周 婕，馮 斐，王 勃，蔡曙波，徐 陽

(西安市胸科醫(yī)院,陜西 西安 710100)

近年來，隨著全球醫(yī)學(xué)界對肺結(jié)核病(Tuberculosis,TB)分子生物學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及臨床醫(yī)師對于非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷意識的不斷提高，非結(jié)核分枝桿菌肺病(Non-tuberculous mycobacteria- pulmonary disease，NTM-PD)的發(fā)病率及診斷率逐年增加[1-3]。非結(jié)核分枝桿菌是指除外結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌的分枝桿菌總稱，超過20余種，包括：如鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、戈登分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌及偶然分枝桿菌等20余種。NTM可感染人體各個組織及部位，感染肺部則診斷為NTM-PD，其臨床表現(xiàn)類似于肺結(jié)核病，臨床上長期被誤診為結(jié)核病[4]，在治療上與肺結(jié)核治療方案明顯不同，且多數(shù)NTM-PD易耐藥。通過高分辨CT(High resolution CT，HRCT)的影像學(xué)表現(xiàn)的分析，可為NTM-PD的診斷提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①NTM-PD組：選取2017年8月至2019年8月于我院住院進(jìn)行實驗室檢查(經(jīng)2次痰培養(yǎng)均為同一NTM致病菌及支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性，且陽性度為以上)確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病60例，并收集其HRCT資料。其中NTM-PD組的60例病例中，包括：胞內(nèi)分枝桿菌15例(25%)；偶然分枝桿菌5例(8.33%)；鳥分枝桿菌6例(10%)；戈登分枝桿菌7例(11.67%)；龜/膿腫分枝桿菌20例(33.33%)；堪薩斯分枝桿菌5例(8.33%)；恥垢分枝桿菌1例(1.67%)；戈登、偶然分枝桿菌1例(1.67%)。其中男性34例，女性26例，平均年齡(44.28±10.58)歲。②TB-PD組：選取此階段于我院住院經(jīng)實驗室檢查(經(jīng)痰及灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性)確診的肺結(jié)核病患者91例，并收集其HRCT資料。其中在TB-PD組的91例病例中，男性46例，女性45例，平均年齡(47.41±9.31)歲。NTM-PD組與TB-PD組在年齡、性別上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——肺結(jié)核診斷》(中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會)確診的肺結(jié)核病及非結(jié)核分枝桿菌肺病的病例；②年齡18～75歲。

1.2 檢查方法 HRCT檢查使用GE公司Bright Speed Elite Select CT機(jī)，受檢者取仰臥位，頭先進(jìn),于深吸氣末屏氣時自肺尖至肺底方向行全肺軸位平掃，層厚5 mm，層間距5 mm，并進(jìn)行層厚為1.25 mm HRCT肺重建。經(jīng)兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進(jìn)行評價，對兩組患者胸部HRCT的病灶形態(tài)及病變分布進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，將兩組所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，比較兩組之間的病變形態(tài)及病變分布；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀比較 NTM-PD組與TB-PD組以咯血為主要臨床表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床癥狀比較[例(%)]

2.2 兩組HRCT影像學(xué)形態(tài)比較 NTM-PD組與TB-PD組在小葉中心性結(jié)節(jié)、播撒灶、薄壁空洞及支氣管擴(kuò)張的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)中存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組HRCT影像學(xué)形態(tài)比較[例(%)]

2.3 兩組病變受累部位比較 NTM-PD組與TB-PD組在右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段HRCT影像學(xué)表現(xiàn)中存在差異，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病變受累部位比較[例(%)]

2.4 兩組累及肺葉數(shù)量比較 NTM-PD組與TB-PD組在HRCT影像學(xué)表現(xiàn)病變分布累及多肺葉，存在差異，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組累及肺葉數(shù)量比較[例(%)]

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示NTM-PD的全球發(fā)病率及患病率逐年增加[1-3]?，F(xiàn)許多國內(nèi)外文獻(xiàn)[5-7]表明其發(fā)現(xiàn)率增高的原因是隨著近年來全球醫(yī)學(xué)界對NTM-PD及肺結(jié)核病認(rèn)識的不斷深入、臨床醫(yī)師對于NTM-PD診斷意識的不斷提高以及分子生物學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，故NTM-PD檢出率越來高[8-9]。

