施云弟， 顧 凌， 雷祖陳， 劉火根

膿毒癥是一種感染且伴有急性器官功能障礙的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，膿毒性休克是膿毒癥的一種特殊類型，其病死率高達(dá)40%以上[1]。炎癥反應(yīng)引起凝血功能及微循環(huán)功能障礙是其主要病理生理基礎(chǔ)。肝素具有抗凝、抗炎等藥理作用，廣泛應(yīng)用于各種血栓性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)治療。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是一種重要的腎臟替代治療方式，可以持續(xù)清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。兩者聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)對(duì)膿毒性休克患者微循環(huán)的改善有積極影響目前鮮有報(bào)道。本研究選取本院收治的93例患者為研究對(duì)象，分析CVVH聯(lián)合肝素治療對(duì)膿毒性休克患者舌下微循環(huán)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)納入2019年1月至2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的93例確診膿毒性休克患者作為研究對(duì)象，并進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合2016年膿毒性休克診斷國際標(biāo)準(zhǔn)[2]：存在感染或可疑感染，且序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)≥2分，經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍持續(xù)低血壓，需使用血管活性藥物才能維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mm Hg及血乳酸(Lac)>2 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后72 h內(nèi)死亡者；②嚴(yán)重肝功能損害者；③晚期惡性腫瘤者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤舌體潰瘍等嚴(yán)重的口腔疾病影響舌下微循環(huán)觀察患者；⑥免疫力低下患者；⑦對(duì)肝素鈉注射液過敏者；⑧近期有大手術(shù)或是顱內(nèi)出血者。本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)寧閩醫(yī)倫理審字第(1209-12)號(hào)]。

1.2研究方法 兩組患者均接受膿毒性休克的常規(guī)治療，包括去除病因、液體復(fù)蘇、使用廣譜抗菌藥物抗感染治療、使用血管活性藥物治療、呼吸衰竭者予以無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。在上述基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用肝素鈉注射液(批準(zhǔn)文號(hào)H31022051)，12 500 U溶于0.9%生理鹽水50 mL中微量泵注，速率2 mL/h。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以CVVH治療，CRRT機(jī)使用Gambro Lundia AB生產(chǎn)的Prismaflex，濾器使用Gambro Industries生產(chǎn)的Prismaflex M100 set (AN69)，于右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，置換液使用袋裝的血液濾過置換基礎(chǔ)液(成都青山利康藥業(yè)有限公司，規(guī)格4000 mL/袋, 批準(zhǔn)文號(hào)H20080452)，實(shí)施床邊血液凈化治療[模式CVVH，置換液流量30～40 mL/(kg·h)，速率150～200 mL/min]，同步輸注5%碳酸氫鈉，根據(jù)出入液體量設(shè)置超濾量，使用枸櫞酸鈉局部抗凝，連續(xù)治療72 h以上，待生命體征平穩(wěn)后，根據(jù)病情予以停止CVVH治療。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 凝血功能指標(biāo) 兩組均在治療前及治療后每天采外周靜脈血，應(yīng)用沃芬ACLTOP700血凝儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)及D-二聚體。

1.3.2 大循環(huán)灌注指標(biāo) 兩組患者均每天監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，均在治療前、治療后同時(shí)抽取動(dòng)脈血和中心靜脈血，應(yīng)用美國GEM3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)中心靜脈血二氧化碳分壓(PcvCO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動(dòng)脈血乳酸(Lac)，計(jì)算靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值(Pcv-aCO2)。

1.3.3 炎癥介質(zhì)指標(biāo) 兩組均在治療前及治療后，抽取外周靜脈血，應(yīng)用BD流式細(xì)胞儀FACSCalibur檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.3.4 微循環(huán)指標(biāo) 兩組均在治療前、治療后72 h使用廣州醫(yī)軟智能科技有限公司生產(chǎn)的Micro See V100舌下微循環(huán)成像系統(tǒng)采集舌下微循環(huán)圖像，用生理鹽水清潔口腔后，分別取舌下左、中、右3個(gè)不同部位采集清晰的微血管視頻圖像至少30 s，經(jīng)回放并截取3～5段約4 s的短片，各取其中1幀清晰圖像，采用Micro See V100自帶分析軟件對(duì)圖像進(jìn)行半定量分析，計(jì)算灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)及微血管流動(dòng)性指數(shù)(MFI)，均取3個(gè)部位的平均值，見圖1、2。

