楊增燁，張芙蓉，高喜斌

(延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西 延安 716000)

腦血管疾病為當前人群發(fā)生率最高的疾病類型之一，該病的病種類型多樣，具有較高的致殘率與病死率[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，介入治療能降低腦血管疾病的病死率，可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，也可有效緩解頸動脈狹窄，促進頸動脈血管重塑[2-3]。但是介入治療也可能導(dǎo)致腦組織的過渡灌注或腦出血，造成術(shù)后狹窄率一直比較高，特別是介入治療可造成頸動脈血管內(nèi)皮觸發(fā)血管內(nèi)膜增生、血栓形成，從而導(dǎo)致血管通暢率降低，造成再狹窄[4-5]。現(xiàn)代研究顯示介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生因素涉及血管重建、局部炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、血栓形成、細胞因子異常釋放等[6-7]。內(nèi)毒素(Endotoxin，ET)是革蘭氏陰性細菌細胞壁外膜的脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)成分，由類脂、多糖等成分組成。內(nèi)毒素可由活細菌與死亡細菌溶解分泌，也可在代謝過程中釋出[8-9]。腸道是人體最大的細菌內(nèi)毒素儲存場所，在機體內(nèi)外條件發(fā)生變化時，內(nèi)毒素可穿越腸黏膜屏障入血，形成內(nèi)毒素血癥[10]。有研究表明心血管疾病在加重階段，血清內(nèi)毒素可從腸道移位而來，可誘發(fā)周圍組織器官繼發(fā)感染，加重病情[11]。本研究具體探討與分析了血清內(nèi)毒素水平對腦血管介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測價值，希望促進早期預(yù)測術(shù)后再狹窄，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年4月在本院診治的腦血管疾病患者110例作為研究對象，病例納入標準：符合腦血管疾病的診斷標準；年齡18～75歲，具有擇期介入手術(shù)的指征；患者簽署了知情同意書；患者生命體征穩(wěn)定；臨床與隨訪資料完整；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：臨床與隨訪資料缺項者；妊娠與哺乳期婦女；心肌梗死、心房纖顫、心瓣膜疾病等患者；存在血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能嚴重損傷者；自身免疫性疾病患者。110例患者分為術(shù)后狹窄組(n=21)與非狹窄組(n=89)，兩組患者一般資料比較性別、年齡、支架直徑、支架數(shù)目、體重指數(shù)、疾病類型等與非狹窄組對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 介入手術(shù) 所有患者都給予擇期介入手術(shù)治療，麻醉后對患者全身實行肝素化，采用Seldinger技術(shù)從股動脈穿刺，放置動脈鞘并引導(dǎo)絲引領(lǐng)到狹窄部近心端。在病變遠心端頸內(nèi)動脈內(nèi)放置遠端保護栓塞裝置，并自膨式支架按照遠端保護栓塞裝置的導(dǎo)絲方向置入到病變血管。釋放支架并給予球囊擴張，支架順利置入并行造影檢查，確認狹窄部位血流通暢后，再拔出動脈鞘。消毒包扎，低分子肝素抗凝，術(shù)后口服75 mg/d的氯呲格雷和100 mg/d的阿司匹林至少持續(xù)30 d。

1.3 觀察指標 所有患者在術(shù)前1 d抽取外周空腹靜脈血3～5 ml，平分為兩份，其中一份進行常規(guī)生化分析(Beckman Coulter全自動生化分析儀AU 5400)，記錄空腹血糖、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白質(zhì)膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白質(zhì)膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等指標。另外一份取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清內(nèi)毒素含量，內(nèi)毒素檢測試劑盒購自南京建成生物公司，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明規(guī)范操作。

所有患者在術(shù)前1 d與術(shù)后14 d采用超聲評定患者的頸動脈狹窄率，狹窄率=[(狹窄遠端的正常血管直徑-狹窄段最窄的血管直徑)/狹窄遠端的正常血管直徑]×100%。同時所有患者在術(shù)后1年進行超聲判定再狹窄情況，輕度狹窄：狹窄長度≤50 mm，包括支架體及支架邊緣的病變；中度狹窄：狹窄長度>50 mm；重度狹窄：完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)都應(yīng)用SPSS 24.00(USA)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)的對比采用t檢驗與χ2分析，相關(guān)性分析采用Spearman分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析預(yù)測價值，α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 再狹窄發(fā)生情況 在110例患者中，術(shù)后1年發(fā)生再狹窄21例(狹窄組)，發(fā)生率為19.1%，其中輕度17例，中度3例，重度1例。

2.2 兩組血清生化指標與內(nèi)毒素水平比較 兩組術(shù)前1 d的空腹血糖、血脂水平對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，狹窄組的血清內(nèi)毒素水平高于非狹窄組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清生化指標與內(nèi)毒素水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后頸動脈狹窄率變化比較 兩組術(shù)后14 d的頸動脈狹窄率低于術(shù)前1 d(P<0.05)，手術(shù)前后組內(nèi)與組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后頸動脈狹窄率變化比較(%)