NTM-PD與肺結(jié)核病在臨床表現(xiàn)上缺乏特異性[10]，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及全身中毒癥狀，以前對NTM-PD認(rèn)識不足，常誤診為肺結(jié)核病，從而給予抗結(jié)核治療后癥狀無緩解，且易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。雖然痰及灌洗液培養(yǎng)等檢查手段改進(jìn)，但其方法不僅耗時較長，且對于醫(yī)療及實驗室水平均有較高要求。HRCT是早期檢查的重要手段，因此對NTM-PD與TB-PD在HRCT影像學(xué)上的表現(xiàn)差異性的分析顯得尤為重要[11]。

NTM肺部病變以肉芽腫性為主可累及細(xì)支氣管和大氣道，致氣道狹窄，并破壞氣道平滑肌，形成支氣管擴(kuò)張。其中在NTM-PD組中52例有支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病史。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因，可能是NTM-PD更易發(fā)生于本身具有肺部基礎(chǔ)疾病的免疫力低下人群。分析NTM-PD組中支氣管擴(kuò)張部位有28例位于右肺中葉或左肺舌葉，其支氣管形態(tài)可見于柱狀及混合形態(tài)出現(xiàn)，且多為柱狀改變(26例)，擴(kuò)張支氣管形態(tài)較規(guī)則。在非結(jié)核分枝桿菌肺病中右肺中葉支氣管擴(kuò)張，較多以支氣管遠(yuǎn)端管腔輕度擴(kuò)張，管壁輕度增厚為表現(xiàn)。這與寧峻巖等[12-14]學(xué)者研究相符，考慮這原因可能與NTM-PD其本身好發(fā)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張疾病，且因常年誤診、耐藥使得病情遷延不愈，支氣管阻塞后肺內(nèi)壓增高所致。而肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張，周圍多為纖維條索狀影，考慮與為病灶愈合后的纖維條索牽拉所致的擴(kuò)張，管腔多變形[15]。故支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)表現(xiàn)在NTM-PD組及TB-PD組中存在差別，可提示臨床醫(yī)師NTM診斷的可能性。

NTM-PD組小葉中心性結(jié)節(jié)有34例(56.67%)，其比例遠(yuǎn)低于TB-PD組69例(75.82%)。雖然NTM-PD從病理學(xué)上也是由類上皮細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等形成的慢性肉芽腫性病變，但不像TB-PD那樣典型。結(jié)核支氣管播散的特征是小葉中心性結(jié)節(jié)(包括樹芽征)，同時大多數(shù)腺泡結(jié)節(jié)來源于小葉中心結(jié)節(jié)[16]。

NTM-PD空洞的形成可能為支氣管壁于周圍炎癥組織形成結(jié)節(jié)，支氣管壁壞死破潰，炎癥組織流出形成空洞，故NTM-PD的空洞多為薄壁空洞，其周圍常見支氣管擴(kuò)張與引流支氣管，炎癥組織浸潤少見。而結(jié)核形成的空洞為干酪液化形成，并沿支氣管播散多為厚壁空洞，而支氣管擴(kuò)張少見。

NTM-PD中的空洞周圍和對側(cè)肺野的支氣管散播灶并不明顯，故支氣管播散很難在NTM 肺病的肺內(nèi)發(fā)生，但支氣管散播易發(fā)生于肺結(jié)核產(chǎn)生空洞或干酪性壞死后的周圍或其他肺野內(nèi)。

研究表明NTM-PD組在右肺中葉及左肺舌葉的檢出率高于TB-PD組，這與姜聰明[17]研究相同，有學(xué)者[16]研究發(fā)現(xiàn)右肺中葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張的患者中，NTM檢出率進(jìn)一步提高。故右肺中葉支氣管擴(kuò)張對診斷NTM肺病有較重要的意義。且NTM-PD更易累及多肺葉，NTM-PD組累及3個及3個以上肺葉有38例(63.33%)，累及5個及5個以上肺段有46例(76.67%)。且本研究發(fā)現(xiàn)：NTM-PD組支氣管擴(kuò)張在右肺中葉及左肺舌葉占全部部位的87.50%說明支氣管擴(kuò)張更易發(fā)生于近肺門主支氣道處[18-19]。

綜上所述，在臨床工作中雖然NTM肺病的診斷仍然依賴于實驗室檢查，但通過本研究及其他文獻(xiàn)中可提示：當(dāng)患者具有肺部基礎(chǔ)疾病，肺部影像學(xué)顯示病變位于多肺葉多肺段，HRCT中可見支氣管擴(kuò)張等表現(xiàn)，且病變多位于右肺中葉及左肺舌葉時，需高度懷疑NTM肺病診斷。以便做到及早診斷、及早根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化治療。