馮長(zhǎng)福， 周 森， 邢 柏

膿毒癥相關(guān)急性腎損傷(sepsis associated acute kidney injury， SA-AKI)是膿毒癥最常見(jiàn)的器官功能障礙之一，其在膿毒性休克患者中發(fā)生率可高達(dá)55%～80%，并明顯增加這類患者的ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用和病死率[1-2]。SA-AKI的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，常常涉及不同方面，至今尚未闡明，且導(dǎo)致SA-AKI患者不良預(yù)后的影響因素也未完全明確[3]。因此，早期識(shí)別具有不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的SA-AKI患者，對(duì)于早期啟動(dòng)最佳治療和決定治療場(chǎng)所至關(guān)重要。血清可溶性CD73(soluble CD73， sCD73)主要來(lái)源于自循環(huán)淋巴細(xì)胞，是一種可催化一磷酸腺苷水解為腺苷的酶，具有抗炎、抑制免疫激活等作用[4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血清sCD73在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的免疫抑制方面發(fā)揮了重要的作用，且作為膿毒癥預(yù)后評(píng)估有希望的生物標(biāo)志物受到較大關(guān)注[5]，但其與SA-AKI患者預(yù)后的關(guān)系尚缺乏相關(guān)研究。此外，序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment， SOFA)是臨床常用的病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)評(píng)估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，但該評(píng)分系統(tǒng)包含的六個(gè)器官系統(tǒng)的評(píng)估中未包括免疫系統(tǒng)的評(píng)估[6]。為此，本研究探討血清sCD73水平聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期幫助醫(yī)生早期識(shí)別出具有不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 前瞻性選取2019年1月至2021年3月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit， ICU)治療的184例SA-AKI患者為研究對(duì)象，其中男99例(53.8%)，女85例(46.2%)；年齡(65.65±12.01)歲。SA-AKI診斷依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global guidelines， KDIGO)制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即具備以下之一：①腎功能在48 h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為血肌酐48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L或血肌酐上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍；②尿量<0.5 mL/(kg·h)超過(guò)6 h；③明確存在膿毒癥[8]，并排除其他明確的非感染性原因所導(dǎo)致的AKI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SA-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③自發(fā)病至進(jìn)入ICU時(shí)間<24 h，且ICU停留時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②進(jìn)入ICU前已接受連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy， CRRT)或免疫調(diào)節(jié)劑治療者；③既往有慢性腎小球腎炎、腎血管炎、間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病等慢性腎臟病者；③伴有慢性器官衰竭、血液病、惡性腫瘤者；④臨床資料不完整、隨訪失訪、放棄治療者。同時(shí)選取同期在我院體檢科進(jìn)行健康體檢的年齡、性別匹配的健康志愿者作為對(duì)照組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：LW2019052)；參與研究者和家屬均被告知研究的目的與用途，并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1 資料收集 收集納入患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index， BMI)、感染部位、基礎(chǔ)疾病以及入住ICU第一個(gè)24 h的SOFA評(píng)分。記錄SA-AKI患者最高AKI分期、治療情況(血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、CRRT等)以及28 d 存活情況。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有受試者入住ICU時(shí)和空腹8～10 h晨起抽取靜脈血5 mL，離心10 min(3000 r/min，離心半徑8 cm)后，分離血清、血漿后保存于-70 ℃醫(yī)用冰箱待測(cè)。采用羅氏日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)和血乳酸(lactate， Lac)；采用電化學(xué)發(fā)光分析法檢測(cè)血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清sCD73，ELISA試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3 分組 所有納入的SA-AKI患者入住ICU后均依據(jù)膿毒癥診療指南[8]進(jìn)行治療，包括給予血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇、留取微生物學(xué)樣本并給予經(jīng)驗(yàn)或目標(biāo)抗菌藥物治療、血管活性藥物應(yīng)用、感染灶處理、器官支持和對(duì)癥治療等綜合治療措施。依據(jù)隨訪28 d預(yù)后情況將SA-AKI患者分為存活組和死亡組，根據(jù)AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)分為AKIⅠ期、AKIⅡ期、AKIⅢ期，并比較患者的臨床資料和血清sCD73水平、SOFA評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1基本情況 與健康對(duì)照組比較，SA-AKI組血清sCD73水平明顯升高(P<0.05)，兩組性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 SA-AKI組和健康對(duì)照組臨床特點(diǎn)比較