圖1 治療前的舌下微循環(huán)

圖2 治療后的舌下微循環(huán)

2 結(jié)果

2.1基線資料 共選擇93例膿毒性休克患者，因排除標(biāo)準(zhǔn)原因未納入研究26例，納入研究67例，其中觀察組35例(占52.23%)，對(duì)照組32例(占47.76%)。比較兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)疾病及炎癥指標(biāo)等基本資料，各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 67例膿毒癥休克患者的基本特征

2.2凝血功能指標(biāo) 治療前兩組患者凝血功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療72 h后兩組均較前改善，且觀察組D-二聚體低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者的PT、APTT、TT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組膿毒性休克患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3大循環(huán)灌注指標(biāo)MAP、血Lac及Pcv-aCO2治療前兩組MAP、血Lac及Pcv-aCO2均無顯著性差異(P>0.05)，治療72 h后，患者M(jìn)AP、血Lac及Pcv-aCO2均有顯著改善，觀察組血Lac顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組的MAP及Pcv-aCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組膿毒性休克患者大循環(huán)灌注指標(biāo)MAP、血Lac及Pcv-aCO2比較

2.4炎癥因子水平 治療前兩組患者的TNF-α、IL-6炎癥因子差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療72 h后，患者的TNF-α、IL-6均有顯著下降，且觀察組患者的TNF-α、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組膿毒性休克患者炎癥因子水平比較

2.5微循環(huán)指標(biāo) 治療前兩組患者的舌下微循環(huán)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療72 h后患者PVD、PPV及MFI均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組PVD、PPV及MFI均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組膿毒性休克患者舌下微循環(huán)指標(biāo)比較

3 討論

膿毒性休克是ICU內(nèi)最為常見的休克類型之一，膿毒性休克患者器官衰竭的嚴(yán)重程度及其死亡率與微循環(huán)灌注改變密切相關(guān)[3]。微循環(huán)是微動(dòng)脈、微靜脈及兩者之間的毛細(xì)血管組成的血液循環(huán)，是機(jī)體物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和能量代謝的重要場(chǎng)所，維系著組織器官功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。膿毒性休克發(fā)生后，在炎癥介質(zhì)的打擊下，微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，組織水腫；其次，機(jī)體免疫反應(yīng)被激活，炎性因子大量釋放，引起中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附，激活補(bǔ)體和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致大量微血栓的產(chǎn)生[4]。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)DIC，繼而纖溶亢進(jìn)。微循環(huán)受損、灌注減少和血流異質(zhì)性增加是膿毒性休克微循環(huán)的主要特征，這些特征在非幸存者中更為嚴(yán)重[5]。膿毒性休克的微循環(huán)灌注表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低(PVD和PPV降低)和微血管流動(dòng)性的惡化(MFI降低)[6]。

休克的復(fù)蘇目標(biāo)是改善循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)組織灌注。目前用于評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)往往是反映大循環(huán)(如MAP、心輸出量、外周血管阻力等)。但有研究[7]發(fā)現(xiàn)，休克發(fā)生時(shí)，微循環(huán)與大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)所反映的生理信息并不一致，往往大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已經(jīng)修正，而微循環(huán)并未得到相應(yīng)改善。與大循環(huán)的高動(dòng)力性不同，膿毒性休克的微循環(huán)是低動(dòng)力性[5]，此種血流動(dòng)力學(xué)特性更容易引起微血栓形成，導(dǎo)致惡性循環(huán)，微循環(huán)功能障礙進(jìn)一步加重，若組織微循環(huán)長時(shí)間低灌注或無灌注，機(jī)體不可避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至多器官衰竭(MOF)或死亡。Zeng等[8]研究指出，與全身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，膿毒性休克患者的舌下微循環(huán)指標(biāo)(如PPV)的變化能更早地預(yù)測(cè)器官衰竭發(fā)展。與MAP等大循環(huán)指標(biāo)相比，不良的微循環(huán)指標(biāo)與膿毒癥患者不良預(yù)后的相關(guān)性更密切[9]。因此，監(jiān)測(cè)微循環(huán)對(duì)休克診斷與治療，以及評(píng)價(jià)預(yù)后是十分必要的。本研究中，治療前兩組患者的PVD、PPV及MFI舌下微循環(huán)指標(biāo)均較正常顯著下降，經(jīng)治療后72 h，兩組的微循環(huán)指標(biāo)均有改善，觀察組的PVD、PPV及MFI舌下微循環(huán)指標(biāo)均較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(如MAP、血Lac等)已經(jīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，但仍有部分患者微循環(huán)指標(biāo)尚未恢復(fù)正常。