2.4 血清內(nèi)毒素水平對腦血管介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測價值相關(guān)性分析 ROC分析顯示內(nèi)毒素對腦血管介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測曲線下面積為0.789，110例患者中，Spearman分析顯示術(shù)后再狹窄與內(nèi)毒素存在相關(guān)性(r=0.672，P=0.000)。Logistic回歸分析顯示內(nèi)毒素(OR=5.305，P=0.011)為導(dǎo)致術(shù)后再狹窄發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。

3 討 論

腦血管疾病多見于45歲以上男性，在60歲以上人群中的發(fā)病率接近5.0%。該病早期患者常無顯著自覺癥狀，在就診時一般多需要不可逆的血管病理改變，給臨床治療帶來一定的困難[12]。介入手術(shù)為該病的主要治療方法，能延長患者的生存時間，但是術(shù)后血管再狹窄在臨床上并不少見[13]。本研究顯示在110例患者中，術(shù)后1年發(fā)生再狹窄21例(狹窄組)，發(fā)生率為19.1%，其中輕度17例，中度3例，重度1例，也表明腦血管介入術(shù)后再狹窄問題成為了關(guān)注焦點。

介入手術(shù)是介于內(nèi)科治療和手術(shù)切除治療之間的一種醫(yī)療方法，具有風險小、創(chuàng)傷小、治療用時短、操作簡單等優(yōu)勢。介入手術(shù)能降低顱內(nèi)外血管狹窄率，可為側(cè)支循環(huán)的建立提供時機[14-15]。不過介入手術(shù)操作可起血管內(nèi)膜增生與血管內(nèi)皮細胞損傷，從而促進再狹窄的發(fā)生[16-17]。本研究顯示兩組術(shù)前1 d的空腹血糖、血脂水平對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，狹窄組的血清內(nèi)毒素水平高于非狹窄組(P<0.05)。從機制上分析，人體腸道內(nèi)含有大量細菌，細菌復(fù)制與裂解可產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素。而當機體由于內(nèi)外在各種因素的影響，使得腸黏膜屏障功能破壞時，可增高黏膜通透性，致腸道細菌易位，內(nèi)毒素侵入體內(nèi)形成腸源性內(nèi)毒素血癥，從而誘導(dǎo)機體內(nèi)大量釋放炎癥因子。內(nèi)毒素的主要成分是脂多糖類，可主要來自革藍陰性細菌的細菌壁[18]。內(nèi)毒素的高表達可促進全身性炎癥反應(yīng)發(fā)展，從而導(dǎo)致組織損害，并導(dǎo)致血管僵硬與血管彈性下肢，進一步加重血管壁的損傷，加重血管的狹窄狀態(tài)[19-20]。同時內(nèi)毒素也可引發(fā)免疫性炎癥反應(yīng)，直接作用于動脈血管內(nèi)膜，從而損傷動脈內(nèi)膜促進動脈內(nèi)膜的粥樣硬化[21-22]。

腦血管介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生是一個長期與復(fù)雜的過程，血栓形成、炎性刺激與手術(shù)操作可使血管內(nèi)皮細胞受損，破壞了血管收縮因子和舒張因子間的動態(tài)平衡，從而導(dǎo)致血管狹窄[23]。本研究顯示兩組術(shù)后14 d的頸動脈狹窄率都低于術(shù)前1 d(P<0.05)，手術(shù)前后組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Spearman分析顯示術(shù)后再狹窄與內(nèi)毒素存在相關(guān)性(r=0.672，P=0.000)。Logistic回歸分析顯示內(nèi)毒素(OR=5.305，P=0.011)為導(dǎo)致術(shù)后再狹窄發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)；ROC分析顯示內(nèi)毒素對腦血管介入術(shù)后再狹窄的預(yù)測曲線下面積為0.789，表明血清內(nèi)毒素水平可有效預(yù)測腦血管介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生[24]。從機制上分析，內(nèi)毒素可導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生，也可損傷血管內(nèi)皮功能，從而誘發(fā)形成動脈粥樣斑塊形成。內(nèi)毒素還可以降低動脈內(nèi)皮細胞合成NO的功能，使NO釋放減少，增高了細胞內(nèi)游離鈣離子的濃度，可損傷動脈管壁尤其是中膜層，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊的形成，導(dǎo)致術(shù)后再狹窄[25]。本研究也存在一定的不足，由于病例有限，且隨訪時間比較短，介入術(shù)后中遠期再狹窄情況還需要進一步研究。

綜上所述，腦血管介入術(shù)后再狹窄比較常見，術(shù)前血清內(nèi)毒素水平對于預(yù)測術(shù)后再狹窄的發(fā)生具有重要價值。