車奕宏，呂 晶，任琳子

(1.漢中市中心醫(yī)院心血管一科,陜西 漢中 723000;2.漢中市中心醫(yī)院心臟外科,陜西 漢中 723000)

急性冠狀動脈綜合征是一組由心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的臨床綜合征，準確評估患者病情嚴重程度，在最佳時機予以適應(yīng)病情的治療方案，極其重要[1]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (Percutaneous coronary intervention,PCI)已趨于成熟，但術(shù)后主要心臟不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生率是影響患者預(yù)后的重要因素，尋找與病情嚴重程度密切相關(guān)指標，用于評估介入術(shù)后預(yù)后，有助于指導(dǎo)圍術(shù)期治療。新近的一些研究表明，血糖代謝異常是冠心病的獨立危險因素，罹患耐量異常、空腹血糖受損的急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險明顯增大[2-3]。美國糖尿病協(xié)會指南推薦糖化血紅蛋白(Hemoglobin,HbA1c)水平≥6.5%可診斷為糖尿病，HbA1c水平介于5.7%～6.4%可診斷為糖尿病前期[4]。由于HbA1c能有效反映機體近2～3個月的血糖代謝情況，且不受近期飲食、應(yīng)激、空腹等因素影響，易于臨床廣泛應(yīng)用，其水平是否與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度相關(guān)，不同的研究結(jié)論仍不一致[5-6]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)有關(guān)HbA1c水平與急性冠狀動脈綜合征的關(guān)系的研究較少，尤其缺乏大樣本、長期隨訪的研究。對此，本研究旨在分析入院HbA1c水平與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度的關(guān)系及對介入術(shù)后預(yù)后的評估價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年5月在我院接受PCI的182例急性冠狀動脈綜合征患者作為研究對象，其中男132例，女50例；年齡45～79歲，平均(66.12±5.73)歲。根據(jù)入院HbA1c水平是否≥6.5%，分為HbA1c≥6.5%組(32例)和HbA1c<6.5%組(150例)。病例納入標準：①年齡40～80歲；②經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診急性冠狀動脈綜合征；③發(fā)病24 h內(nèi)，具有PCI術(shù)治療指征；④患者及(或)其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：①合并嚴重的肝、腎、肺等功能障礙，凝血功能異常、全身感染性疾病者；②患有其他嚴重的心臟病者；③入組前已接受溶栓治療者；④有PCI術(shù)治療史者。

1.2 治療方法 所有患者在入院診斷后，抽取外周靜脈血，離心分離血清，使用陽離子交換高效液相層析法檢測HbA1c水平，檢測儀器為日本TOSOH 公司的HLC-723G7糖化血紅蛋白定量分析儀；均予以臥床休息、密切監(jiān)測生命體征、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)脂、降糖、抗血小板、抗凝等治療。行PCI術(shù)治療，術(shù)前頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；以Seldinger’s方法穿刺右側(cè)股動脈或橈動脈進行冠狀動脈造影和介入治療；術(shù)后使用注射用鹽酸替羅非班進行抗凝治療；術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉5000 IU/次，每日2次，治療3～5 d；并進行雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林100 mg/d，口服氯吡格雷75 mg/d，治療12個月。

1.3 觀察指標及隨訪 比較兩組一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病病程、高血壓病史、高脂血癥史、吸煙、飲酒)、入院HbA1c水平、術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果[病變支數(shù)(單支病變、雙支病變、三支病變)、靶血管(左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)、SYNTAX積分、Gensini評分]；其中SYNTAX 積分為0～22 分、23～32分、>32分的病變程度分別定義為輕度、中度、重度，將冠狀動脈分為16個節(jié)段，按照每個病變累及的節(jié)段，根據(jù)病變的嚴重程度進行評分[7]；Gensini評分為所有冠狀動脈病變評分的總和，每支冠狀動脈病變的評分為狹窄程度評分乘以病變部位評分，狹窄程度評分為1～32分，病變部位評分為0.5～5分[8]。以電話結(jié)合定期門診復(fù)查的形式進行隨訪，隨訪12個月，觀察心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等MACE發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病病程、高血壓病史、高血脂癥史、吸煙、飲酒上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果比較 HbA1c≥6.5%組三支病變占比、SYNTAX 積分、Gensini評分均高于HbA1c<6.5%組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果比較

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，急性冠狀動脈綜合征患者HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評分均呈正相關(guān)(r=0.263、0.274，P=0.000)。見圖1。

圖1 HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評分的關(guān)系散點圖

2.4 急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因素分析 經(jīng)單因素分析和多因素Logistic回歸分析，SYNTAX 積分、Gensini評分、HbA1c均是急性冠狀動脈綜合征患者介入術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.5 入院HbA1c水平預(yù)測介入術(shù)后MACE的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，HbA1c水平預(yù)測急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后發(fā)生MACE的AUC為0.912，明顯大于SYNTAX 積分的0.684和Gensini評分的0.653，經(jīng)Delong檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.361、2.584，P=0.042、0.040)。ROC曲線見圖2。