2.2存活組和死亡組SA-AKI患者的臨床資料比較 SA-AKI患者28 d病死率為22.8%(42/184)。兩組患者的性別分布、BMI、基礎(chǔ)疾病、感染部位、機(jī)械通氣比例、血管活性藥物應(yīng)用比例及PCT和CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者的年齡、SOFA評(píng)分、AKIⅢ期比例、CRRT比例及血清Lac水平較存活組明顯升高，血清sCD73水平較存活組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表2 兩組SA-AKI患者臨床資料比較

2.3SA-AKI不同分期患者sCD73水平及SOFA評(píng)分比較 隨著AKI分期的增加，SA-AKI患者血清sCD73水平依次降低，SOFA評(píng)分依次增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 SA-AKI不同分期患者sCD73水平及SOFA評(píng)分比較

2.4SA-AKI患者血清sCD73水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析 SA-AKI患者血清sCD73水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析經(jīng)Spearman積矩相關(guān)分析結(jié)果表明，血清sCD73水平與SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.319，P<0.001)。

2.5SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析 將單因素分析中有意義(P<0.1)的變量和其他無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而有臨床意義或關(guān)系密切的指標(biāo)包括BMI、CRP、PCT納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果表明，年齡、SOFA評(píng)分、AKIⅡ期、AKIⅢ期、CRRT和sCD73是SA-AKI患者28 d死亡的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表4。

表4 SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

2.6血清sCD73水平、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合對(duì)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清sCD73預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.766(95%CI0.698～0.825)，最佳截?cái)嘀禐?.84 μg/L(敏感度71.43%，特異度72.54%)；SOFA評(píng)分的AUC為0.785(95%CI0.718～0.842)，最佳截?cái)嘀禐?分(敏感度80.96%，特異度66.90%)。兩者聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為83.33%，特異度為78.87%。血清sCD73水平與SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.346，P>0.05)。血清sCD73水平和SOFA評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC明顯高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z=2.160、2.925，P<0.05)。見(jiàn)表5、圖1。

表5 血清sCD73水平、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡的ROC曲線分析

注：SA-AKI為膿毒癥相關(guān)急性腎損傷；sCD73 為可溶性CD73；SOFA為序貫器官衰竭評(píng)分圖1 血清sCD73水平、SOFA評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡的ROC曲線

3 討論

SA-AKI是膿毒癥患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并導(dǎo)致不良預(yù)后，病死率可高達(dá)49.4%以上，嚴(yán)重威脅著人類健康[1-2]。Chua等[9]通過(guò)觀察207例SA-AKI患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，其28 d病死率為27.1%。在本研究中，184例SA-AKI患者的28 d病死率為22.8%(42/184)，與上述研究結(jié)果類似。因此，SA-AKI患者具有較高的病死率，需要引起臨床重視和進(jìn)行積極防治，尋找能夠早期預(yù)測(cè)SA-AKI患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，并決定治療場(chǎng)所和盡早啟動(dòng)最佳治療，對(duì)改善這類患者的預(yù)后至關(guān)重要。雖然SA-AKI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常常涉及不同方面，至今尚未闡明，但目前較多研究認(rèn)為膿毒癥早期過(guò)度炎癥反應(yīng)過(guò)程和隨后的免疫抑制可能是導(dǎo)致器官損傷和功能障礙的主要致病機(jī)制之一[3]。因此，早期評(píng)估并通過(guò)進(jìn)一步調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)從而達(dá)到改善免疫功能障礙，已成為降低SA-AKI發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。

CD73也稱為外5′-核苷酸酶，sCD73是其可溶性形式，表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的細(xì)胞膜上，具有將腺苷一磷酸去磷酸化為腺苷的重要功能，隨后通過(guò)腺苷通路參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[4]。目前研究發(fā)現(xiàn)，sCD73在多種非感染性疾病中表達(dá)增多，并在診斷與預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用，主要包括各種惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病等[10-12]，因此本研究納入的患者已排除伴有這些相關(guān)疾病者。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，SA-AKI組患者血清sCD73 水平明顯升高(P<0.05)，表明血清sCD73在SA-AKI患者中表達(dá)增多，可能與SA-AKI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的持續(xù)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。既往研究[13-14]表明，在炎癥和缺氧條件下，sCD73的激活和血清sCD73水平的升高可以通過(guò)催化產(chǎn)生大量腺苷，而腺苷是一種具有生物活性的細(xì)胞外信號(hào)分子，也是一種有效的抗炎分子，可以通過(guò)與四種G蛋白偶聯(lián)腺苷受體(A1、A2A、A2B和A3)中的一種或多種結(jié)合來(lái)抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)和持續(xù)免疫細(xì)胞激活，從而減少由此引起的組織器官損傷和功能障礙。

