結論。實際工作中ICU患者病情復雜，導致血紅蛋白下降的原因較多，糾正患者的貧血理論上是可以改善預后的，需進一步完善研究明確其關系。