圖2 入院HbA1c水平預(yù)測介入術(shù)后MACE的ROC曲線

3 討 論

急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病機制極其復(fù)雜，血糖代謝異常是重要的發(fā)病機制之一。既往研究顯示，合并血糖代謝異常的冠心病患者病情較為隱匿，進展較快，通過強化降糖治療能在一定程度上延緩冠狀動脈粥樣硬化，減小MACE發(fā)生風(fēng)險[9]。HbA1c是反映機體血糖長期控制效果的重要指標，其可導(dǎo)致組織器官缺氧，產(chǎn)生氧自由基增多，觸發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)，被認為動脈粥樣病變的主要病理基礎(chǔ)[10]。有研究顯示，HbA1c高水平表達伴隨著高血糖，亦可激活和聚集血小板，損傷冠狀動脈，是冠心病的獨立危險因素[11]。Ouchi等[12]研究顯示，HbA1c參與血管損傷的過程，有助于對心血管疾病進行危險分層。在本研究中，HbA1c≥6.5%組三支病變占比、SYNTAX 積分、Gensini評分均高于HbA1c<6.5%組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與Zhang等[13]研究表明急性冠狀動脈綜合征合并糖尿病患者的冠狀動脈病變更嚴重的這一觀點相契合，提示HbA1c高水平表達的急性冠狀動脈綜合征患者的病情更嚴重，這可能與HbA1c介導(dǎo)冠狀動脈狹窄、彌漫、鈣化等病理過程。

越來越多研究顯示，糖代謝異常的急性冠狀動脈綜合征患者冠狀動脈病變程度較大，且病情復(fù)雜、進展迅速，但具體作用尚未明確。SYNTAX 積分、Gensini評分均已廣泛用于冠狀動脈病變嚴重程度，能在一定程度上反映患者預(yù)后[14]。本研究通過Pearson相關(guān)性分析，顯示急性冠狀動脈綜合征患者入院HbA1c水平與SYNTAX 積分、Gensini評分均呈正相關(guān)(P<0.05)，提示在急性冠狀動脈綜合征患者中，更高水平的HbA1c可能是病情嚴重的標志。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮如下：①高血糖可損傷血管內(nèi)皮功能，活化血小板，促進冠狀動脈粥樣硬化形成、發(fā)展；②高血糖誘導(dǎo)炎癥因子表達、冠狀動脈平滑肌細胞增殖，最終導(dǎo)致內(nèi)膜增生和狹窄；③糖基化終末產(chǎn)物可削弱機體的抗氧化能力，啟動炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進而損傷冠狀動脈壁[15-17]。因此，著力加強篩查急性冠狀動脈綜合征患者的糖代謝異常情況，檢測HbA1c水平，有助于控制危險因素，指導(dǎo)治療策略的制定。值得注意的是，有研究顯示，HbA1c水平無法反映冠狀動脈病變嚴重程度，與本研究結(jié)果不一致，這可能與兩項研究樣本的納入標準和樣本量不同有關(guān)。

對于行PCI術(shù)的急性冠狀動脈綜合征患者，術(shù)后MACE是影響預(yù)后的重要因素，與存在冠狀動脈粥樣硬化直接相關(guān)。糖代謝異常是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的重要因素，提示HbA1c有望在預(yù)測PCI術(shù)后MACE上取得進展。本研究結(jié)果顯示HbA1c是急性冠狀動脈綜合征患者介入術(shù)后MACE的獨立預(yù)測因素(P<0.05)，預(yù)示著HbA1c水平升高的患者術(shù)后發(fā)生MACE的可能性增大，與田麗曉等[18]研究指出PCI術(shù)后發(fā)生MACE的急性冠狀動脈綜合征患者入院HbA1c水平更高的這一觀點相符。Nomura等[19]研究顯示，糖代謝異常且未經(jīng)治療的急性冠狀動脈綜合征患者PCI術(shù)后存在更大的心血管事件風(fēng)險，亦佐證了上述觀點。鑒于HbA1c水平是急性冠狀動脈綜合征患者入院時使用最廣泛的實驗數(shù)據(jù)，檢測簡便、花費少且結(jié)果穩(wěn)定可靠，易于觀察，用于預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險，無疑是一次創(chuàng)新、有益的嘗試。本研究通過ROC曲線分析，顯示HbA1c水平預(yù)測急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后發(fā)生MACE的效能較好，AUC高達0.912，與王歡歡等[20]的研究結(jié)果相符。究其原因，考慮在于糖代謝異常引起高血糖，可誘導(dǎo)細胞因子和炎癥因子表達，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，促使支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化，增加MACE發(fā)生。

綜上所述，入院HbA1c水平與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度呈正相關(guān)，預(yù)測介入術(shù)后發(fā)生MACE的效能較好，值得進一步研究應(yīng)用。然而，本研究作為一項單中心研究，隨訪時間不長，未觀察患者隨訪期間HbA1c水平的波動情況，有待日后改進研究設(shè)計，深入分析HbA1c與急性冠狀動脈綜合征患者術(shù)后遠期預(yù)后的關(guān)系，為指導(dǎo)急性冠狀動脈綜合征的診治提供高級別證據(jù)支持。