SOFA評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外臨床上較為公認(rèn)的關(guān)于病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)體系，它是針對(duì)重癥患者器官衰竭狀況的評(píng)分系統(tǒng)，其分值越高表明重癥患者的器官衰竭程度越重，死亡的風(fēng)險(xiǎn)性越大，對(duì)全面地評(píng)估重癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有一定價(jià)值。王海波等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評(píng)分對(duì)SA-AKI患者臨床風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床決策有一定的幫助作用，且能夠較好地反映SA-AKI患者的預(yù)后。采用多種評(píng)估方法聯(lián)合對(duì)SA-AKI患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)可能會(huì)獲得更好的預(yù)后評(píng)估效果，然而SOFA評(píng)分系統(tǒng)包含的六個(gè)器官系統(tǒng)評(píng)估中未包括免疫系統(tǒng)的評(píng)估。因此，本研究推測(cè)血清sCD73水平與SOFA評(píng)分聯(lián)合使用可能會(huì)提高對(duì)SA-AKI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。

本研究結(jié)果顯示，隨著AKI分期的增加，SA-AKI患者血清sCD73水平依次降低，SOFA評(píng)分依次增高；SA-AKI死亡組患者血清sCD73水平表達(dá)水平明顯低于存活組，SOFA評(píng)分明顯高于存活組(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析表明，血清sCD73水平(OR=0.910，95%CI0.833～0.993，P=0.034)及SOFA評(píng)分(OR=1.341，95%CI1.127～1.597，P=0.001)是SA-AKI患者死亡的獨(dú)立影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，sCD73可以調(diào)節(jié)宿主對(duì)膿毒癥的反應(yīng)，血清sCD73 水平降低會(huì)導(dǎo)致膿毒性休克患者90 d病死率升高，兩者之間具有負(fù)向關(guān)聯(lián)趨勢(shì)，適度上調(diào)sCD73可能通過(guò)腺苷通路的免疫調(diào)節(jié)作用在膿毒癥中發(fā)揮器官保護(hù)作用，本研究結(jié)果與之類似。因此，sCD73可能參與SA-AKI的發(fā)生發(fā)展，有望作為評(píng)估SA-AKI預(yù)后的新型生物學(xué)標(biāo)志物。Spearman積矩相關(guān)分析結(jié)果也表明，血清sCD73水平與SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.319，P<0.001)。由此說(shuō)明SA-AKI患者sCD73表達(dá)減少導(dǎo)致抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)的器官保護(hù)作用減弱，導(dǎo)致器官衰竭程度加重，從而可直接影響預(yù)后，增加28 d病死率，也提示入住ICU時(shí)通過(guò)檢測(cè)血清sCD73水平和SOFA評(píng)分可以評(píng)估SA-AKI患者的病情嚴(yán)重程度和可能的死亡風(fēng)險(xiǎn)。為了進(jìn)一步明確血清sCD73和SOFA評(píng)分對(duì)SA-AKI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)血清sCD73和SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)SA-AKI患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.766(95%CI0.698～0.825)、0.785(95%CI0.718～0.842)，且血清sCD73對(duì)SA-AKI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能與SOFA評(píng)分相當(dāng)，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能明顯高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)。因此，血清sCD73對(duì)SA-AKI患者預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)能力，與SOFA評(píng)分聯(lián)合檢測(cè)有助于提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，SA-AKI患者年齡越大、腎損傷程度越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，而CRRT治療有助于改善預(yù)后，這與既往研究[15]結(jié)果基本一致。這也為臨床提供了有價(jià)值的信息，有利于醫(yī)生對(duì)SA-AKI患者的治療預(yù)期進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，血清sCD73水平降低和SOFA評(píng)分升高可能提示SA-AKI患者病情較重及預(yù)后不良，兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估SA-AKI患者預(yù)后具有較高的指導(dǎo)意義。但本研究為單中心研究，納入的病例數(shù)有限，剔除了部分不符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者，其結(jié)果可能存在一定的偏倚；此外，本研究未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清sCD73水平和SOFA評(píng)分變化以避免治療上導(dǎo)致的偏差。因此，仍需多中心、擴(kuò)大樣本量的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)血清sCD73及和SOFA評(píng)分對(duì)SA-AKI患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。