大量的炎癥介質(zhì)釋放，廣泛性的微血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，是膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理機(jī)制。作為腎替代治療的一種方式，連續(xù)性血液凈化利用半透膜原理，以彌散、對(duì)流等方式進(jìn)行物質(zhì)交換，將體內(nèi)有害物質(zhì)及多余水分清除出去，達(dá)到血液凈化的目的。與間歇血液透析相比，連續(xù)性血液凈化具有清除效率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化可有效地清除毒素，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，改善全身炎癥反應(yīng)綜合征，重建免疫穩(wěn)態(tài)，改善微循環(huán)，改善MODS患者器官功能，從而有效提高患者的生存率。Bottari等[11]在兒童膿毒性休克的研究中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Cytosorb聯(lián)合CVVH的血液凈化策略可以快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，顯著降低IL-6和IL-10。而Zuccari等[12]指出，在接受連續(xù)腎臟替代療法(RRT)的膿毒癥患者中，盡管宏觀血流動(dòng)力學(xué)沒有顯著變化，用Cytosorb進(jìn)行血液吸附治療可以降低血漿中IL-8水平，改善微循環(huán)。

血栓形成與炎癥反應(yīng)往往緊密地交織在一起，因此，預(yù)防血栓形成可以抑制炎癥[13]。已有研究[14]證實(shí)，低分子肝素聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以改善嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床癥狀。但作為普通肝素的衍生物，低分子肝素價(jià)格相對(duì)昂貴，使用過程監(jiān)測(cè)困難，缺乏拮抗藥物。相反，普通肝素已在臨床多領(lǐng)域廣泛使用，使用經(jīng)驗(yàn)豐富，價(jià)格相對(duì)便宜，可通過APTT等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，一旦過量，可用魚精蛋白中和。肝素是二種多糖交替連接而成的多聚體，可通過增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，抑制血小板的黏附聚集，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)、抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的過度激活等發(fā)揮抗凝活性[15]。其次，肝素與凝血酶受體相互作用，減弱內(nèi)皮細(xì)胞中VCAM-1、ICAM-1、PDGF、MCP-1和MIF的表達(dá)[13]，并以蛋白激酶受體(PAR-1)依賴的方式，限制凝血酶誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變及凝血酶依賴的血小板活化[16]。再者，肝素通過抑制中性粒細(xì)胞激活，限制E選擇素的釋放，同時(shí)與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，減少核因子-κB(NF-κB)從細(xì)胞質(zhì)到細(xì)胞核的轉(zhuǎn)運(yùn)，降低TNF-α、IL-6、IL-8及IL-1β等，限制固有免疫系統(tǒng)的激活，發(fā)揮抗炎作用[13]?；诖?，本研究選用肝素聯(lián)合CVVH作為研究干預(yù)措施，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療72 h后，兩組的炎癥因子及D-二聚體顯著下降，凝血功能改善，且觀察組的患者的TNF-α、IL-6及D-二聚體均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的PVD、PPV和MFI等舌下微循環(huán)指標(biāo)較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)CVVH聯(lián)合肝素治療，可以減低炎癥介質(zhì)，改善凝血功能及舌下微循環(huán)，從而改善病情。

因本研究系單中心、回顧性研究，樣本量有限，存在一定的不足，尚需大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)?？傊珻VVH聯(lián)合肝素治療膿毒性休克的療效確切，明顯降低了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善凝血功能，減輕微循環(huán)功能障礙，提高組織灌注，促進(jìn)病情緩解，值得推薦。